病因

1、上消化道疾病

（1）食管疾病：如食管胃底曲张静脉破裂、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂等。

（2）胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌。

（3）肝、胆及胰腺疾病：胆管结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、胰腺囊肿、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿。

2、下消化道疾病

（1）小肠疾病：肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎或溃疡、Meckel憩室炎或溃疡、肠套叠等。

（2）结肠疾病：急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎等。

（3）直肠肛管疾病：直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘等。

（4）胃肠道血管畸形：如遗传毛细血管扩张症、血管退行性变、Dieulafoy病等。

3、全身性疾病

白血病、血小板减少性紫癜、血友病、维生素C及K缺乏症、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

常见疾病

肠结核、肠伤寒、急性出血性坏死性肠炎、钩虫病、Crohn病、小肠肿瘤、小肠血管瘤、空肠憩室炎、Meckel憩室炎、肠套叠、急性细菌性痢疾、阿米巴肠病、血吸虫病、溃疡性结肠炎、结肠憩室炎、结肠癌、结肠息肉、缺血性结肠炎、直肠肛管损伤、非特异性直肠炎、放射性直肠炎、直肠息肉、直肠癌、痔、肛裂、肛瘘、血管瘤、毛细血管扩张症、血管畸形、血管退行性变、缺血性肠炎、食管胃底曲张静脉破裂、食管癌、食管异物、食管贲门黏膜撕裂、消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、胃癌、胆道结石、胆道蛔虫、胆囊癌、胆管癌、壶腹癌、胰腺脓肿、胰腺假性囊肿、白血病、血小板减少性紫癜、血友病、遗传性毛细血管扩张症、维生素C、维生素K缺乏症、尿毒症、流行性出血热、败血症等。

急诊（120）指征

症状

便血，伴以下情况均须及时就医咨询：

1、长期、反复便血，甚至出现乏力、面色苍白、注意力不集中等贫血表现；

2、大便中混合鲜血，排便时滴血或手纸上带血，或伴肛门疼痛、肛门赘生物脱出等肛直肠疾病表现；

3、黏液脓血样大便，反复腹泻、下腹痛、发热等肠道疾病表现；

4、大便呈黑色或棕黑色，或伴呕血，须考虑上消化出血的可能；

5、伴腹部肿块、大便变细、排便习惯改变；

6、伴食欲下降、明显消瘦、贫血等全身表现；

7、伴反复皮肤瘀斑、鼻出血、牙龈出血、伤口不易止血等血液病表现；

8、出现其他严重、持续或进展性症状体征。

就诊科室

1、怀疑肛直肠疾病者，如痔疮、肛裂，可去肛肠外科就医。

2、怀疑肠道炎症、肿瘤者，可咨询消化内科、普通外科。

3、怀疑血液疾病者，应咨询血液内科。

患者可以问医生哪些问题

1、您什么时候发现便血的？

2、您是便前出血、便后出血，还是便中混有血液？

3、您出现便血以来，您的排便习惯有没有改变？

4、您每天大便几次，每次出血有多少？

5、除了便血，您还有其他不适吗？还有其他部位的出血吗？

6、自从您发现便血以来，症状有没有加重或减轻？有什么原因吗？

7、您以前有没有出现过类似的症状？

8、您之前治疗过吗？是如何治疗的？效果如何？

9、您有胃肠道方面的疾患吗？有胃溃疡、痔疮吗？

10、您查过凝血功能吗？正常吗？

11、您有在服用什么药物吗？

12、您最近体重变化明显吗？

诊断原则

1、病史

详尽而仔细地询问病史对于确定便血的诱因、病因及制定诊疗方案均有重要参考价值。以下几点需特别注意询问：

（1）用药史

特别是与出血相关的药物如阿司匹林、类固醇激素、非甾体类消炎药等，是否服用过含铁剂铋剂药物及动物血等特殊食物。前者可引起药物相关性黏膜病变，导致便血；后者可致粪便隐血试验出现假阳性。口服避孕药可致缺血性肠病。长期应用抗生素可引起伪膜性肠炎、出血性肠炎。便血前数年、数月或数周有腹部放疗史可出现放射性肠炎。

（2）既往病史

如胃肠疾病、肝病及出血性疾病史；冠心病、高血压、糖尿病史；血液病、肾病史；颅脑手术、烧伤等应激事件史；结核感染史；痔、肛裂及肛瘘等肛周病变史。这些都与便血密切相关。

（3）诱发因素

吸烟、饮酒、饮食不当等，可诱发溃疡病、胃炎、食管胃底静脉曲张等出血，便秘可致肛裂及内痔出血。

（4）便血情况

颜色、性状、频次、量等，有助于确定出血部位和出血量及疾病的性质。如黑粪，首先考虑上消化道出血；粪便表面带血多为直肠肛管疾病；便血同时混有脓液，肠道可能存在炎症、感染性疾病。仅有粪便隐血试验阳性，要除外消化道肿瘤。出血量的估计要结合患者一般情况，有时尽管出血量很大，但排出体外的血液只是出血量的一小部分。

（5）伴随症状

①伴有呕血者，上消化道出血的几率较大；

②伴有体重下降、厌食、贫血等全身症状者，要考虑恶性肿瘤；

③伴有发热常见于传染性疾病，如败血症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。也见于部分恶性肿瘤，如肠道淋巴瘤、白血病等。

④伴有全身乏力、午后低热、盜汗等结核中毒症状，要除外胃肠结核病变所致便血；

⑤伴腹痛者，要考虑胆道出血或缺血性胃肠病等；

⑥伴有头晕、心慌、气短、心率及脉搏明显加速者，多提示出血量较大，有的患者甚至以昏迷为首发症状。

2、体格检查

（1）检查生命体征

动态观察血压、脉搏、呼吸等。若血压下降，或脉搏升高20次/分，或由平卧改为半卧位时，在3分钟内收缩压下降10～15mmHg以上，脉搏增加20次/分以上，或伴头昏、出汗、晕厥等，说明短时间内出血量较大。若出现循环衰竭，则表明出血量更大。

（2）腹部体征

查看腹壁静脉，触诊检查腹肌紧张度，有无压痛及肝、脾肿大，检查有无腹部包块，腹水等。听诊肠鸣音有无增强或减弱，有无异常血管杂音。

（3）仔细检查有无肝病证据

肝病证据如肝病貌及肝、脾肿大和腹壁静脉曲张、肝掌、蜘蛛痣、男子乳房发育等。

（4）全身皮肤黏膜的检查

注意有无贫血、黄疸、出血点、瘀点、瘀斑、淋巴结肿大等。

（5）肛门指诊

检查有无肿块、狭窄、痔、肛裂等。

3、实验室及辅助检查

大便检查、血液检查、结肠镜检、X线钡餐及钡剂灌肠检查、选择性血管造影、放射性核素扫描等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、大便性状的鉴别

（1）鲜血便

多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常见于痔疮、肠息肉、肛裂等疾病。

（2）脓血/黏液血便

即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。

（3）黑便

又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。

（4）隐血便

少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。

2、病因鉴别

（1）上消化道疾病

①食管疾病

A、食管胃底曲张静脉破裂：患者多有慢性肝病史，可表现为乏力、食欲减退、上腹不适、恶心等。病情进展迅速，与饮食、突然腹压增高等因素有关，常在呕吐大量鲜血之后，视出血量不同而出现暗红色血便或柏油便。查体可见肝病貌、肝掌、蜘蛛痣及增大的肝、脾等肝病体征。上腹部B超、CT有助于诊断。

B、食管癌：多表现为进行性咽下疼痛及吞咽困难，消瘦、贫血、营养不良及恶病质等症状、体征，当出现肿瘤转移时，左锁骨上可触及肿大而坚硬的淋巴结。随着肿瘤组织的进一步生长，瘤组织表面可出现缺血坏死，从而发生消化道出血，有时甚至可见坏死组织排出，呕血的同时往往伴有柏油便。

②胃十二指肠疾病

A、消化性溃疡：是最常见的引起黑粪的病因。可单纯表现为柏油便或黑粪，出血量较多时可伴有呕吐咖啡样液体或暗红色血液。可有或无典型的慢性、周期性、节律性上腹痛。胃镜或钡餐检查有助于诊断。

B、胃癌：可单纯表现为柏油便或黑粪，出血量较多时可伴有呕吐咖啡样液体或暗红色血液。可有上腹部无规律性头痛，消瘦、贫血等消耗性症状、体征，胃镜可协助诊断。

③肝、胆及胰腺疾病

A、胆管癌：患者可出现黄疸，为逐渐加重的持续性黄疸，伴瘙痒和体重减轻。少数无黄疸患者表现为上腹部疼痛，有时伴发热、腹部包块。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、消瘦。大便灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑便，大便潜血阳性、贫血。

B、胰腺囊肿：长期压迫脾静脉，导致脾静脉血液回流障碍，引起脾肿大和胰源性左侧肝外门静脉高压症，从而使胃底静脉曲张破裂出血，引起大量呕血和暗红色血便。

（2）下消化道疾病

①小肠疾病

A、Crohn病：多见于青中年患者，有发热、腹痛、腹泻及肠梗阻等临床表现，查体可触及腹部包块，出血以粪便带血和黏液血便常见，伴有里急后重。内镜是确诊便血来源的重要手段。

B、肠结核：是较常见的肺外结核病变。多见于青壮年患者，表现为低热、盗汗、腹痛、腹泻或便秘，少数重症患者有黏液脓血便。

C、急性出血性坏死性肠炎：可见于各年龄段人群，发病前常有不洁饮食史。表现为突然出现的发热、腹痛、腹胀、腹泻、粪便恶臭、血便等症状。血常规、腹部X线平片可协助诊断。

D、肠套叠：以婴幼儿多发，常表现为突然腹痛、呕吐及便血等症状，查体若扪及明显的腹部肿块时应高度怀疑此病。

②结肠疾病

A、血吸虫病：患者多有流行区疫水接触史，临床表现为不规则发热、腹痛、腹泻、黏液血便及肝、脾肿大，血常规及结肠镜检查有助于确定诊断。

B、阿米巴肠病：典型表现有果酱样黏液血便等痢疾样症状，血清学检查、便常规等检查可协助诊断。

C、急性细菌性痢疾：全年均可发病，以夏秋季多见，好发于儿童。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，严重者有发热。粪便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。

D、溃疡性结肠炎：多见于中青年人群，以腹痛、腹泻及黏液脓血便起病，伴里急后重，病情多呈现出缓解期与急性发作期交替的特点，严重者可出现不同程度的发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等表现。

E、结肠癌：不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状，但随着病程的发展和病灶的逐渐增大，可以出现排便次数增多、粪便带血和黏液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。

③直肠肛管病变

A、直肠癌：早期直肠癌多数无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。

B、肛裂：多见于中青年患者，常表现为周期性、规律性肛周局部疼痛及便秘、便后滴血等症状，局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，则诊断明确。

C、痔：有长时间站立或静坐等生活特点，便时带血或滴血，一般无疼痛感，但较严重患者可有排便疼痛及困难，严重时排便及蹲位时肛门部有异物脱出，可自行还纳或需辅助还纳。

④胃肠道血管畸形

A、Dieulafoy病：又称为胃黏膜下恒径动脉破裂出血，出血前无先兆症状，表现为突发性消化道大出血，呕吐鲜血同时伴血便，出血量大且急速。

B、遗传性毛细血管扩张症：典型病变为皮肤和黏膜出现鲜红色或紫红色的毛细血管或小血管扩张，直径1～3mm，病变呈针尖状、小结节状、团块状或血管瘤形状，加压后颜色消失，病变常发生于手、足、颜面、唇、口腔、鼻腔及消化道等部位。扩张的血管可发生自发性出血或轻微创伤后出血，常常为同一部位的反复出血。鼻出血、牙龈出血是常见的症状。内脏出血以消化道为多见，表现为反复出现的黑便、呕血，可有腹痛。少数出现咯血、血尿、月经过多等其他脏器出血倾向，出血量多时可造成失血性贫血。

（3）全身性疾病

①特发性血小板减少性紫癜

可出现皮肤黏膜出血，如紫癜、瘀点、瘀斑及外伤后血流不止。鼻出血、牙龈出血亦较常见。女性患者可出现月经过多。部分患者可出现便血、黑粪或粪隐血试验阳性等消化道出血表现。血常规及骨髓检查可协助诊断。

②维生素K缺乏症

患者有可引起维生素K缺乏的基础病变，主要表现出血倾向，如皮肤紫癜、瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿及女性月经过多等。便血、黑粪或粪隐血试验阳性等消化道出血表现是多数患者就诊的原因。

鉴别诊断

1、大便性状的鉴别

（1）鲜血便

多为急性（即时）出血，血液流出血管外很短时间就经肛门随粪便排出，或便后直接流出。流出的血液外观类似外伤出血，颜色鲜红或紫红、暗红，时间稍久后可以凝固成血块。常见于痔疮、肠息肉、肛裂等疾病。

（2）脓血/黏液血便

即排出的粪便中既有脓（黏）液，也有血液。脓（黏）液血便往往见于直肠或结肠内的肿瘤及炎症。

（3）黑便

又称为柏油便，大便呈黑色或棕黑色。为上消化道出血最常见的症状之一。

（4）隐血便

少量出血不造成粪便颜色改变，须经隐血试验才能确定者，称为隐血便。所有引起消化道出血的疾病都可以发生隐血便，常见溃疡、炎症及肿瘤。

2、病因鉴别

（1）上消化道疾病

①食管疾病

A、食管胃底曲张静脉破裂：患者多有慢性肝病史，可表现为乏力、食欲减退、上腹不适、恶心等。病情进展迅速，与饮食、突然腹压增高等因素有关，常在呕吐大量鲜血之后，视出血量不同而出现暗红色血便或柏油便。查体可见肝病貌、肝掌、蜘蛛痣及增大的肝、脾等肝病体征。上腹部B超、CT有助于诊断。

B、食管癌：多表现为进行性咽下疼痛及吞咽困难，消瘦、贫血、营养不良及恶病质等症状、体征，当出现肿瘤转移时，左锁骨上可触及肿大而坚硬的淋巴结。随着肿瘤组织的进一步生长，瘤组织表面可出现缺血坏死，从而发生消化道出血，有时甚至可见坏死组织排出，呕血的同时往往伴有柏油便。

②胃十二指肠疾病

A、消化性溃疡：是最常见的引起黑粪的病因。可单纯表现为柏油便或黑粪，出血量较多时可伴有呕吐咖啡样液体或暗红色血液。可有或无典型的慢性、周期性、节律性上腹痛。胃镜或钡餐检查有助于诊断。

B、胃癌：可单纯表现为柏油便或黑粪，出血量较多时可伴有呕吐咖啡样液体或暗红色血液。可有上腹部无规律性头痛，消瘦、贫血等消耗性症状、体征，胃镜可协助诊断。

③肝、胆及胰腺疾病

A、胆管癌：患者可出现黄疸，为逐渐加重的持续性黄疸，伴瘙痒和体重减轻。少数无黄疸患者表现为上腹部疼痛，有时伴发热、腹部包块。其他症状有食欲不振、恶心、呕吐、乏力、消瘦。大便灰白，呈白陶土色，尿色深黄，如浓茶。如癌肿破溃可导致上消化道出血，出现黑便，大便潜血阳性、贫血。

B、胰腺囊肿：长期压迫脾静脉，导致脾静脉血液回流障碍，引起脾肿大和胰源性左侧肝外门静脉高压症，从而使胃底静脉曲张破裂出血，引起大量呕血和暗红色血便。

（2）下消化道疾病

①小肠疾病

A、Crohn病：多见于青中年患者，有发热、腹痛、腹泻及肠梗阻等临床表现，查体可触及腹部包块，出血以粪便带血和黏液血便常见，伴有里急后重。内镜是确诊便血来源的重要手段。

B、肠结核：是较常见的肺外结核病变。多见于青壮年患者，表现为低热、盗汗、腹痛、腹泻或便秘，少数重症患者有黏液脓血便。

C、急性出血性坏死性肠炎：可见于各年龄段人群，发病前常有不洁饮食史。表现为突然出现的发热、腹痛、腹胀、腹泻、粪便恶臭、血便等症状。血常规、腹部X线平片可协助诊断。

D、肠套叠：以婴幼儿多发，常表现为突然腹痛、呕吐及便血等症状，查体若扪及明显的腹部肿块时应高度怀疑此病。

②结肠疾病

A、血吸虫病：患者多有流行区疫水接触史，临床表现为不规则发热、腹痛、腹泻、黏液血便及肝、脾肿大，血常规及结肠镜检查有助于确定诊断。

B、阿米巴肠病：典型表现有果酱样黏液血便等痢疾样症状，血清学检查、便常规等检查可协助诊断。

C、急性细菌性痢疾：全年均可发病，以夏秋季多见，好发于儿童。临床主要表现为腹痛、腹泻、里急后重、黏液脓血便，严重者有发热。粪便涂片镜检和细菌培养有助于诊断的确立。

D、溃疡性结肠炎：多见于中青年人群，以腹痛、腹泻及黏液脓血便起病，伴里急后重，病情多呈现出缓解期与急性发作期交替的特点，严重者可出现不同程度的发热、衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等表现。

E、结肠癌：不少早期结肠癌患者在临床上可毫无症状，但随着病程的发展和病灶的逐渐增大，可以出现排便次数增多、粪便带血和黏液、腹痛、腹泻或便秘、肠梗阻以及全身乏力、体重减轻和贫血等症状。

③直肠肛管病变

A、直肠癌：早期直肠癌多数无症状，到一定程度时出现排便习惯改变、血便、脓血便、里急后重、便秘、腹泻等。大便逐渐变细，晚期则有排便梗阻、消瘦甚至恶病质。

B、肛裂：多见于中青年患者，常表现为周期性、规律性肛周局部疼痛及便秘、便后滴血等症状，局部检查发现肛管后正中部位的肛裂“三联征”，则诊断明确。

C、痔：有长时间站立或静坐等生活特点，便时带血或滴血，一般无疼痛感，但较严重患者可有排便疼痛及困难，严重时排便及蹲位时肛门部有异物脱出，可自行还纳或需辅助还纳。

④胃肠道血管畸形

A、Dieulafoy病：又称为胃黏膜下恒径动脉破裂出血，出血前无先兆症状，表现为突发性消化道大出血，呕吐鲜血同时伴血便，出血量大且急速。

B、遗传性毛细血管扩张症：典型病变为皮肤和黏膜出现鲜红色或紫红色的毛细血管或小血管扩张，直径1～3mm，病变呈针尖状、小结节状、团块状或血管瘤形状，加压后颜色消失，病变常发生于手、足、颜面、唇、口腔、鼻腔及消化道等部位。扩张的血管可发生自发性出血或轻微创伤后出血，常常为同一部位的反复出血。鼻出血、牙龈出血是常见的症状。内脏出血以消化道为多见，表现为反复出现的黑便、呕血，可有腹痛。少数出现咯血、血尿、月经过多等其他脏器出血倾向，出血量多时可造成失血性贫血。

（3）全身性疾病

①特发性血小板减少性紫癜

可出现皮肤黏膜出血，如紫癜、瘀点、瘀斑及外伤后血流不止。鼻出血、牙龈出血亦较常见。女性患者可出现月经过多。部分患者可出现便血、黑粪或粪隐血试验阳性等消化道出血表现。血常规及骨髓检查可协助诊断。

②维生素K缺乏症

患者有可引起维生素K缺乏的基础病变，主要表现出血倾向，如皮肤紫癜、瘀点、瘀斑，鼻出血，牙龈出血，血尿及女性月经过多等。便血、黑粪或粪隐血试验阳性等消化道出血表现是多数患者就诊的原因。

治疗方法

首要的措施是维持病人血流动力学稳定，恢复血容量，尽快控制急性出血。

1、药物治疗

如血管加压素静脉滴注，或通过选择性血管造影，于出血血管内直接注入。

2、内镜下治疗

是下消化道出血治疗的有效手段之一。弥漫性渗血可用去甲肾上腺素或凝血酶等药物喷洒止血；对局限性出血可用电凝、激光、微波及硬化剂注射等方法。

3、动脉栓塞治疗

选择性血管造影时，通过导管注入明胶海绵，以栓塞出血动脉，达到止血目的。

4、手术治疗

对恶性肿瘤、动静脉畸形、Meckel憩室等可行手术切除治疗。

日常

1、让患者卧床休息，检查生命体征，观察有无休克表现，如心动过速、低血压、脉搏无力以及呼吸加快。

2、记录患者的出入量。

3、因便血时患者可能会感觉害怕，可予以情感支持。

4、注意观察患者的大便，检查有无隐血。

5、必要时可以送粪便检查有无寄生虫。