病因

心功能不全主要为心脏射血能力的减低所致，主要为冠心病、高血压、瓣膜病和扩张型心肌病等疾病引起。

1、心肌受损

心肌受损可导致心脏收缩能力减低，可见于心肌缺血和心肌梗死、心肌炎、心肌病等。

2、心室收缩阻力增加

心脏收缩阻力增加时，即心脏后负荷过重，会导致心脏射血能力减低。可见于主动脉或肺动脉瓣狭窄、高血压、肺阻塞性疾病等。

3、心室收缩前容量增加

如心室在收缩前充满过多的血液，即前负荷过重，会导致心脏射血能力减低。可见于主动脉瓣、二尖瓣关闭不全，先天性心脏病等。

4、心室收缩前容量减少

心室内没有足够的血液，即前负荷不足，也会导致心脏的射血能力减低。可见于二尖瓣狭窄、限制性心肌病等。

常见疾病

急诊（120）指征

症状

1、反复胸闷、心慌、咳嗽、咳痰、咯血等；

2、活动耐力下降，易疲惫，轻微活动即触发呼吸困难或以上表现；

3、夜间阵发性呼吸困难，有时会被憋醒；

4、双下肢水肿，颈部青筋隆起；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您目前都有哪些不适？

2、您会因夜间出现呼吸不畅而惊醒吗？

3、您有感觉自己体力下降严重吗？一口气能走多远，能爬几层楼？

4、自从您发现症状以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

5、您以前有没有出现过类似的症状？

6、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

7、您查过血糖、血脂、血压吗？正常吗？

8、您有查出过心脏方面的疾患吗？

9、您吸烟、喝酒吗？多久了？每天平均的量有多少？

诊断原则

通过患者的病史、症状及相关的检查可进行诊断。

1、心力衰竭的阶段分期

心衰分期全面评价了病情进展阶段，提出对不同阶段进行相应的治疗。通过治疗只能延缓而不可能逆转病情进展。

（1）A期，前心衰阶段：病人存在心衰高危因素，但目前尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征。包括高血压、冠心病、糖尿病和肥胖、代谢综合征等最终可累及心脏的疾病以及应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史或心肌病家族史等。

（2）B期，前临床心衰阶段：病人无心衰的症状和（或）体征，但已出现心脏结构改变，如左心室肥厚、无症状瓣膜性心脏病、既往心肌梗死史等。

（3）C期，临床心衰阶段：病人已有心脏结构改变，既往或目前有心衰的症状和（或）体征。

（4）D期，难治性终末期心衰阶段：病人虽经严格优化内科治疗，但休息时仍有症状，常伴心源性恶病质，须反复长期住院。

2、心力衰竭分级

（1）美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级

Ⅰ级（轻度）：心脏病病人日常活动量不受限制，一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级（轻度）：心脏病病人体力活动轻度受限，休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级（中度）：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。

IV级（重度）：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状，活动后加重。

这种分级方案的优点是简便易行，但缺点是仅凭病人的主观感受和（或）医生的主观评价，短时间内变化的可能性较大，病人个体间的差异也较大。

（2）6分钟步行试验

通过评定慢性心衰病人的运动耐力评价心衰严重程度和疗效。要求病人在平直走廊里尽快行走，测定6分钟步行距离，根据US Carvedilol研究设定的标准，<150m、150~450m和>450m分别为重度、中度和轻度心衰。

鉴别诊断

1、支气管哮喘

严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病病人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

2、心包积液、缩窄性心包炎

由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊。

3、肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

鉴别诊断

1、支气管哮喘

严重左心衰竭病人常出现“心源性哮喘”，应与支气管哮喘相鉴别。前者多见于器质性心脏病病人，发作时必须坐起，重症者肺部有干、湿性啰音，甚至咳粉红色泡沫痰；后者多见于青少年有过敏史，发作时双肺可闻及典型哮鸣音，咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。测定血浆BNP水平对鉴别心源性和支气管性哮喘有较大的参考价值。

2、心包积液、缩窄性心包炎

由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现，应根据病史、心脏及周围血管体征进行鉴别，超声心动图、CMR可确诊。

3、肝硬化腹腔积液伴下肢水肿

应与慢性右心衰竭鉴别，除基础心脏病体征有助于鉴别外，非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。

治疗方法

1、一般治疗

包括适当运动、控制体重、饮食低盐与低脂，同时应避免感染、剧烈运动、情绪激动等会诱发心衰急性发作的事件。

2、病因治疗

对所有可能导致心脏功能受损的常见疾病如高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合征等，在尚未造成心脏器质性改变前即应早期进行有效治疗。对于少数病因未明的疾病如原发性扩张型心肌病等亦应早期积极干预，延缓疾病进展。

3、药物治疗

（1）利尿剂

利尿剂是心力衰竭治疗中改善症状的基石，是心衰治疗中唯一能够控制体液潴留的药物。包括呋塞米、氢氯噻嗪、螺内酯、托伐普坦等。

（2）正性肌力药物

包括洋地黄、多巴胺、多巴酚丁胺等，应用洋地黄时，应警惕洋地黄中毒的情况。

（3）延缓心室重构的治疗

延缓心室重构是慢性心衰长期治疗的基本方法，包括卡托普利、依那普利、琥珀酸美托洛尔、比索洛尔、依普利酮、缬沙坦、氯沙坦等。

4、伊伐布雷定

选择性特异性窦房结If电流抑制剂，减慢窦性心律，延长舒张期，改善左心室功能及生活质量，对心脏内传导、心肌收缩或心室复极化无影响，且无β受体拮抗剂的不良反应或反跳现象。

5、非药物治疗

包括心脏再同步化治疗（CRT）、植入性心律转复除颤器（ICD）、左室辅助装置、心脏移植等方法。

日常