流行病学

老年人的肝衰竭主要见于慢性乙型肝炎患者发生慢加急性肝衰竭，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂、药物等）导致的肝衰竭。男性发病居多，女性较少。老年人肝衰竭以HBV激活为主要原因，多见于病毒变异、使用免疫抑制剂、化疗或者机体免疫功能改变患者。

临床类型和分类

根据病情发展速度分为急性肝衰竭、亚急性肝衰竭、慢加急性（亚急性）肝衰竭和慢性肝衰竭。

病因与发病机制

肝衰竭的发病机制尚未完全阐明。老年人的肝衰竭主要见于慢性乙型肝炎患者发生慢加急性肝衰竭，其次是药物及肝毒性物质（如乙醇、化学制剂、药物等）导致的肝衰竭。患者的遗传易感性、细胞免疫、病毒的直接作用、外来毒素和肝脏微循环障碍等均可参与其中，细胞免疫反应决定着肝细胞损伤的严重性和持续性。

症状

常有腹胀、恶心、呕吐等消化道症状，随病情进展会出现黄疸，肝性脑病等症状、体征。

并发症

1、肝性脑病

明确并去除诱因，限制蛋白质由肠道摄入。可应用乳果糖口服或灌肠、调节微生态；酌情选用门冬氨酸-鸟氨酸、精氨酸增加氨代谢，补充支链氨基酸；对Ⅲ度以上的肝性脑病建议气管插管，抽搐患者可使用半衰期短的苯妥英钠或苯二氮?类镇静药物，但不推荐预防用药。

2、肝肾综合征

保持有效循环血容量，要求平均动脉压≥75mmHg，低血压初始治疗建议静脉输注生理盐水，顽固性低血容量性低血压患者可使用系统性血管活性药物，如特利加压素或去甲肾上腺素加白蛋白。同时限制液体入量，达到24小时总入量不超过尿量加500～700ml：必要时行人工肝支持治疗。

3、合并感染

先按经验选择抗菌药物，再根据培养及药敏试验结果调整用药。使用强效或联合抗菌药物、激素等治疗时，应注意防治真菌二重感染。慢性肝衰竭时可酌情口服喹诺酮类作为肠道感染的预防。

4、脑水肿

（1）颅内压增高者，予甘露醇0.5～1.0g/kg。

（2）袢利尿剂，首选用呋塞米，可与渗透性脱水剂交替使用。

（3）人工肝支持治疗。

（4）不推荐肾上腺皮质激素用于控制颅内高压。

（5）急性肝衰竭患者使用低温疗法可防止脑水肿，降低颅内压。

实验室检查

1、生化检查

（1）肝功能检查

血清胆红素水平常有明显升高，有的病人可呈迅速上升，丙氨酸氨基转移酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）明显升高，ALT/AST＜1，提示肝细胞严重损伤，另外在终末期可出现酶-胆分离现象，即随着黄疸的上升ALT逐渐降低，若病程超过2周，血清白蛋白水平也降低，若持续下降提示肝细胞持续性严重损伤。

（2）血氨检测

仍为反映肝性脑病的重要指标之一，应定期检查。

（3）肾功能检查

可反映肾脏损害的程度，由于尿素是在肝脏合成的，在肝脏严重损伤时，尿素氮可不升高，血肌酐水平可更好的反映肾脏功能。

（4）电解质测定

有助于及时发现电解质紊乱。

（5）血气分析

可早期发现酸碱失衡和低氧血症，便于及时治疗。

（6）甲胎蛋白测定

在疾病的后期检测，若升高提示有肝细胞的再生。

（7）血糖测定

可及时发现低血糖。

（8）其他

定期检测淀粉酶有助于及时发现胰腺炎，血氨基酸分析可及时发现支链氨基酸/芳香氨基酸比值的降低，应及时纠正以防治肝性脑病。

2、血液学检查

（1）血常规

可根据血红蛋白下降的速度判断出血的程度及止血治疗效果，白细胞计数及分类在暴发性肝衰竭时常明显升高，血小板检查也有助于对病情的判断。

（2）凝血酶原时间及活动度

是反映肝脏损害程度最有价值的指标，在严重肝细胞损害时血中凝血因子迅速下降，引起凝血酶原时间延长及活动度下降。

（3）凝血因子的检测

若凝血因子V＜20％提示预后不良。另外凝血因子及纤维蛋白原降解产物上升的可反映肝脏再生的情况。

（4）其他

必要时可进行有关DIC的检查。

3、微生物及免疫学检查

（1）有关病毒性肝炎的检查

包括抗HAV-IgM，HBsAg，抗-HBs，HBeAg，抗-HBe，抗-HBc，抗-HBc-IgM，HBV-DNA，DNA多聚酶，抗-HCV，HCV-RNA，HDV-RNA，抗-HEV，GBV-C/HGV-RNA，TTV-RNA等及抗巨细胞病毒和E-B病毒抗体的检测。

（2）细菌学检查

根据需要做血培养、尿培养、便培养、痰培养及腹水培养，腹水培养应强调用血培养瓶床边接种，必要时做真菌涂片镜检及培养。

（3）内毒素检测

可行鲎试验。

（4）免疫检查

自身免疫抗体的检测包括抗核抗体、抗平滑肌抗体、抗线粒体抗体等，血清总补体及补体C3的检测，循环免疫复合物的检测等。

诊断要点

1、急性肝衰竭

2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病，并有以下表现者

（1）极度乏力、严重消化道症状。

（2）黄疸进行性加深。

（3）凝血酶原活动度（PTA）≤40％或国际标准化比值（INR）≥1.5。

（4）肝脏进行性缩小。

2、亚急性肝衰竭

2～26周出现以下表现者

（1）极度乏力、严重消化道症状。

（2）血清总胆红素大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmo1/L。

（3）PTA≤40％或INR≥1.5。

3、慢加急性（亚急性）肝衰竭

在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群。

4、慢性肝衰竭

在肝硬化基础上肝功能进行性减退和失代偿

（1）血清总胆红素明显升高。

（2）白蛋白明显降低。

（3）出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者。

（4）有腹腔积液或门静脉高压等表现。

（5）肝性脑病。

5、对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须高度重视，进行积极处理。

（1）极度乏力，明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状。

（2）黄疸升高（TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L。

（3）有出血倾向，40％＜PTA≤50％或1.5＜INR≤1.6。

鉴别诊断

1、精神病

以精神症状为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病。因此，凡遇精神错乱而原因不明的患者，应警惕肝性脑病的可能。

2、代谢性脑病

如糖尿病酮症酸中毒、低血糖、尿毒症、高钠血症、低钠血症等。根据相应的基础疾病病史，结合相关实验室检查、血气分析有助于鉴别。

3、颅脑病变

各种脑血管意外（脑出血、脑梗死、硬膜下出血）、颅内肿瘤、脑脓肿、脑炎、脑膜炎等可出现昏迷和昏睡。根据神经系统的症状及体征，结合头颅CT或MR检查，以及脑脊液检查，大多数可明确诊断。

4、中毒性脑病

因酒精中毒、药物中毒、重金属中毒而导致的脑病，根据酗酒史、用药史和特殊职业接触史，结合实验室检查，有助于鉴别诊断。尤其注意与酒精相关性疾病的鉴别，如急性酒精中毒和戒酒后出现的戒断综合征与HE的表现类似，鉴别的关键是饮酒史、血中酒精浓度升高，戒酒时心动过缓、发热、震颤更显著。

治疗

（一）治疗

1、支持治疗

绝对卧床休息，肠道内营养为主，予高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，每日总热量35～40kcal/kg。注意纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱，补充白蛋白或新鲜血浆，预防感染。

2、病因治疗

明确病因及诱因对肝衰竭的治疗具有重要指导意义。

（1）HBV相关性肝衰竭：抗病毒治疗可改善患者的预后。早中期HBV相关慢加急性肝衰竭患者，HBVDNA阳性即可考虑抗病毒治疗；晚期慢加急性肝衰竭患者，只要HBsAg或HBVDNA阳性就应进行抗病毒治疗。

（2）药物性肝损害引起的肝衰竭：停用所有可疑药物，追查过去6个月服用的药物信息。（3）自身免疫性肝炎：可使用肾上腺皮质激素。

3、保肝抗炎治疗

考虑使用甘草酸制剂减轻肝脏炎症反应，还原型谷胱甘肽、水飞蓟宾等增强肝脏解毒能力及腺苷蛋氨酸退黄，选用l～2种护肝药即可，切勿使用过多药物以免增加肝脏负担。

4、其他治疗

（1）促肝细胞生长素、前列腺素El脂质体等促肝细胞再生药物可酌情使用。

（2）微生态制剂即益生菌可减少肠道细菌易位和降低内毒素血症的发生。

（3）肾上腺皮质激素（泼尼松，40～60mg/d）在非病毒感染性肝衰竭的前期或早期，若病情发展迅速且无严重感染、出血等并发症者，也可酌情使用。

5、防治并发症。

6、人工肝

人工肝治疗能迅速稳定机体内环境，暂时替代衰竭肝脏的部分功能，是缓解肝衰竭、使患者度过危险期的有效手段，能为肝移植争取条件。人工肝适用于有肝衰竭倾向或早中期肝衰竭患者，INR在1.5～2.6之间和血小板＞50×10⁹/L为宜，晚期肝衰竭患者亦可行人工肝。

7、肝移植

肝移植是中晚期肝衰竭最有效的挽救性治疗手段。经过严格筛选的老年受者，其生存率及并发症发生率与年轻患者相似。

（二）预后

老年肝衰竭好转和治愈率偏低，病死率极高，超过50％。由于老年人的特殊生理状态，死亡率与发病类型、肝脏基础密切相关。急性肝衰竭存活后，一般不发展为肝硬化，相对而言预后较好。亚急性、慢性肝衰竭在肝硬化基础上发生，病情可多次反复，预后较差。

日常护理

1、休息

在肝功能衰竭失代偿期，病情不稳定，出现发热、黄疸、腹水等症状，应绝对卧床休息、治疗，减少活动。并要给予心理治疗；树立其战胜疾病的信心。

2、有大量腹水者

应予半卧位，使横膈下降，增加肺活量，有利于保持呼吸道通畅、减少肺瘀血。有肺疝者，应注意局部皮肤护理，以防擦伤甚至破溃。

3、皮肤护理

有腹水或水肿的病人，应注意保持皮肤清洁卫生，水肿部位的皮肤防止受压和皮肤破损，可用海绵垫或棉垫垫起受压部位，并改善血液循环。皮肤瘙痒者应及时绐予止痒处理，不得用手搔抓，以免感染。

4、预防感染

将病人安置在清洁、空气流通的病室，减少探视，做好消毒隔离，防止交叉感染。对昏迷病人应加强口腔和皮肤护理，定时翻身，避免皮肤长时受压而发生溃破。除了病人预防感染外，医护人员也应预防感染，特别是对病毒性肝炎所致急性肝功能衰竭者，应做好床旁隔离，医护人员接触病人或进行各种医疗操作时应穿隔离衣、带手套带防护眼罩。

5、正确记录尿量、体重，据此观察腹水消长情况。

6.心理护理

关心、安慰和鼓励病人，使其增强自信心，免除焦虑和恐惧。为病人进行有创性医疗操作时应向其解释，取得其积极配合。

防治措施

强调早期诊断和综合治疗，对于接受化疗、免疫抑制剂治疗的患者，应常规筛查HBsAg，若为阳性，即使HBVDNA阴性和ALT正常，也应在治疗前1周开始服用核苷（酸）类药物。