原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT，简称甲旁亢）是由于血液循环甲状旁腺激素（PTH）水平增高引起的钙、磷和骨代谢异常。可以发生在任何年龄，但是最常发生于40～65岁之间，此年龄段的发病率约为1/1000。女性发病率高于男性发病率比为2∶1，并且女性常常在绝经后的前十年中发病。由于此病发病率在老年病人中增加，故此病在老年人中较为重要。

流行病学

原发性甲状旁腺功能亢进症（PHPT，简称甲旁亢）在美国和西欧国家是一种常见的内分泌疾病，而东方国家发病率低。PHPT是高钙最常见的原因，绝大多数为良性疾病，其中85%由单发腺瘤引发，12%左右为多腺体疾病。甲状旁腺癌罕见，国外报道占PHPT的1%～3%，国内占5%～7%，近年来报道比例不断上升。PHPT患者各年龄段均可见国外报道发病高峰在50～60岁。女性和男性比例3～4∶1，多数为绝经后妇女，美国流行资料显示大于65岁的老年妇女发病率达到0.2%～0.3%。国内北京市中老年人甲旁亢流行病学初步调查患病率为0.246%。

临床类型和分类

病因与发病机制

该病主要的特点是相对血钙水平而言有不适当的PTH分泌，而高血钙对大多数腺瘤无抑制作用或有PTH分泌的钙调定点改变。如和正常细胞相比，抑制其PTH分泌所需的钙浓度要高得多。在这种情况下，PTH的过度分泌是由于基本缺陷引起细胞增生所致，细胞数量的增多使PTH的分泌不受抑制。当PTH分泌轻度增加时，引起骨转换增加和皮质骨骨密度降低而不影响松质骨。在很高浓度时，PTH引起骨膜下骨吸收甚至髓质的纤维化和囊性变（“棕色瘤”和“纤维囊性骨炎”）。过多的PTH使骨钙溶解释放入血，肾小管和肠道吸收钙的能力均加强，致使血钙升高，当血钙浓度超过肾阈值时，从肾小球滤过的钙增多，尿钙排出增加。虽然PTH能促进远端肾小管对钙的重吸收，但由于此时钙滤过负荷增高，出现高尿钙。但一般情况下甲状旁腺功能亢进症和非甲状旁腺疾病引起的同等水平的高钙血症，前者的尿钙排量常低于后者。50％的PHPT患者可致尿磷排出增多及血磷降低，这是因为PTH使近端肾小管重吸收磷降低，尿磷排出增多，随之血磷降低。

症状

1、高钙血症

血钙增高所引起的症状可影响多个系统。中枢神经系统方面有淡漠、消沉、性格改变、反应迟钝、记忆力减退、烦躁、过敏、多疑多虑，失眠、情绪不稳定和衰老加速等。高血钙还可引起心血管症状如心悸、气短、心律失常、心力衰竭以及眼部病变（如结合膜钙化颗粒、角膜钙化及带状角膜炎）等。

2、骨骼系统表现

骨骼受累主要表现为广泛的骨关节疼痛，伴明显压痛。绝大多数有脱钙、骨密度低。80％以骨骼病变表现为主或与泌尿系结石同时存在，但亦可以骨量减少和骨质疏松为主要表现，而纤维性囊性骨炎罕见。

3、泌尿系统表现

长期高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此患者常有烦渴、多饮和多尿。可反复发生肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿或砂石尿等，也可有肾钙盐沉着症。

并发症

本病由于肾小管结构破坏，易并发反复尿路感染，最后导致肾单位减少，形成不可逆的肾功能衰竭。

实验室检查

1、血钙检查

血中总钙的正常值为2.25～2.75mmol/L（9～11mg/dl），几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高，少见的“血钙正常性甲旁亢”，实际上是血钙呈间歇性增高，应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时，可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和，故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响；为校正其对血中总钙值的影响，白蛋白以4g/dl为基准，每增减1g/dl，血中总钙应相应减增0.2mmol/L（0.8mg/dl）。若以血清离子自动分析仪测离子钙，则几乎所有的PHPT患者均增高；其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca²⁺与白蛋白结合，使Ca²⁺增高，反之，碱中毒时Ca²⁺降低；血中的pH值以7.4为基准，每升降0.1，血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断，尚需排除假性高钙血症，后者可发现于采血时止血带压迫时间过长（因可致血液浓缩）、血液与软木塞有接触，或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。

2、血磷检查

血磷的正常值为0.97～1.45mmol/L（3～4.5mg/dl）。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收，使肾排磷增多，故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响，PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低，其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭，则血磷可正常甚或偏高，但血磷＞1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断，可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。

3、尿钙检查

我国人的尿钙正常值为50～62.5mmol/24h（200～250mg/24h），肾钙阈值为0.175～2.0mmol/L（7～8mg/dl），所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收，致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙＜60mmol/24h，支持PHPT的诊断；非甲旁亢所致的高钙血症，因PTH分泌被抑制，所以尿钙排泄明显增高。

4、尿磷检查

我国人的尿磷正常值为22.4～48mmol/24h（0.7～1.5g/24h），PHPT患者因肾小管对磷的重吸收（TRP）降低（＜83%），尿中排磷增高。但本病患者若血磷明显降低，尿中排磷的绝对值可降至正常范围，而相对值仍偏高；有低磷血症而尿磷＞19.2mmol/24h（0.6g/24h）者，对本病有诊断意义。

5、血中PTH的放免测定

完整的PTH为由84个氨基酸组成的多肽，在血循环中除有完整的PTH分子外，还有经裂解后产生的PTH1～34的氨基端片段及PTH35～84的羧基端片段；前者有生物活性，而后者无生物活性。由于完整的PTH及氨基端片段的半衰期短，较难用抗体作放免测定，而羧基端片段可经肾小球滤过和肾小管重吸收而进行代谢，半衰期长，便于反映PTH的分泌量，故为一般实验室所常用，称为免疫活性PTH（iPTH）。但不同实验室选用的抗体种类不同，所得数据也不同。血浆iPTH的正常值为100～500pg/ml，甲旁亢者iPTH可增高或处于正常高限，与同一血样的血钙值相比，相对值明显增高。PHPT时血中的PTH与血钙值平行升高；继发性甲旁亢时血中的PTH与血钙呈负相关；而非甲旁亢引起的高钙血症时，iPTH极低或测不出。但血中的PTH并不能区分原发性异位性（异源性）的PTH综合征。近年来用敏感的放免法测PTH44～68的中间片段，大大提高了诊断的敏感性。更有最为敏感和特异的二点法测定完整的PTH，几乎能检测到甲旁减时的抑制性浓度。高钙血症伴PTH增高是诊断PHPT的最重要的直接依据。但应注意肾衰竭时，由于PTH35～84的羧基端片段排泄障碍，可导致测定结果异常增高。高血钙而PTH降低可排除PHPT。

6、尿中环磷腺苷（cAMP）增高

正常尿中总cAMP为1.83～4.55μmol/dl。PTH可与肾小管上皮细胞内的特异性受体结合，使cAMP的生成增高，所以尿中cAMP增高是甲旁亢的间接诊断依据，若与血中PTH及血钙的测定配合，对甲旁亢的诊断与鉴别诊断均能提供更有价值的依据。

7、1，25-（OH）2D3测定

PTH能激活肾小管的1α-羟化酶，使肾脏生成的1，25-（OH）2D3增高。甲旁亢患者尤其是尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。

8、轻度高血氯性酸中毒

PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收，加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收，因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐，因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复，但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒，反而加重，可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H，或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。

9、血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中羟脯氨酸增高

这3项测定分别反映成骨细胞、破骨细胞及骨转换的活跃程度，往往与甲旁亢的骨病相平行；此与骨的转换率加速有关。

10、其他实验室检查

以下检查对甲旁亢的诊断有参考价值。

（1）血钾及血镁可降低

此与甲旁亢的肾脏病变所致的浓缩功能降低有关。

（2）磷廓清试验（CP）

甲旁亢患者常＞15ml/min，但该试验的敏感性差。

（3）钙耐量试验及钙抑制试验

正常人输钙后（静脉快速滴注180mg钙即相当于10%葡萄糖酸钙20ml），PTH明显抑制，甚至测不出，尿中排磷降低，uP/uCr比值较输钙前降低，而甲旁亢患者的PTH大多呈自主性分泌，输钙后PTH不下降或虽下降也仍高于正常低限；尿磷降低不明显（＜20%）甚至仍逐渐上升。此项测定有助于轻型早期PHPT的诊断。

（4）低钙试验

甲旁亢患者用低钙饮食后，尿钙＞50mmol/24h（200mg/24h）。

（5）忌磷试验（磷剥夺试验）

正常人给予低磷饮食，同时服氢氧化铝后，血磷降低而肠钙吸收增多，从而抑制PTH的分泌，使尿磷降低，uP/uCr显著降低。甲旁亢患者的血钙明显增高而尿磷不降低，uP/uCr无明显改变，尿钙＞62.5mmol/24h（250mg/24h）。该试验适用于血钙处于正常高限的甲旁亢患者。

（6）糖皮质激素抑制试验

先测2次血钙作对照，然后口服泼尼松10mg，每8小时1次，连服10天，同时测血钙，隔天1次；甲旁亢患者的血钙无明显降低，而非甲旁亢的高钙血症于服糖皮质激素后血钙显著降低。

诊断要点

具有下列特点之一者应怀疑本症：

1、反复活动性尿路结石或肾钙盐沉着。

2、骨质吸收、脱钙、甚至囊肿形成。除临床表现外，诊断依据要点为：

（1）血清钙经常＞2.5mmoL，且血清蛋白无显著变化，伴有口渴、多饮、多尿、尿浓缩功能减退、食欲不振、恶心、呕吐等症状.

（2）血iPTH增高。如血钙过高伴有iPTH增高，结合临床和影像检查可诊断该病如同时尚有尿钙、尿磷增多、血磷过低则更典型。

鉴别诊断

1、?恶性肿瘤

恶性肿瘤性高钙血症常见于：

（1）肺、肝、甲状腺、肾、肾上腺、前列腺、乳腺和卵巢肿瘤的溶骨性转移。骨受损部位很少在肘和膝部位以下，血磷正常，血PTH正常或降低。临床上有原发肿瘤的特征性表现。

（2）假性甲状旁腺功能亢进症（包括异位性PTH综合征），患者不存在溶骨性骨转移癌，但肿瘤（非甲状旁腺）能分泌体液因素引起高血钙。假性甲状旁腺功能亢进症的病情进展快、症状严重、常有贫血，体液因素包括PTH类物质、前列腺素和破骨性细胞因子等。

2、?维生素A或D过量

有明确的病史可供鉴别，此症有轻度碱中毒，而甲状旁腺功能亢进症有轻度酸中毒。皮质醇抑制试验有助鉴别。

3、?甲状腺功能亢进症

由于过多的T₃使骨吸收增加，约20％的患者有高钙血症（轻度），尿钙亦增多，伴有骨质疏松。鉴别时甲状腺功能亢进临床表现容易辨认，PTH多数降低、部分正常。如果血钙持续增高，血PTH亦升高，应注意甲状腺功能亢进症合并甲状旁腺功能亢进症的可能。

4、结节病

有高血钙、高尿钙、低血磷和ALP增高，与甲状旁腺功能亢进症颇相似，但无普遍性骨骼脱钙，血浆球蛋白升高，血PTH正常或降低。类固醇抑制试验有鉴别意义。

5、?多发性骨瘤

可有局部和全身性骨痛、骨质破坏及高钙血症。通常球蛋白、特异性免疫球蛋白增高、血沉增快、尿中本-周蛋白阳性，骨髓可见瘤细胞。血ALP正常或轻度增高，血PTH正常或降低。

治疗

（一）治疗

1、目前认为并非所有甲状旁腺功能亢进症患者都需手术治疗，对于有高钙血症症状和体征的患者，手术为首选。若存在以下任何一种情况者，应手术：

（1）年龄在50岁以下。

（2）血清钙持续在2.7～3.0mmol/L之间或不断升高。

（3）血浆PTH有一次或两次高于正常。

（4）尿钙排出超过250mg/24h。

（5）有骨病变或有肾功能受损。

（6）不能长期内科监测或不愿长期内科监测。

2、手术治疗

（1）术前准备

对已确诊者，按一般术前处理即可。血钙明显升高者，应先行内科治疗，将高血钙控制在安全范围内，并加强支持治疗，改善营养，纠正酸中毒。

（2）术中注意事项

术中应做好高血钙危象的抢救准备工作，术中仔细检查甲状旁腺，如属腺瘤不论单发或多发，应全部切除，仅保留1枚正常腺体；如系增生，常为多枚腺体同时累及，故宜切除其中的3枚，第4枚切除50％左右；如属异位腺瘤，多数位于纵隔，可沿甲状腺下动脉分支追踪搜寻。有时异位甲状旁腺包埋在甲状腺中，应避免遗漏。

（3）术后处理

手术成功者，血磷常迅速恢复正常，血钙和血PTH则多在术后1周内降至正常。伴有明显骨病者，由于术后钙、磷大量沉积于脱钙的肾组织，故术后数日内可发生手足搐搦症。有时血钙迅速下降，可造成意外，故必须定期检查血生化指标。轻度低钙血症经钙盐补充和维生素D治疗可纠正，较重者应给予活性维生素D制剂，如1α-（OH）D₃或1，25-（OH）₂D₃，如低钙症状持续1个月以上，提示有永久性甲状旁腺功能减退症，需按甲状旁腺功能减退症治疗。

手术是治疗PHPT的有效措施。新近开展的射线引导下的甲状旁腺切除术可以治愈95％的患者，大大降低了老式手术方式的危险性，在手术中一般认为无论是否为肿瘤或增生，均应探查所有的甲状旁腺，如为腺瘤，做腺瘤摘除；如为增生，则主张切除3个半腺体或4个腺体，然后取小部分做甲状旁腺自体移植。如为腺癌，则应做根治术。

3、内科治疗

对于无手术指征的患者，可定期随访并采用内科治疗。要求患者多饮水，限制食物中钙的摄入量，如忌饮牛奶，注意补充钠、钾和镁盐等，并忌用噻嗪类利尿剂、碱性药物和抗惊厥药物。鼓励患者适当活动。每3～6个月全面复查一次与甲状旁腺功能亢进症相关的实验指标以及患者的症状。同时研究发现二磷酸盐和雌激素替代能有效改善骨密度，降低甲状旁腺功能亢进症患者的骨转换。

（二）预后

PHPT的手术预后良好，术后1～2个月内血钙可恢复至＞2mmol/L（8mg/dl）以上，或经替代治疗后血钙突然升高，提示甲状旁腺功能已恢复正常；骨病逐渐恢复，完全康复需1年以上；新生肾结石减少，肾钙化不再发展。但术前的肾功能大多难以恢复。若术后3天以上血钙＞2.5mmol/L（10mg/dl），提示手术切除不足。若经替代治疗数月，且经补镁纠正低血镁后，血钙仍不见回升，提示残存甲状旁腺不足而并发永久性甲旁减，但发生率＜0.5％，手术的死亡率几乎为零。

日常护理

1、常规护理

（1）心理护理

关心病人，讲解疾病有关知识，缓解患者焦虑情绪，指导病人掌握锻炼方法。

（2）活动指导

嘱咐病人要卧床休息，减少活动或降低劳动强度，必要时提供适当的工具，如手杖、拐杖。

（3）饮食指导

提供色、香、味俱全的食品或让病人家属自带食品。提高饮食中纤维含量，多吃含有纤维素的饮食，注意补充钙、磷，给予高热量、高维生素、高蛋白质的饮食。多饮水，减少泌尿系统结石的发生。

2、骨质疏松的护理

广泛的骨质脱落、骨质疏松的病人，应缓慢移动病人，减轻疾病，长期卧床的病人给予按摩，协助病人做各个关节的运动，防止肌肉萎缩。

3、病情观察

（1）监测血电解质，尤其是定期监测血钙、血磷。

（2）定期测尿钙。

（3）记录出入量。

（4）手术后的病人，注意观察有无低血钙的发生及轻重，及时用药，并观察低血钙的改善情况。

（5）恶心、呕吐、厌食、消化道出血、神志改变、淡漠、精神错乱、幻觉、嗜睡、昏睡。

4、急危重症的处理

（1）大剂量补液，静脉滴注生理盐水200～300ml/h。

（2）注意监测心脏的功能。

（3）利尿，抑制肾小管重吸收钙质。

（4）使用降钙素、皮质激素等。

5、健康教育

（1）环境

应安静，床铺整洁。

（2）饮食指导

可食易消化、高纤维素、高蛋白质、高钙、高磷的食物。多饮水，减少泌尿系统结石的发生。

（3）日常活动

骨质疏松严重时，应卧床体息。骨质脱落、骨质疏松的病人，应睡硬板床，协助病人翻身，减轻患者疼痛。如需活动，给病人提供适当的辅助工具如手杖拐杖。

（4）心理指导

给病人及家属讲解此病的相关知识，缓解焦虑和恐惧心理。

防治措施

PHPT时出现以下情况是危重的征象，应迅速纠正高血钙，争取尽早手术。

1、有长期高血钙的病变，如肾结石、肾衰竭、纤维性囊性骨炎、驼背、身高缩短、假性杵状指（提示末端指骨有严重骨炎）；有严重的肌病、转移性钙化（包括肺、肾、血管、关节的钙化及带状角膜病、结膜磷酸钙沉积引起的“红眼睛”）、贫血（因过多的PTH可诱发骨髓纤维化及造血功能降低）。

2、有严重高血钙的征象，如血钙＞3.5mmol/L（14mg/dl），以及有神经精神症状。