病因

1、肺部异常浊音

（1）肺实质病变

见于肺炎渗出早期、肺脓肿早期、肺结核、肺梗死、肺水肿、大面积肺纤维化等。机制为肺泡内由于炎性、浆液性渗出，肺纤维化致肺硬变，使肺组织含气量减少而引起叩诊音变浊。

（2）支气管阻塞病变

如肺良、恶性肿瘤，异物，痰栓引起的部分叶、段支气管完全阻塞而导致的阻塞性肺不张。由于气道阻塞，局部通气不良或完全不能通气，使肺组织含气量减少，肺泡萎陷，而引起叩诊音变浊。另外由于支气管阻塞继发的阻塞性肺炎，亦可使肺组织含气量减少而引起叩诊音变浊。

（3）胸膜和胸壁病变

少或中量胸腔积液、中度胸膜肥厚、胸壁水肿、胸壁肿瘤等，因影响叩诊音传导而引起叩诊音变浊。

2、肺部异常实音

肺异常实音见于以上病变的进一步发展，如大叶性肺炎实变期、大面积肺梗死、一侧完全性肺不张、大量胸腔积液及高度胸膜肥厚等，因肺组织几乎不含气或严重影响叩诊音的传导而出现实音。

3、肺部过清音

（1）两肺过清音

见于各种原因引起的弥漫性肺气肿。其病因见于慢性阻塞性肺疾病（COPD）、支气管哮喘、晩期肺结核、肺尘埃沉着病、支气管扩张等合并肺气肿；老年性肺气肿；先天性α-抗胰蛋白酶缺乏性肺气肿等。此时肺部叩诊呈弥漫的过清音，机制为肺张力减弱而含气量增多之故。

（2）一侧肺过清音

多见于代偿性肺气肿。如各种原因引起的一侧肺不张、毁损肺、一侧肺切除后，胸膜严重肥厚致胸廓塌陷等，使另一侧肺组织代偿性通气过度增强而引起代偿性肺气肿，代偿侧肺叩诊过清音。

4、肺部异常鼓音

（1）气胸

因胸膜腔内积聚大量气体，使肺组织萎陷或消失，病变侧叩诊呈鼓音。

（2）巨大肺空洞（腔）

如肺结核、肺脓肿、肺部肿瘤或肺囊肿破溃形成的巨大空洞或空腔；慢性肺部疾病如慢性阻塞性肺病、支气管哮喘、晚期肺结核、肺尘埃沉着病、支气管扩张等可引起的巨大肺大疱等，由于空洞（腔）内无肺组织，空气积聚，可出现叩诊鼓音。

（3）膈疝

因胃等空腔器官疝入胸腔而形成异常鼓音。

常见疾病

肺炎、肺结核、肺梗死、肺水肿、阻塞性肺炎、慢性阻塞性肺疾病、大叶性肺炎、肺癌、气胸、肺气肿、膈疝、支气管哮喘、肺尘埃沉着病、支气管扩张、胸壁肿瘤等。

急诊（120）指征

1、突发严重呼吸困难、面唇发绀、甚至窒息；

2、出现高热、寒战、剧烈胸痛等不适；

3、出现精神萎靡、意识模糊，甚至昏迷；

4、出现其它危急情况。

以上均须及时急诊处理，必要时拨打急救电话。

症状

1、肺部体格检查发现叩诊音异常；

2、伴有咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状；

3、伴持续性加重的胸闷、胸痛；

4、伴发热、乏力、头晕、头痛、恶心、食欲减退、体重减轻等全身症状；

5、有结核病或结核病人接触史，出现低热、盗汗、消瘦等症状；

6、患者既往有心脏、肺部、气管等处的疾患；

7、听诊发现肺部呼吸音异常；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

以上均须及时就医咨询。

就诊科室

1、急诊科：患者起病急骤、病情严重，或出现呼吸困难、窒息、休克等危及生命的症状时，要及时拨打120急救电话，送急诊进行相关的检查和治疗。

2、呼吸内科：怀疑为呼吸系统病变导致肺部叩诊音异常的患者，可在呼吸内科进行相关的检查和治疗。

3、其他：怀疑为感染性疾病导致出现该症状的患者，可在感染科进行诊疗；怀疑为肿瘤导致出现该症状的患者，可在肿瘤科进行相关的检查和治疗。

患者可以问医生哪些问题

1、您此次就诊主要是哪里不舒服？症状持续了多久了？有没有什么变化规律？

2、有没有加重或缓解的迹象呢？什么情况下会有加重或缓解？

3、您是突然出现不适的呢，还是慢慢出现的？

4、您有咳嗽的症状吗，咳嗽的性质是什么样的，比如干咳等？

5、您有咳痰吗，痰液的性质是什么样的，比如白色泡沫状等？

6、您有胸痛、发热、呼吸不畅等症状吗？

7、既往有没有什么肺部疾患？

8、以前是否有看过医生？接受了什么治疗？治疗效果怎么样？是否复发？

9、胸肺部以前受过什么外伤或做过什么手术吗？

10、您的家人亲属有没有类似的症状？

11、发病以来，您的睡眠、饮食怎么样？大小便怎么样？

诊断原则

1、首先确定有无叩诊音异常

要求叩诊时，除要正确判断音响的音调、响度、声音持续时间和震动感等特点外，还要分析叩诊部位和周围脏器的关系及影响以综合判断叩诊音是正常的还是异常的，叩诊音的变化是生理性的还是病理性的。判断时应首先除外不同个体的生理性的变异：如当发现肺部叩诊音浊时，应注意有无胸大肌发达、肥胖、乳房较大等因素；当发现肺部叩诊音有类似过清音时，应注意年龄及营养状况，正常儿童或消瘦者因胸壁变薄者胸部叩诊可呈过清音等。

2、询问病史

肺部叩诊音异常提示肺、胸膜、膈或胸壁有病理改变存在，因此询问病史应从以下几个方面思考：

（1）既往病史

有无明确的慢性支气管、肺疾病史。如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、支气管扩张、慢性肺脓肿、肺结核、肺肿瘤、肺栓塞、肺间质纤维化、肺尘埃沉着病、肺切除史等；有无胸膜、胸壁疾病史，如结核性胸膜炎、慢性脓胸、胸部肿瘤、外伤或手术史等。这些疾病发展到一定的程度均可引起肺部叩诊音的异常。

（2）伴发症状

①如两肺叩诊过清音，伴慢性咳嗽、咳白色泡沫痰者提示COPD；伴慢性咳嗽、咳大量脓痰伴反复咯血多考虑支气管扩张、慢性肺结核等伴发的肺气肿；伴有反复发作的呼吸困难时考虑支气管哮喘。无伴发症状的老年人要考虑老年性肺气肿等。

②若一侧肺部叩诊浊音或实音，伴急性寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色样痰、胸痛、呼吸困难者考虑大叶性肺炎；伴刺激性咳嗽、低热、盜汗、胸闷者考虑结核性胸膜炎引起的胸腔积液和（或）胸膜肥厚、肺结核等；伴持续咳嗽、痰中带血丝、呼吸困难的中老年男性患者要考虑支气管肺癌引起的阻塞性肺炎和肺不张。

③若一侧肺部叩诊鼓音，伴突发性胸痛、干咳、呼吸困难者，应考虑气胸。

④若肺部为局限性鼓音伴咳嗽、咳痰或咯血等要考虑各种原因如结核性、化脓性、恶性肿瘤及先天性肺囊肿等引起的肺内大空洞或空腔性疾病。

3、体格检查

（1）胸廓异常

桶状胸伴两肺叩诊过清音，要考虑COPD、支气管哮喘、晚期肺结核、肺尘埃沉着病、支气管扩张等合并肺气肿；气管异物造成的大气道呼气受阻致两肺充气扩张少见，但亦应想到。胸廓一侧膨隆，叩诊浊实音多见于大量胸腔积液；叩诊鼓音见于气胸、巨大性肺囊肿、膈肌疝等；过清音见于一侧严重的代偿性肺气肿。胸廓一侧平坦或下陷伴叩诊浊实音，常见于肺不张、肺纤维化、广泛胸膜增厚或粘连等。

（2）触诊异常

叩诊浊、实音伴胸廓扩张度、语音震颤减弱，见于大量胸腔积液、胸膜增厚和肺不张；叩诊浊、实音伴语音震颤增强见于大叶性肺炎实变期、大片肺梗死等；叩诊鼓音，语音震颤增强见于肺脓肿或空洞型肺结核等；叩诊鼓音伴语音震颤减弱或消失见于气胸；叩诊过清音，语音震颤减弱见于肺气肿。

（3）啰音的特点

叩诊过清音，肺部散在湿啰音、低调哮鸣音常见于慢性阻塞性肺疾病；双肺布满哮鸣音者见于支气管哮喘。叩诊局限性鼓音伴固定性湿啰音可能为肺脓肿等。叩诊浊音，局限性湿啰音见于肺炎、肺梗死、肺结核等。叩诊浊音及高音调爆裂音考虑肺间质纤维化。

（4）呼吸音异常

一侧叩诊为过清音，另一侧呼吸音增强见于代偿性肺气肿，双侧叩诊过清音，呼吸音减低见于阻塞性肺气肿。叩诊浊、实音伴呼吸音减弱或消失见于胸腔积液、肺不张；有异常支气管或支气管肺泡呼吸音考虑肺炎。叩诊鼓音且呼吸音减弱或消失见于气胸；异常支气管呼吸音或空瓮呼吸音见于肺脓肿或空洞型肺结核等。

4、辅助检查

血液检查（血常规、血沉、D-二聚体、凝血功能、血气分析等）、胸部X线和CT检查、支气管镜及胸腔镜检查、超声波检查、肺功能检查、心电图、痰液检查、癌胚抗原测定等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、大叶性肺炎

咳嗽、咳痰，伴有发热、胸痛、呼吸困难等。炎症早期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤略增强，叩诊呈浊音，可闻及捻发音或细小湿啰音。实变期语音震颤明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到支气管呼吸音。血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。胸部X线显示典型大叶实变表现。

2、肺脓肿

起病较急，畏寒或寒战、高热、胸痛。咳嗽咳痰，初期咳嗽较轻，痰量少，以后咳嗽较频繁、咳岀大量脓痰或脓血痰。查体肺部出现肺实变体征。血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。X线胸片显示脓肿和周围的炎症病变。痰细菌培养可确定病原菌。

3、浸润性肺结核

病变广泛的浸润性肺结核如干酪性肺炎，可出现肺实变体征，叩诊肺部出现浊、实音。起病缓慢。常有结核中毒症状，如午后低热、盗汗等。

4、急性大面积肺梗死

常有下肢或盆腔静脉炎、严重心脏病、心房颤动或长期卧床病史。起病较急，症状重，病情多凶险。胸痛、呼吸困难、咯血为常见三联征象，可有发绀、发热、烦躁不安，严重时有血压下降、面色苍白、大汗淋漓，甚至休克或猝死。大块梗死区叩诊为浊音、呼吸音减弱、有湿啰音、肺动脉瓣膜区第二音亢进、三尖瓣关闭不全杂音、颈静脉怒张肝肿大等。胸部X线片显示大片状或多个三角形楔状阴影。

5、肺水肿

常有引起急性左心衰竭的心血管疾病史及诱发因素。起病急，症状严重。多为突发性严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀。阵发性咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰为典型症状。双肺叩诊轻浊，两肺可闻广泛的湿啰音及哮鸣音。心率快、心律不齐或奔马律，可有左心界扩大心脏杂音、心音低弱等。

6、肺癌

主要为中央性肺癌。年龄多在40岁以上，有长期大量吸烟史，或有接触致癌物质的职业史。刺激性咳嗽，痰中少量带血或间歇血丝痰，中量或大量咯血少见。患侧胸廓活动度减弱，肋间隙变窄，语音震颤减弱或消失，肺部叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失，心尖搏动及气管位置移向患侧。

7、主支气管异物

多发生于5岁以下的小儿及昏迷病人。异物进入一侧主气管内引起刺激性咳嗽、吸气性呼吸困难、发绀等。若异物部分阻塞支气管，可引起患侧阻塞性肺气肿。若异物完全阻塞支气管，则引起患侧肺不张，病变部位叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。胸部Ⅹ线检查可见不透X线的异物、相应部位的肺部感染等。喉镜、支气管镜检查可见异物的大小、性质及部位。

8、气胸

发生前常有剧烈咳嗽、摒气用力提取重物及大便、大声呼喊、唱歌等诱发因素。典型症状是突发的胸痛、胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽。患侧胸廓饱满，呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸者，左侧心浊音界缩小或消失，心音减弱或听到与心脏搏动协同一致的劈啪音，称为Hamman征。

9、膈肌疝

患者有严重下胸部、上腹部创伤后进行性呼吸困难、气短、发绀史。饱食后胸腹部不适、腹痛，需行走、站立症状缓解。新生儿患病有呼吸窘迫和青紫，喂奶呕吐、呛咳；幼儿和儿童反复咳嗽、气促，随体位变动呼吸困难，进食后呕吐和呛咳。患者具有呕吐、腹痛等肠梗阻症状，但腹部平软或腹部较小而凹陷，甚呈舟状腹与肠梗阻症状体征不符。一侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，有肠鸣音及气过水音。心浊音界和心尖搏动移向对侧。胸片或胸透时的典型表现为患侧胸腔内有多个气袢，腹部充气的肠袢减少，心和纵隔向健侧移位。

鉴别诊断

1、大叶性肺炎

咳嗽、咳痰，伴有发热、胸痛、呼吸困难等。炎症早期病变局部呼吸动度减弱，语音震颤略增强，叩诊呈浊音，可闻及捻发音或细小湿啰音。实变期语音震颤明显增强，叩诊为浊音或实音，可听到支气管呼吸音。血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。胸部X线显示典型大叶实变表现。

2、肺脓肿

起病较急，畏寒或寒战、高热、胸痛。咳嗽咳痰，初期咳嗽较轻，痰量少，以后咳嗽较频繁、咳岀大量脓痰或脓血痰。查体肺部出现肺实变体征。血白细胞计数和中性粒细胞显著升高。X线胸片显示脓肿和周围的炎症病变。痰细菌培养可确定病原菌。

3、浸润性肺结核

病变广泛的浸润性肺结核如干酪性肺炎，可出现肺实变体征，叩诊肺部出现浊、实音。起病缓慢。常有结核中毒症状，如午后低热、盗汗等。

4、急性大面积肺梗死

常有下肢或盆腔静脉炎、严重心脏病、心房颤动或长期卧床病史。起病较急，症状重，病情多凶险。胸痛、呼吸困难、咯血为常见三联征象，可有发绀、发热、烦躁不安，严重时有血压下降、面色苍白、大汗淋漓，甚至休克或猝死。大块梗死区叩诊为浊音、呼吸音减弱、有湿啰音、肺动脉瓣膜区第二音亢进、三尖瓣关闭不全杂音、颈静脉怒张肝肿大等。胸部X线片显示大片状或多个三角形楔状阴影。

5、肺水肿

常有引起急性左心衰竭的心血管疾病史及诱发因素。起病急，症状严重。多为突发性严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安、面色苍白、口唇发绀。阵发性咳嗽、咳大量白色或粉红色泡沫痰为典型症状。双肺叩诊轻浊，两肺可闻广泛的湿啰音及哮鸣音。心率快、心律不齐或奔马律，可有左心界扩大心脏杂音、心音低弱等。

6、肺癌

主要为中央性肺癌。年龄多在40岁以上，有长期大量吸烟史，或有接触致癌物质的职业史。刺激性咳嗽，痰中少量带血或间歇血丝痰，中量或大量咯血少见。患侧胸廓活动度减弱，肋间隙变窄，语音震颤减弱或消失，肺部叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失，心尖搏动及气管位置移向患侧。

7、主支气管异物

多发生于5岁以下的小儿及昏迷病人。异物进入一侧主气管内引起刺激性咳嗽、吸气性呼吸困难、发绀等。若异物部分阻塞支气管，可引起患侧阻塞性肺气肿。若异物完全阻塞支气管，则引起患侧肺不张，病变部位叩诊呈浊音或实音，呼吸音减弱或消失。胸部Ⅹ线检查可见不透X线的异物、相应部位的肺部感染等。喉镜、支气管镜检查可见异物的大小、性质及部位。

8、气胸

发生前常有剧烈咳嗽、摒气用力提取重物及大便、大声呼喊、唱歌等诱发因素。典型症状是突发的胸痛、胸闷或呼吸困难，刺激性咳嗽。患侧胸廓饱满，呼吸运动及语颤减弱，叩诊呈鼓音，呼吸音减弱或消失。左侧气胸者，左侧心浊音界缩小或消失，心音减弱或听到与心脏搏动协同一致的劈啪音，称为Hamman征。

9、膈肌疝

患者有严重下胸部、上腹部创伤后进行性呼吸困难、气短、发绀史。饱食后胸腹部不适、腹痛，需行走、站立症状缓解。新生儿患病有呼吸窘迫和青紫，喂奶呕吐、呛咳；幼儿和儿童反复咳嗽、气促，随体位变动呼吸困难，进食后呕吐和呛咳。患者具有呕吐、腹痛等肠梗阻症状，但腹部平软或腹部较小而凹陷，甚呈舟状腹与肠梗阻症状体征不符。一侧胸廓饱满，叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失，有肠鸣音及气过水音。心浊音界和心尖搏动移向对侧。胸片或胸透时的典型表现为患侧胸腔内有多个气袢，腹部充气的肠袢减少，心和纵隔向健侧移位。

治疗方法

明确诊断，找到病因，针对性治疗原发病。以下介绍大叶性肺炎、肺脓肿、肺癌、肺水肿的治疗。

1、大叶性肺炎

抗菌消炎首选青霉素或红霉素等药。以静脉滴入为主为先。大剂量应用氢化可的松和氟美松，可消炎抗病毒。对症处理包括退热，雾化祛痰，氧气吸入，纠正心衰，呼吸性酸中毒等。

2、肺脓肿

肺脓肿病期在3个月以内者，应采用全身及药物治疗。包括抗生素全身应用及体位引流，局部滴药、喷雾及气管镜吸痰等。经上述治疗无效则考虑外科手术治疗。

3、肺癌

目前总体的治疗方法包括外科手术治疗、药物的化学治疗、放射治疗、中医治疗，除了常规的4种治疗手段以外，现在又增加了生物的靶向治疗。

4、肺水肿

治疗原则有消除诱因，迅速纠正缺氧，改善通气和组织供氧，维持呼吸、循环及酸碱平衡，为病因治疗争取时间。避免和消除引起肺水肿的各种诱因，采取坐位，减少静脉回心血量，纠正缺氧，给予鼻导管或面罩给氧，病情严重者，可予以机械通气治疗。呋塞米或托拉塞米等利尿剂、扩血管药可减轻肺水肿。快速心房纤颤或心房扑动诱发的肺水肿可用强心药。氨茶碱可有效扩张支气管，改善心肌收缩力，增加肾血流量和钠排除。肾上腺糖皮质激素可应用于高原性肺水肿、中毒性肺水肿和心肌炎合并肺水肿。

日常