病因

1、消化性疾病

如肝硬化、急性重症肝炎、Budd-Chiari综合征等。

2、感染性疾病

如血吸虫病性肝纤维化、肉芽肿性肝病等。

3、遗传性疾病

如肝豆状核变性等。

常见疾病

肝硬化、急性重症肝炎、Budd-Chiari综合征、血吸虫病性肝纤维化、肉芽肿性肝病、肝豆状核变性等。

急诊（120）指征

症状

慢性肝病患者，出现以下情况，须及时就医咨询：

1、反复右上腹不适、消化不良、黄疸等肝病表现加重；

2、长期乏力、食欲不振、消瘦等全身表现；

3、腹围增大，腹胀，感觉肚子里有液体；

4、伴逐渐加重的胸闷、气短、呼吸费力等；

5、出现其它严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

患者可以问医生哪些问题

1、您目前有什么不适吗？

2、您是什么时候发现这种情况的？

3、自从您发病以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

4、您以前有没有出现过类似的症状？

5、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

6、您有肝炎吗？

7、您有在服用什么药物吗？

8、您经常喝酒吗？喝酒多久了？每天平均喝多少？

诊断原则

鉴别诊断

1、病因鉴别

（1）肝硬化：患者可出现乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣等表现，胸腔积液多发生于右侧，胸腔积液量大时则出现咳嗽、胸闷、气促，甚至呼吸困难；少数患者有低热。

（2）血吸虫病性肝纤维化：晚期血吸虫病由于反复或大量感染，虫卵肉芽肿严重损害肝脏，出现纤维化，临床表现为肝脾大、门静脉高压和肝功能失代偿。高度腹水者可出现食后上腹部胀满不适、呼吸困难、下肢水肿、胸腔积液和腹壁静脉曲张等。

（3）肝豆状核变性：患者出现进行性加重的椎体外系症状，如震颤、发音障碍与吞咽困难、肌张力改变等。大多数肝豆状核变性具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。肝脏症状可表现为缓慢进行性食欲不振、轻度黄疸、肝大和胸腔积液。

2、相似症状鉴别

（1）心源性胸腔积液：一般有心功能不全的表现，可通过心电图、心脏超声等检查证实心脏病的存在。晚期心源性肝硬化患者出现胸腔积液常为多因素所致。肺部病变可借助X线检查、CT明确诊断。

（2）肾性胸腔积液：原发病的相应表现，如急性肾炎表现为全身水肿、尿少、血尿、高血压；慢性肾炎多尿期出现夜尿增多伴水肿；肾病综合征则表现为高度水肿、高蛋白尿、低蛋白血症；尿毒症出现氮质血症、贫血、酸中毒；尿路梗阻则有少尿或无尿、肾区和下腹部绞痛及血尿、肾区叩击痛。胸腔积液表现常为双侧，以小量或中等量胸液体征为主，尿路梗阻者偶有大量胸液体征。尿毒症者可有随呼吸加重的胸痛症状，肾脏病出现胸腔积液者多罹患肾病综合征，经尿液、肾功能检查和肾脏影像学检查不难得出诊断。

（3）胰性胸腔积液：胰性胸腔积液是胰腺炎症性疾病的一种胰外表现，胰性胸水临床上常和胰性腹水并存。上腹部钝痛，仰位加重，饮酒或进食可诱发急性束带样中上腹剧痛，伴恶心呕吐，重者有休克发生。但部分慢性胰腺炎本身症状往往不明显。患者可表现为胸痛、呼吸困难，病变侧限制性呼吸运动减弱及呼吸音减弱，周围血白细胞增高，中性粒细胞比值增高。急性胰腺炎时血尿淀粉酶增高。

鉴别诊断

1、病因鉴别

（1）肝硬化：患者可出现乏力、消瘦、面色晦暗，尿少、下肢水肿、肝掌、蜘蛛痣等表现，胸腔积液多发生于右侧，胸腔积液量大时则出现咳嗽、胸闷、气促，甚至呼吸困难；少数患者有低热。

（2）血吸虫病性肝纤维化：晚期血吸虫病由于反复或大量感染，虫卵肉芽肿严重损害肝脏，出现纤维化，临床表现为肝脾大、门静脉高压和肝功能失代偿。高度腹水者可出现食后上腹部胀满不适、呼吸困难、下肢水肿、胸腔积液和腹壁静脉曲张等。

（3）肝豆状核变性：患者出现进行性加重的椎体外系症状，如震颤、发音障碍与吞咽困难、肌张力改变等。大多数肝豆状核变性具有性格改变，如自制力减退、情绪不稳、易激动等；重症可出现抑郁、狂躁、幻觉、妄想、冲动等，可引起伤人自伤行为。少数患者以精神症状为首发症状，易被误诊为精神分裂症。肝脏症状可表现为缓慢进行性食欲不振、轻度黄疸、肝大和胸腔积液。

2、相似症状鉴别

（1）心源性胸腔积液：一般有心功能不全的表现，可通过心电图、心脏超声等检查证实心脏病的存在。晚期心源性肝硬化患者出现胸腔积液常为多因素所致。肺部病变可借助X线检查、CT明确诊断。

（2）肾性胸腔积液：原发病的相应表现，如急性肾炎表现为全身水肿、尿少、血尿、高血压；慢性肾炎多尿期出现夜尿增多伴水肿；肾病综合征则表现为高度水肿、高蛋白尿、低蛋白血症；尿毒症出现氮质血症、贫血、酸中毒；尿路梗阻则有少尿或无尿、肾区和下腹部绞痛及血尿、肾区叩击痛。胸腔积液表现常为双侧，以小量或中等量胸液体征为主，尿路梗阻者偶有大量胸液体征。尿毒症者可有随呼吸加重的胸痛症状，肾脏病出现胸腔积液者多罹患肾病综合征，经尿液、肾功能检查和肾脏影像学检查不难得出诊断。

（3）胰性胸腔积液：胰性胸腔积液是胰腺炎症性疾病的一种胰外表现，胰性胸水临床上常和胰性腹水并存。上腹部钝痛，仰位加重，饮酒或进食可诱发急性束带样中上腹剧痛，伴恶心呕吐，重者有休克发生。但部分慢性胰腺炎本身症状往往不明显。患者可表现为胸痛、呼吸困难，病变侧限制性呼吸运动减弱及呼吸音减弱，周围血白细胞增高，中性粒细胞比值增高。急性胰腺炎时血尿淀粉酶增高。

治疗方法

对肝性胸腔积液应采取综合性治疗方法。

1、一般治疗

无论何种病因引起的肝性胸腔积液，患者的肝功能已衰竭或接近衰竭；积极护肝和支持治疗，努力提高血浆胶体渗透压殊为重要；可适当补充无盐白蛋白、血浆制品、氨基酸溶液等。适当限制钠盐和水的摄入，对促进腹水、胸腔积液消退可起到重要作用，并可提高利尿剂的疗效。利尿剂应循联合、间歇和轮换的原则；用药期间必须注意水、电解质平衡，谨防低血钾、低血氯，以免诱发肝性脑病。

2、胸腔穿刺放液

采取上述治疗措施后胸腔积液无明显消退者可予以治疗性胸腔穿刺抽吸胸腔积液。反复穿刺时应注意无菌操作，以防医源性胸腔积液感染，同时要掌握抽液速度和抽液量，因患者体质甚差，大量胸腔积液使纵隔移位，若抽吸过快、放液过多可诱发胸膜反应；或因大量蛋白质丢失、水电解质失衡而诱发肝性脑病。

3、胸膜粘连术

胸腔穿刺抽液后向胸腔内注入用0.9%氯化钠注射液溶解的四环素溶液；间隔1～2周重复注射，经多次治疗可望奏效。四环素水溶液呈酸性，注入胸腔后引起无菌性炎症，刺激胸膜纤维化和粘连。不良反应为发热和胸痛。为减轻疼痛，可在注入四环素前向胸腔注射利多卡因。也可用50%高渗葡萄糖注射液或医用灭菌滑石粉混悬液取代四环素。

4、腹腔或胸腔静脉分流术

Leveen分流管或Denver分流管，将其静脉侧一端插入锁骨上静脉，前端留置于上腔静脉内；将分流管的另一端插入腹腔或有积液的胸腔。前一种情况适用于横膈裂孔较大，同时存在腹水和胸腔积液的患者；后一种情况适合无腹水或无横膈裂孔而有大量顽固性肝性胸腔积液者。此法并发症较多，分流管易闭塞，现已少用。

日常