病因

肺部球形病变的病因较多，大约有40～60种疾病可在肺内形成球形病变。常见和重要的球形病变可分为感染性肺部球形病变和非感染性肺部球形病变两大类。

1、感染性球形病变

包括肺结核球（肺结核瘤）、球形急性肺炎、肺脓肿、肺炎性假瘤、肺曲菌病、卫氏并殖吸虫病、肺棘球蚴病等。

2、非感染性球形病变

包括周围型支气管肺癌、肺硬化性血管瘤、肺部化学感受器瘤、局限性胸膜间皮瘤、支气管腺瘤、肺部良性肿瘤（肺错构瘤、支气管软骨瘤）、孤立性肺囊肿、肺动静脉瘘、肺隔离症、胆固醇肺炎等。

常见疾病

肺结核球、球形急性肺炎、肺脓肿、肺炎性假瘤、肺曲菌病、卫氏并殖吸虫病、肺棘球蚴病、周围型支气管癌、肺硬化性血管瘤、肺部化学感受器瘤、局限性胸膜间皮瘤、支气管腺瘤、肺错构瘤、支气管软骨瘤、孤立性肺囊肿、肺动静脉瘘、肺隔离症、胆固醇肺炎等。

急诊（120）指征

症状

1、体检X线发现肺部球形病灶；

2、伴有长期或反复咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等；

3、伴发热、乏力、消瘦、食欲下降等全身表现；

4、有结核病人接触史或既往得过肺结核；

5、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

出现以上表现须及时就医咨询。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您是通过什么检查发现肺部有圆形或类圆形阴影的？发现多长时间了？

2、您是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、畏寒、发热等症状？

3、您今年多大，之前有肺结核球、肺脓肿等肺部疾病吗？

4、您曾经有肺癌、肺错构瘤等肺部肿瘤吗？

5、您还有其他基础疾病吗？

6、您的职业是什么？是否长期接触粉尘？

7、您最近是否到过西北、内蒙古、西藏等牧区？是否有生吃螃蟹史？

8、您吸烟吗，吸烟多久了，每天吸多少？

9、您平时喜欢喝酒吗？

10、您在其他医院就诊过吗？是否接受治疗？

诊断原则

1、询问病史

呼吸系统疾病中很多疾病可以出现肺部球形病变，因此病史询问十分重要。应注意询问患者的年龄、职业（长期接触粉尘者，要考虑硅沉着病的可能性）、接触史（来自西北、内蒙古、西藏等牧区的患者应注意肺棘球蚴病的可能性，如有生吃螃蟹史要考虑卫氏并殖吸虫病的可能）、相应疾病史等。

2、伴随症状

（1）伴咳嗽、咳痰、咯血

常见于支气管肺癌、肺结核瘤、肺曲菌病等。若咯血量多（或少）、年轻的患者，伴有结核中毒症状，应考虑肺结核瘤，病情发展可出现空洞。若咯血量少，常以痰血为主，年龄在40岁以上，长期吸烟患者，应考虑为支气管肺癌。若患者反复咯血或无症状，肺球形病灶内有半月状透亮区，应注意有肺曲菌病的可能性。

（2）伴咳嗽、咳大量脓性痰

常见于肺脓肿、肺隔离症等疾病。若患者急起畏寒、发热、咳嗽、咳大量脓臭痰、胸痛、血象中白细胞总数及中性粒细胞增高，考虑为肺脓肿，如肺部球形病灶内含有单个空洞，并且空洞较大，有液平面，多为吸入性肺脓肿。若患者从小起病，反复咳嗽、咳脓痰、病程长，肺内有球形病灶要考虑为肺隔离症的可能。

（3）伴咳嗽、咳痰、畏寒、发热

除肺脓肿、肺结核、真菌感染外，还可见于金黄色葡萄球菌肺炎，起病急骤、寒战、高热、胸痛、咳脓血痰、影像学有单个或多发的球形病灶。

（4）伴咳嗽、咳痰、全身其他脏器肿块

肺部为单发的球形病灶，伴有其他脏器肿块，应考虑为肺癌并全身转移，单发的肺转移癌一般少见；若肺部为多发的球部病灶，伴有其他脏器肿块，则考虑为肺转移癌，但也不排除肺癌肺内转移。

3、体格检查

临床上经过详细的病史询问，还需要作全身的体格检查可能发现有一定意义的体征有助于诊断。肺部球形病灶的胸部体征与球形病灶的大小和病变范围不同而异。球形病灶小，病变范围不大，可能没有任何体征；球形病灶大，位置浅，叩诊局部可呈实音，听诊示呼吸音减弱。另外，引起球形病灶的疾病性质不同，体征各有不同，如肺脓肿、肺囊肿并感染、球形急性肺炎、肺真菌病等肺部可闻及湿啰音；肺结核瘤并肺广泛纤维增生时，可见气管偏向患侧，胸廓塌陷，肋间隙变窄，呼吸音减低；肺癌、慢性肺脓肿可见杵状指（趾）；肺癌患者，可有锁骨上窝淋巴结转移，可扪及肿大的淋巴结；肺癌瘤体压迫症状可见上腔静脉阻塞综合征，声嘶、呼吸困难等。

4、辅助检查

血液检查、痰液检查、结核菌素试验（PPD试验）、支气管镜检查、病理学检查、剖胸探查等有助于诊断。

鉴别诊断

1、良性病变与恶性病变的鉴别

（1）年龄

良性或恶性病变可发生于任何年龄，但前者40岁以下多见，年龄对鉴别虽有一定参考意义，但无绝对界线。

（2）病灶形态

良性病变一般为圆形或类圆形，边缘光滑清楚，无分叶、切迹和毛刺，但淋巴肉瘤、部分周围型肺癌也可呈圆形或类圆形，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺。恶性病变多数为不规则形团块影，边缘可模糊或清楚，有分叶、切迹和毛刺，但球形肺炎、肺脓肿浸润期、部分结核球也可呈团块影，边缘也可模糊，肺包虫病和少数较大的结核球边缘也可有分叶或切迹。

（3）钙化灶

钙化灶常提示为良性，恶性肿瘤除疤痕组织癌外，极少有钙化，对无钙化的球形病变常应想到可能为恶性肿瘤。

（4）动态变化

除球形肺炎、肺脓肿等急性感染性病变短期内迅速变化（增大或吸收消散）外，良性一般增长缓慢，1～2年无变化；恶性肿瘤如肺癌绝大多数增长快，约2～3个月，有的1个月内明显增大，增长慢和长期无变化者极少见。

（5）症状

良性病变者常无症状或症状轻微，健康状况良好；恶性者症状进行性加重，晚期可出现恶病质表现。

2、病因的鉴别

（1）感染性肺部球形病变

①肺结核球（瘤）：发病年龄在20～60岁，40岁以上并不多见。约半数病人无明显的自觉症状，其余有咯血、胸痛、肩背痛、咳嗽、低热、乏力、体重减轻、盗汗等症状。胸部X线检查可见同心环形、弧形钙化或斑点小结节状钙化，多为中等密度且多不均匀，球形病灶边缘一般清楚而光滑。

②球形急性肺炎：患者起病急，伴发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音及血象白细胞增多等急性炎症表现，早期应用有效抗生素常可完全消失。X线表现为孤立的圆形、椭圆形病灶，病灶中央密度较高，边缘密度低，呈晕圈样改变。X线鉴别诊断困难时，胸部CT、纤维支气管镜检查可帮助鉴别。

③肺脓肿：系肺组织急性化脓性病变。早期呈圆形或团块状实变影密度不均，边缘模糊、不规则，有高热等感染症状，白细胞总数和中性粒细胞显著升高，涂片和培养可发现致病菌，抗菌药物疗效佳，与肺癌和结核球不难鉴别。肺脓肿后期形成空洞有液平咳出大量脓痰可与结核性空洞和癌性空洞鉴别。

④肺炎性假瘤：肺部炎症吸收不全、机化，周围纤维组织包膜形成，X线表现为圆形或稍不规则的类圆形阴影，密度均匀，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺，多为单发，大小不一，可发生于肺的任何部位，但以下叶多见。发现时常无症状。追问过去多有发热、咳嗽和血痰等肺部炎症表现。抗感染治疗效果差。长期静止不变。诊断较困难，影像学检查难以与结核球和肺癌鉴别，主要靠剖胸切除标本病理检查确诊，不能手术者可行肺穿刺活检。

⑤肺棘球蚴病：生食含有肺吸虫囊蚴的石蟹引起的肺部圆形或卵圆形囊性病变，多位于中下肺野，单发或多发大小不等直径多为1～2cm，密度均匀，边缘清楚或模糊，囊肿内容物经支气管排出，变为隧道状囊性透光区。根据在疫区居住，有生食石蟹史，咳嗽、咯血等症状，肺吸虫抗原皮试阳性，痰中找到肺吸虫虫卵而确诊，与结核球和其他囊性病变不难鉴别。

（2）非感染性肺部球形病变

①支气管肺癌：多见于40岁以上的中老年人，有长期吸烟史或长期接触某些致癌物质，常有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等症状，晚期患者有肺癌压迫和转移症状。周围型肺癌常表现为肺内孤立性球形病灶，边界清楚且具有不同的毛刺状阴影。轮廓可呈凹入或作分叶状，肿块密度均匀，一般无钙化，少有空洞形成。

②肺硬化性血管瘤：多见于中青年女性，多数患者无临床症状，少数可有咳嗽、咯血、胸痛等症状，也可伴有间歇性低热、乏力等。影像学检查可见孤立性、边缘清楚、密度均匀、圆形或类圆形结节状阴影，少数可有浅分叶状，但多为边缘光滑、锐利，且无肺门及纵隔淋巴结肿大。

③孤立性肺囊肿：多见于儿童、少年，可表现为气囊肿、气液囊肿和液囊肿。感染时可出现咳嗽、咳痰、胸痛、发热。液囊肿在X线照片上呈一圆形或卵圆形阴影，密度均匀，边缘清晰。

④肺隔离症：是一种少见的先天性肺发育异常。多见于青少年患者，有反复发作肺部感染、轻微咳嗽、咳痰或有少量咯血等病史，胸部X线平片显示肺下叶后基底段长期存在囊肿或肿块影时，可提示本病存在。

3、其他疾病的鉴别

（1）主动脉瘤

多发生于升主动脉，也可发生于主动脉弓及降主动脉，在X线胸片上呈圆形或卵圆形、边缘光滑清晰的阴影，形状、大小不一。升主动脉瘤多有明显的体征，而临床症状轻微。弓部主动脉瘤最常引起压迫症状。

（2）胸部淋巴结结核

胸壁淋巴结结核在X线胸片上常显示圆形阴影，易被误诊为肺内病变。如有下列情况，可协助鉴别：

①圆形阴影在X线透视下深呼吸时与肋骨移动一致。

②侧位或斜位照片时，可见此阴影呈半球状与胸壁密切接触。

③做诊断性人工气胸术时，如发现胸膜粘连，也有助于与肺内病变相区别。

④薄层CT扫描对诊断的帮助更大。内科胸腔镜可确定诊断。

（3）其他

纵隔肿瘤、先天性膈疝、胸膜肿瘤等也需与肺部球形病灶相区别。

鉴别诊断

1、良性病变与恶性病变的鉴别

（1）年龄

良性或恶性病变可发生于任何年龄，但前者40岁以下多见，年龄对鉴别虽有一定参考意义，但无绝对界线。

（2）病灶形态

良性病变一般为圆形或类圆形，边缘光滑清楚，无分叶、切迹和毛刺，但淋巴肉瘤、部分周围型肺癌也可呈圆形或类圆形，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺。恶性病变多数为不规则形团块影，边缘可模糊或清楚，有分叶、切迹和毛刺，但球形肺炎、肺脓肿浸润期、部分结核球也可呈团块影，边缘也可模糊，肺包虫病和少数较大的结核球边缘也可有分叶或切迹。

（3）钙化灶

钙化灶常提示为良性，恶性肿瘤除疤痕组织癌外，极少有钙化，对无钙化的球形病变常应想到可能为恶性肿瘤。

（4）动态变化

除球形肺炎、肺脓肿等急性感染性病变短期内迅速变化（增大或吸收消散）外，良性一般增长缓慢，1～2年无变化；恶性肿瘤如肺癌绝大多数增长快，约2～3个月，有的1个月内明显增大，增长慢和长期无变化者极少见。

（5）症状

良性病变者常无症状或症状轻微，健康状况良好；恶性者症状进行性加重，晚期可出现恶病质表现。

2、病因的鉴别

（1）感染性肺部球形病变

①肺结核球（瘤）：发病年龄在20～60岁，40岁以上并不多见。约半数病人无明显的自觉症状，其余有咯血、胸痛、肩背痛、咳嗽、低热、乏力、体重减轻、盗汗等症状。胸部X线检查可见同心环形、弧形钙化或斑点小结节状钙化，多为中等密度且多不均匀，球形病灶边缘一般清楚而光滑。

②球形急性肺炎：患者起病急，伴发热、咳嗽、咳痰、肺部湿啰音及血象白细胞增多等急性炎症表现，早期应用有效抗生素常可完全消失。X线表现为孤立的圆形、椭圆形病灶，病灶中央密度较高，边缘密度低，呈晕圈样改变。X线鉴别诊断困难时，胸部CT、纤维支气管镜检查可帮助鉴别。

③肺脓肿：系肺组织急性化脓性病变。早期呈圆形或团块状实变影密度不均，边缘模糊、不规则，有高热等感染症状，白细胞总数和中性粒细胞显著升高，涂片和培养可发现致病菌，抗菌药物疗效佳，与肺癌和结核球不难鉴别。肺脓肿后期形成空洞有液平咳出大量脓痰可与结核性空洞和癌性空洞鉴别。

④肺炎性假瘤：肺部炎症吸收不全、机化，周围纤维组织包膜形成，X线表现为圆形或稍不规则的类圆形阴影，密度均匀，边缘光滑，无分叶、切迹和毛刺，多为单发，大小不一，可发生于肺的任何部位，但以下叶多见。发现时常无症状。追问过去多有发热、咳嗽和血痰等肺部炎症表现。抗感染治疗效果差。长期静止不变。诊断较困难，影像学检查难以与结核球和肺癌鉴别，主要靠剖胸切除标本病理检查确诊，不能手术者可行肺穿刺活检。

⑤肺棘球蚴病：生食含有肺吸虫囊蚴的石蟹引起的肺部圆形或卵圆形囊性病变，多位于中下肺野，单发或多发大小不等直径多为1～2cm，密度均匀，边缘清楚或模糊，囊肿内容物经支气管排出，变为隧道状囊性透光区。根据在疫区居住，有生食石蟹史，咳嗽、咯血等症状，肺吸虫抗原皮试阳性，痰中找到肺吸虫虫卵而确诊，与结核球和其他囊性病变不难鉴别。

（2）非感染性肺部球形病变

①支气管肺癌：多见于40岁以上的中老年人，有长期吸烟史或长期接触某些致癌物质，常有刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛、消瘦等症状，晚期患者有肺癌压迫和转移症状。周围型肺癌常表现为肺内孤立性球形病灶，边界清楚且具有不同的毛刺状阴影。轮廓可呈凹入或作分叶状，肿块密度均匀，一般无钙化，少有空洞形成。

②肺硬化性血管瘤：多见于中青年女性，多数患者无临床症状，少数可有咳嗽、咯血、胸痛等症状，也可伴有间歇性低热、乏力等。影像学检查可见孤立性、边缘清楚、密度均匀、圆形或类圆形结节状阴影，少数可有浅分叶状，但多为边缘光滑、锐利，且无肺门及纵隔淋巴结肿大。

③孤立性肺囊肿：多见于儿童、少年，可表现为气囊肿、气液囊肿和液囊肿。感染时可出现咳嗽、咳痰、胸痛、发热。液囊肿在X线照片上呈一圆形或卵圆形阴影，密度均匀，边缘清晰。

④肺隔离症：是一种少见的先天性肺发育异常。多见于青少年患者，有反复发作肺部感染、轻微咳嗽、咳痰或有少量咯血等病史，胸部X线平片显示肺下叶后基底段长期存在囊肿或肿块影时，可提示本病存在。

3、其他疾病的鉴别

（1）主动脉瘤

多发生于升主动脉，也可发生于主动脉弓及降主动脉，在X线胸片上呈圆形或卵圆形、边缘光滑清晰的阴影，形状、大小不一。升主动脉瘤多有明显的体征，而临床症状轻微。弓部主动脉瘤最常引起压迫症状。

（2）胸部淋巴结结核

胸壁淋巴结结核在X线胸片上常显示圆形阴影，易被误诊为肺内病变。如有下列情况，可协助鉴别：

①圆形阴影在X线透视下深呼吸时与肋骨移动一致。

②侧位或斜位照片时，可见此阴影呈半球状与胸壁密切接触。

③做诊断性人工气胸术时，如发现胸膜粘连，也有助于与肺内病变相区别。

④薄层CT扫描对诊断的帮助更大。内科胸腔镜可确定诊断。

（3）其他

纵隔肿瘤、先天性膈疝、胸膜肿瘤等也需与肺部球形病灶相区别。

治疗方法

明确诊断，找到病因，针对性治疗原发病。以下介绍肺结核球、肺脓肿、肺炎性假瘤的治疗。

1、肺结核球

小的结核球经长期药物治疗可逐渐吸收和纤维化、钙化直至愈合。大于2cm的结核球由于药物很难渗入纤维包膜，坏死组织内血管稀少，抗结核治疗效果很难保证。如并发咯血、痰菌转阳，说明病灶已经活动或破溃，应施行肺切除术。

2、肺脓肿

早期和彻底治疗是根治肺脓肿的关键。治疗原则为抗炎和引流。

（1）抗生素

治疗急性肺脓肿的感染细菌包括绝大多数的厌氧菌都对青霉素敏感，疗效较佳，故最常用。剂量根据病情，一般急性肺脓肿经青霉素治疗均可获痊愈。

（2）痰液引流

祛痰药口服，可使痰液易咳出。痰浓稠者，可用气道湿化如蒸气吸入、超声雾化吸入等以利痰液的引流。患者一般情况较好，发热不高者，体位引流可助脓液的排出。使脓肿部位处于高位，在患部轻拍，有明显痰液阻塞征象，可经纤维支气管镜冲洗并吸引。

（3）外科治疗

支气管阻塞疑为支气管癌者；慢性肺脓肿经内科治疗3个月，脓腔仍不缩小，感染不能控制；或并发支气管扩张、脓胸、支气管胸膜瘘；大咯血危及生命时，需作外科治疗。

3、周围型肺癌

包括手术治疗、放化疗、分子靶向治疗和中医药治疗，跟其他肺癌的治疗方法一样，根据患者的具体情况选择治疗方法，而且要及时有效。

（1）手术治疗

手术治疗是早期周围型肺癌治疗的重要方法，诊断后尽早考虑手术切除，以微创手术为主。

（2）放化疗

周围型肺癌多为肺腺癌为主，对化疗敏感性较差。因此对早期周围型肺癌的治疗，多作为手术后的辅助疗法，能消灭微小转移灶，一定程度上防止复发。但是，局部晚期者同步放化疗还是主要治疗手段。

（3）分子靶向治疗

对于已经转移的晚期周围型肺癌，明确分子诊断，按不同的靶标改变采取个体化治疗可以明显提供疗效。

日常