美国胸科学会（ATS）和美国感染病学会（IDSA）2005年HAP处理指南中，首次提出卫生保健相关性肺炎（healthcare-associatedpneumonia，HCAP）概念，在该指南中将HCAP界定为下列病人的肺炎：①近90天内曾住院≥2次；②长期居住在护理院或慢性病护理机构；③近30天内接受过静脉治疗（抗生素、化学药物）、伤口处理；④在医院或血液透析门诊部接受透析治疗。关于HCAP有不同的定义，这些定义的差异焦点在于是否将HCAP与院内获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）及社区获得性肺炎（CAP）进行区别，并将HCAP看成一种独立肺炎类型予以诊治。

流行病学

1、发病率、病死率和社会负担

由于HCAP定义存在差异，故发病率和病死率也报道不一。Kollef等对2002～2003年美国59家医院细菌培养阳性的、非免疫抑制宿主肺炎4543例的队列分析，分为社区获得性肺炎（CAP）、HCAP和呼吸机相关性肺炎（VAP）3组，HCAP发病率为21.9%。而死亡率为19.8%，超过了CAP组（10%），与HAP组（18.8%）相当，低于VAP组（29.3%）。但圣路易安那州另一项研究将免疫抑制因素纳入到诊断标准，HCAP发病率则高达67.4%，而死亡率也达24.6%。西班牙一项比较严格的研究显示，727例肺炎住院病例中17.3%符合HCAP诊断标准，在医院的病死率达10.3%。日本在2005～2007年14个月的回顾性调查分析，按照ATS/IDSA标准判断，约38.0%患者可诊断为HCAP。一般而言，HCAP患者发病率和病死率与患者的年龄和携带多重耐药菌（MDR）因素有关。我国目前老年护理院还较少，也缺乏大规模有关发病率和病死率的流行病学资料。

由于HCAP与HAP在临床症状和处理方案相似，因此其给患者的经济负担也与HAP相当。据美国底特律一家教学医院2005～2008年回顾性调查，在因金葡菌分离阳性的HCAP患者中，无论是MRSA还是MSSA，每个患者的花费都在10万美元左右，而且三分之二患者都是MRSA感染。同时，即使在初期给予适当的抗生素治疗，MRSA和MSSA阳性的HCAP患者的死亡率也高达20%和29%。

2、流行环节

（1）呼吸道防御功能受损，使病原菌入侵

患者接受有创性检查和治疗时，气道纤毛黏液清除系统受损，上皮细胞间纤维连接蛋白和sIgA被炎细胞产生的蛋白酶所破坏，细菌易于黏附。如气管插管使咳嗽、咳痰及吞咽机制受抑，和院外肺炎病原菌易定植于气道，引发感染。因这类因素导致的HCAP，病原谱相对较复杂，与CAP和HAP都可相似。①口咽部及上呼吸道、胃内细菌移行至下呼吸道：口咽部定植菌误吸是HCAP的重要要发病机制。50%～70%健康人睡眠时可有口咽部分泌物吸入下呼吸道。同时，胃液pH＞4时，胃内细菌易过度生长，通过胃食管反流至咽部。老年或合并神经系统基础病患者，常存在意识障碍、吞咽和咳嗽反射减弱或消失、胃排空延迟及张力降低，特别易发生误吸。因HCAP患者以老年人多见，发生误吸的机会大，导致吸入性肺炎的概率高。西班Carratalà的前瞻性研究显示与CAP组比较，吸入性肺炎更常见（20.6%vs.3%）。有关病原谱与HAP多相似，如肠杆菌科细菌和金葡菌比例相对较。②医源性感染：通过病人之间或病人与工作人员之间身体接触或因被污染的医疗器械设备介入性所致。所传播的病原体以假单胞菌属、窄食单胞菌属及军团菌属的细菌为主。纤维支气管镜在ICU患者中的诊断、治疗应用已很普遍，它可能也是HCAP发生的危险因素。吸入带菌气溶胶是HCAP的另一发病机制。空气中的尘粒可带有病原菌，并可移动而导致病原菌的传播，如结核杆菌、曲菌。病毒经飞沫传播亦归于这一类。

（2）易感人群和危险因素

与HAP一样，慢性基础疾病和免疫防御机制受损者是HCAP的易感人群，特别是老年患者。各种危险因素与HAP相似，但与CAP存在差异。

临床类型和分类

病因与发病机制

HCAP常见病原体种类缺乏一定规律性。细菌是最主要的病原体，而在特殊人群如免疫抑制患者，真菌、病毒、结核分枝杆菌等也可成为其主要病原体，而在护理之家的HCAP中，非典型病原体肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、流感病毒也可成为病原体。

综合多家文献分析，可导致HCAP的主要病原菌包括金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、克雷伯菌、奇异变形杆菌、铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌等。有关HCAP是否与多重耐药菌（MDR）感染关系更密切，目前也存在争议。

症状

1、症状

部分患者发病前曾有上呼吸道病毒感染症状，常见症状为咳嗽、咳痰，咳嗽可为干咳、咳黏痰或脓性痰，有时咳铁锈色痰或血痰，甚至咯血，伴有肺脓肿时可出现大量恶臭痰；还可出现气促、胸痛等。肺炎的全身表现为发热、寒战、头痛、乏力、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、肌痛和关节痛等。

2、体征

受累肺区常能闻及湿啰音，部分患者可有肺实变的体征，如叩诊实音、触觉语颤增强、支气管呼吸音等。

并发症

实验室检查

诊断要点

HCAP可依据IDSA/ATS的定义标准：本次感染前90天内因急性病住院治疗，且住院时间超过2天者；住在养老院和康复机构中者；本次感染前30天内接受过静脉抗生素治疗、化疗或伤口护理者；到医院或透析门诊定期接受血液透析者。其他标准可参考HAP执行。

与HAP诊断不同的是，HCAP的诊断需获得临床诊断影像学诊断依据，但病原学的诊断依据未必都可满足。

鉴别诊断

治疗

1、初始经验性抗菌治疗

与CAP和HAP相比，HCAP的初始经验性治疗更显复杂。一方面，按照HCAP的定义，患者在感染前30天接受过静脉抗生素，而且存在其他危险因素，这使对HCAP的病原学估计变得十分困难；同时，由于HCAP的病情严重度和高死亡率，及时开展经验性治疗对改善患者预后很重要。如前所说，因存在危险因素的高低和MDR的类型差异，使有关其经验性抗菌治疗策略也存在一些争议。按照IDSA2005年指南，HCAP包括在HAP和VAP中，建议将HCAP划入到HAP的治疗策略中。此类患者必须就MDR病原体进行治疗。对于早发或无MDR病原菌危险因素的HCAP，宜选用窄谱抗菌药物治疗，推荐的抗生素有头孢曲松、或左氧氟沙星、莫西沙星、环丙沙星，或氨苄西林/舒巴坦、厄他培南。而对于晚发的或有MDR病原菌危险因素的HCAP，则宜选用针对MDR病原菌的广谱抗菌药物，推荐的抗生素有抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶），或抗铜绿假单胞菌碳青霉素烯类（亚胺培南或美洛培南），或β-内酰胺/β-内酰胺酶抑制剂加抗假单胞菌喹诺酮（环丙沙星或左氧氟沙星），或氨基糖苷加利奈唑胺或万古霉素。

2、靶向抗菌等其他治疗

具体参见社区获得性肺炎和院内获得性肺炎的相关治疗策略。

日常护理

1、休息和环境

病人应卧床休息，以减少氧耗量，缓解头痛、肌肉酸痛等症状。环境应保持安静、阳光充足、空气清新。病人注意保暖，避免受凉。

2、饮食护理

提供足够的热量、蛋白质和维生素的流质或半流质，补充高热引起的营养物质消耗。鼓励病人足量饮水。

3、用药护理

遵医嘱使用抗生素，观察药物疗效和不良反应，若发现任何异常应该及时告知医师。

防治措施