食管癌是消化道常见恶性肿瘤之一，我国是高发区，发病率为（69～166）/10万，其中以华北地区发病率最高。食管癌的发病率随年龄而增加，80%的患者在50岁以后发病，死亡构成比最高的是50～69岁组，占全部病例的60%以上，因此食管癌也被称为“老年癌”。男性多于女性，比例为2∶1。食管癌50%左右发生在食管中段，30%在下段，20%在上段，很少发生于颈段。由于食管癌患者就诊时多为中晚期，术后5年生存率很低，约30%，远期生存率更不高，因此食管癌应争取早期发现、早期诊断、早期治疗，以提高其远期疗效，改善老年人的生活质量。

流行病学

食管癌在全球许多地区流行，分布于世界各地，特别是在发展中国家。不同的国家与地区其发病率不一，食管癌发病率的地区性差异最大，高发地区和低发地区的发病率相差甚至达到60倍。高发地区包括亚洲、南非洲和法国北部。在美国食管癌发病率较低，仅占所有恶性肿瘤的1%和所有上消化道肿瘤的6%。食管癌多发生于中老年人，30岁以前发病率很低，30岁以后随年龄的增长而增高。食管癌在高发区以鳞癌最常见，但在非高发区如北美洲和许多西欧国家，则以腺癌最常见。食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟和饮酒相关。食管腺癌多为白种人，约62%的患者有Barrett食管。

中国食管癌的流行病学也有其自身特点：①发病率、死亡率呈地区性分布，如在河南、河北、江苏、山西、陕西、安徽、湖北和四川等省食管癌高居肿瘤首位，高发区与低发区之间的发病率相差可达数十倍；②食管癌的发病随年龄的增长而增加，我国食管癌平均发病年龄为63.5岁，80%的患者发病在50岁以后；③种族差异，如新疆哈萨克族居民食管癌死亡率高，比全国平均病死率高2.3倍；④男多于女，但高发区的男女性比例则有所降低；⑤食管癌具有阳性家族史的家族聚集性的特点；⑥高发区一般位于较贫困、经济水平低的地区。

临床类型和分类

病因与发病机制

食管癌的病因目前尚不完全清楚，但下列因素与食管癌的发病有关：①致癌物质；②遗传因素；③饮食习惯如长期吸烟，饮烈性酒，吃热烫食物，食物过硬等；④癌前病变，如目前认为腺癌的最大高危因素是胃食管反流病和Barrett食管；⑤营养和微量元素缺乏。

症状

1、早期食管癌症状

早期食管癌患者大多数有症状，约10%无症状。症状主要有四种。

（1）大口进硬食时有轻微的哽噎感。

（2）吞咽时食管内疼痛。

（3）吞咽时胸骨后闷胀、隐痛不适。

（4）吞咽后食管内有异物感。

这些症状十分轻微且短暂发作，加之老年人神经反射机能减退，故极易被老年患者忽视。上述症状并非早期食管癌所特有，尚须注意与其他疾病相鉴别。

2、中期食管癌症状

（1）典型的进行性吞咽困难

咽下困难的程度与食管周径受癌侵犯程度密切相关。开始时仅在进硬食物下咽时有哽噎感，此后症状逐渐加重，甚至连喝水也感困难。吞咽困难的程度还与病理类型有关，缩窄型与髓质型症状重。

（2）呕吐

当梗阻和咽下困难严重时，梗阻上段的食管扩张，食物及口腔黏液潴留。呕吐物主要为大量黏液，为食管梗阻使食管腺和唾液腺反射性分泌增加所致。少数患者可有呕血，因癌组织表面溃疡或癌组织穿破邻近组织所致。

（3）胸背疼痛

有的患者在吞咽食物时胸骨后疼痛，有的持续性胸背疼痛时原发癌已外侵或转移癌压迫了肋间神经或纵隔神经。

（4）体重下降

由于吞咽困难的存在和加重，可有轻重不等的体重下降。

3、晚期食管癌症状

多为癌的压迫症状及并发症。

（1）癌肿压迫气管引起咳嗽和呼吸困难，如癌组织穿破气管则形成食管、气管或支气管瘘，有进食呛咳，并发生肺炎及肺脓肿等，出现中毒症状和咯脓臭痰。

（2）侵犯喉返神经和膈神经，发生声音嘶哑和膈肌反常运动，压迫颈交感神经，则出现Horner综合征。

（3）最常见的转移为锁骨上淋巴结，还可出现肝、脑、骨骼及腹腔转移的相应症状和体征。

（4）可有高度消瘦和脱水等恶病质表现。

并发症

主要并发症有呼吸困难、食管支气管瘘、大出血等。

实验室检查

细胞学检查：采用气囊拉网法获得脱落细胞标本直接涂片，做巴氏染色，进行显微镜检查，是诊断早期食管病和贲门癌的可靠方法之一。为避免发生误差，每例要求有两次以上的阳性结果。可行分段拉网确定肿瘤的部位。

诊断要点

对疑有食管癌的患者可用以下方法确诊。

1、拉网法采取食管上皮细胞做涂片，进行细胞学检查，诊断正确率为87%～96%。

2、X射线钡餐造影，诊断正确率可达96%左右。

3、食管镜检査可以直接观察食管黏膜，结合活检对食管癌尤其是早期癌的诊断和定位是最可靠的方法。

鉴别诊断

1、食管贲门失弛缓症

患者多见于年轻女性，病程长，症状时轻时重。食管钡餐检查可见食管下端呈光滑的漏斗型狭窄，应用解痉剂可使之扩张。

2、食管良性狭窄

可由误吞腐蚀剂、食管灼伤、异物损伤、慢性溃疡等引起的瘢痕所致。病程较长，咽下困难发展至一定程度即不再加重。经详细询问病史和X线钡餐检查可以鉴别。

3、食管良性肿瘤

主要为少见的平滑肌瘤，病程较长，咽下困难多为间歇性。Ⅹ线钡餐检查可显示食管有圆形、卵圆形或分叶状的充盈缺损，边缘整齐，周围黏膜纹正常。

4、癔症

多见于青年女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常由精神因素诱发。本症实际上并无器质性食管病变，亦不难与食管癌鉴别。

5、缺铁性假膜性食管炎

多为女性，除咽下困难外，尚可有小细胞低色素性贫血、舌炎、胃酸缺乏和反甲等表现。

6、食管周围器官病变

如纵隔肿瘤、主动脉瘤、甲状腺肿大、心脏增大等。除纵隔肿瘤侵入食管外，X线钡餐检查可显示食管有光滑的压迹，黏膜纹正常。

治疗

（一）治疗

老年食管癌患者临床病情较为复杂，脏器功能下降，免疫功能低下，伴发多种基础病，常合并呼吸、循环系统及内分泌疾病，又容易误诊，治疗困难较多。其治疗目的主要是提高其5～10年生存率，延长生存期，提高生活质量，降低病死率及并发症的发生率。目前治疗手段有传统的手术治疗、放射治疗、化疗三大手段和生物治疗，另外还有热疗、冷冻治疗、激光、内分泌治疗和中医中药治疗等可发挥一定的作用。各种治疗手段都有其优缺点，因此选择一项既要规范化，又要个体化的治疗方案则需要进行全面、客观、综合评价。治疗方案的选择取决于病史长短、病程早晚、病变程度和部位、肿瘤扩展的范围、区域淋巴结转移或远处转移及患者全身情况。

1、手术治疗

手术治疗仍然是老年人食管癌的首选治疗手段，尤其对早期病变局限的患者，实施局限性食管切除术为首选治疗手段。为保证手术成功和术后安全应该尽可能做到：①老年人食管癌的外科治疗应严格掌握手术适应证，尤其对高危者更应慎重，选择手术治疗时生理年龄较实际年龄更有意义；②掌握好手术禁忌证，包括病变侵及周围重要脏器、范围广泛、已有远处转移征象、严重心肺功能不全者；③术中应遵循食管癌切除原则和无瘤原则，即最大限度地切除肿瘤组织和最大限度地保留正常组织；④无法控制的高血压、糖尿病和严重恶病质者。术后并发症及死亡率男性高于女性，有随年龄增长而逐渐升高趋势，所以应准确选择手术病例，术前系统疾病的治疗和全身机能的改善对改善手术预后非常重要。与常规开胸手术相比，微创外科手术具有死亡率低，术后恢复快的优点，适合于老年食管癌患者，但需要强调的是，其主要对象为早期食管癌患者。是否能提高患者的生存率，迄今尚无随机对照资料证实，对大多数患者来说，开放性手术还是标准方案。

2、化疗

研究表明，化疗周期数的增加或维持化疗并不能增加有效率和提高生存率，反而增加了累加毒性，作为晚期食管癌的一线化疗，3～4个周期的化疗是一个最佳选择。

（1）常规化疗药物

单药治疗食管癌的疗效为联合化疗提供了基础。20世纪60年代和70年代食管癌化疗以单药为主，常用的药物有博来霉素（BIM）、丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）、阿霉素（ADM）、氨甲碟呤（MTX）、依托泊苷（VP-16）等，有效率在15%左右，无完全缓解的报道。因为潜在的肺毒性，国外BLM已不用于食管癌的联合化疗；MMC也因为累积性骨髓毒性，已很少用于食管癌的联合化疗，更多地以5-FU来代替。20世纪80年代，顺铂（DDP）开始用于治疗食管癌，单药顺铂治疗食管癌，总有效率约21%。有效率低于5%的化疗药物有异环磷酰胺（IFO）、卡铂，在食管癌的化疗中不推荐以卡铂代替顺铂。

（2）食管癌最常用的联合化疗方案

是DDP和5-FU的联合，有效率为25%～35%。GEM是新的抗代谢药，阿糖胞苷的衍生物，GEM联合DDP治疗食管癌可能有较好的疗效。

3、放射治疗

近年来，肿瘤放射治疗技术得到迅速提高，如立体定向放疗（γ刀、X刀）、适形放疗、近距离后装放疗、组织间插植放疗、术中放疗等。目前临床上较常用的是三维立体定向适形放射治疗（3D-CRT），其中最先进的是束流调强适形放疗（IMRT）。对于完全切除的早期食管癌患者不应常规使用术后放疗，但放疗仍在食管癌治疗中发挥着重要作用，如不能手术的早期食管癌者可首选放疗，不全切除的食管癌患者必须进行放疗以提高癌肿的局部控制率，晚期食管癌可行姑息性放射治疗等。

4、综合治疗

老年食管癌治疗上应以手术为主的综合治疗方案作为首选，尤其是Ⅰ和Ⅱ期食管癌，以外科治疗为主的综合治疗可以有效地提高患者的5年生存率。综合治疗模式有5种：①对于比较局限的食管癌患者先手术再行术后放疗或化疗；②通过化疗或放疗使不能手术的患者转变为可能手术，从而提高手术切除率；③手术前进行放化疗；④同时化放疗；⑤辅以中医药治疗。肿瘤综合治疗应该根据患者的身体状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围和发展趋势，有计划地合理地应用现代多学科治疗手段，以延长患者的生存期和提高无瘤生存率，并尽量减少近、远期毒副作用，提高患者的生活质量。

5、食管支架

食管支架的临床应用为不能手术或不能耐受开胸手术的食管癌、贲门癌患者开辟了一种可供选择的治疗方法。主要适用于食管癌放疗后造成的纤维化性梗阻、食管癌并发食管气管瘘、食管纵隔瘘、晚期不能耐受其他治疗且不能进食的患者，以及手术后或放疗后的局部复发者，通过放置食管支架可以使患者恢复正常进食，大大地改善了患者的生活质量。食管支架治疗操作简单，不用开胸手术，易于被患者接受，并发症少，术后恢复快，疗效也肯定。

6、分子靶向药物

科学家们正在尝试分子靶向药物治疗食管癌，其选择性高，与常规化疗、放疗联合应用有较好的效果，联合分子靶向药物的综合治疗是食管癌综合治疗的一个新方向。

（1）表皮生长因子受体靶向药物治疗

大多数上皮来源的恶性肿瘤存在表皮生长因子受体（EGFR）过度表达，其中40%～80%食管癌患者伴EGFR高表达。针对EGFR靶点的药物主要有两类：①EGFR酪氨酸激酶抑制剂（EGFR-TKI），代表药主要是吉非替尼（易瑞沙）和厄洛替尼（特罗凯），易瑞沙单药二线治疗食管癌的总控制率在30%～50%，与放疗联合能提高食管癌的疗效；②针对EGFR的单克隆抗体，单抗药物代表药是西妥昔单抗，其联合化疗或放疗具有较好的作用。

（2）肿瘤血管生成抑制剂

30%～60%食管癌患者的病理组织过表达血管内皮生长因子，贝伐单抗是第一个被批准用于抑制血管生长的单克隆抗体药物，它不仅能特异性地阻断VEGF的生物效应，而且可以抑制肿瘤内血管新生，延缓肿瘤生长和转移。

（3）细胞周期抑制剂

硼替佐米（PS-341）能特异性地抑制核转录因子κB（NF-κB）信号传导通路的活化，有效地抑制NF-κB的活性，抑制与细胞增殖相关基因的表达，能够增强化疗效果。

（4）环氧化酶2（COX-2）抑制剂

COX-2的过度表达能促进食管癌变，其表达水平与食管癌的发生、发展密切相关，流行病学研究表明，规律服用非甾体消炎药能降低食管癌的发病率。

7、内镜下姑息治疗

对有梗阻、吞咽困难、气管食管瘘、上消化管出血的食管癌患者可考虑接受无创性治疗。对于不能切除或难治的患者出现吞咽困难，更为现实的目标是改善症状，改善患者营养状况，提高生活质量。目前有效的内镜下姑息治疗吞咽困难的手段包括气囊扩张、激光切开松解、探条扩张术、局部酒精注射或化疗、光动力疗法（PDT）、腔内照射治疗、食管内支架或膨胀金属螺旋管。联合PDT和自动扩张支架为大多数梗阻和不能切除的食管癌者提供最好的姑息治疗方法。

（二）预后

近年来，虽然肿瘤治疗已经取得很多进展，但食管癌的预后仍很差，手术后总的5年生存率约30%，远期生存率不高。50%患者就诊时已有远处转移，即使临床上认为局部晚期的食管癌，经尸检证实也有50%以上病例具有远处转移，70%以上有淋巴结转移。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

护士应加强与病人和家属的沟通，仔细了解病人及家属对疾病和手术的认识程度，了解病人的心理状况。根据病人的具体情况，实施耐心的心理疏导。

（2）营养支持

指导病人合理进食高热量、高蛋白、丰富维生素的流质或半流质饮食。对于仅能进食流质而营养状况较差的病人，可行静脉高营养支持。

（3）口腔卫生

术前应积极治疗口腔慢性病灶，保持口腔的清洁卫生。呕吐后给予漱口，以消除口腔臭味，增进食欲。

（4）呼吸道准备

术前应劝其严格戒烟、加强排痰，使用抗生素控制呼吸道感染。应训练病人有效咳痰和腹式深呼吸，以利术后减轻伤口疼痛、主动排痰，达到增加肺通气量、改善缺氧、预防术后肺炎、肺不张的目的。

（5）胃肠道准备

术前1周常规应用庆大霉素、甲硝唑分次口服；术前3日改流质饮食，术前一日禁食；对进食后滞留或进食后反流者，术前一日晚予以甲硝唑、庆大霉素加生理盐水经胃管冲洗食管及胃，可减轻局部充血水肿、减少术中污染，防止吻合口瘘；结肠代食管手术病人，术前3～5日口服甲硝唑、庆大霉素或新霉素等肠道抗生素；术前2日进食无渣流质，术前晚行清洁灌肠或全肠道清洗后禁食。术日晨常规置胃管时，不能强行通过梗阻部位，以免戳穿食管；可置于梗阻部位上端，待手术中直视下再置于胃中。

2、术后护理

（1）呼吸道护理

密切观察呼吸状态、频率和节律，听诊双肺呼吸音是否清晰，有无缺氧征兆。术后第一日每1～2小时鼓励病人深呼吸，促使肺膨胀。对于痰多、咳痰无力的病人，出现呼吸浅快、紫绀、呼吸音减弱等痰阻现象，应立即行鼻导管深部吸痰，必要时行纤维支气管镜吸痰或气管切开吸痰。

（2）维持胸腔闭式引流通畅，观察引流液量、性状，并认真记录

出现异常应采取相应措施，明确诊断，及时处理。若术后2～3日胸腔闭式引流出的暗红色血性液逐渐变浅，量减少，24小时量﹤50ml，可拔除引流管。拔管后注意伤口有无渗出，有无胸闷、气促等胸腔内较多残留积液的现象，如有异常及时报告医师，行X线胸片证实后胸穿排液。

（3）饮食护理

术后3～4日病人吻合口处于充血水肿期，胃肠蠕动尚未恢复正常，需禁饮食。禁食期间持续胃肠减压，注意静脉补充营养，给予口腔护理，每日2～4次。术后3～4日待肛门排气、胃肠引流量减少以后，拔除胃管。停止胃肠减压24小时后，若无呼吸困难、胸内剧痛、呼吸音减弱及高热等吻合口瘘的症状，可开始进食。术后3周后病人无特殊不适可进普通饮食，但仍应注意少量多餐，防止进食过多、速度过快，避免进食生、冷、硬食物，以免导致晚期吻合口瘘。术后3～4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行食管扩张术。食管胃吻合术后的病人，可能有胸闷、进食后呼吸困难，应告知病人是由于胃已拉入胸腔，肺受压暂不能适应所致。建议病人少量多餐，经1～2个月后，此症状多可缓解。

（4）胃肠减压的护理

妥善固定胃管，保持胃管引流通畅，若有阻塞现象，应用生理盐水冲洗导管，鼻饲药液及流质食物是需用生理盐水20ml冲洗管腔，并密切观察引流胃液的颜色、量、性质，准确记录，以给治疗提供依据。

（5）结肠代食管术后护理

保持置入结肠袢内的减压管通畅。如从减压管内吸出大量血性液体或呕吐大量咖啡样液，伴全身中毒症状，应考虑吻合口的结肠袢坏死，应立即通知医师并配合抢救。注意观察腹部体征，发现异常及时配合医师处理。因结肠逆蠕动，臭气进入口腔，病人常嗅到粪便气味，需向病人解释原因，并指导注意口腔卫生，一般在半年后能逐渐缓解。

防治措施

1、三级预防

（1）一级预防：目前我国不少地区特别在食管癌高发地区建立了防治基地，进行肿瘤一级预防（病因学预防）。具体措施如下：

①防霉：粮食快收快晒，加强保管，吃新鲜蔬菜水果，改变不良的传统饮食习惯。

②去胺：用漂白粉处理饮水，使水中亚硝酸盐含量减低，常服用维生素C以减少胃内亚硝酸盐的形成。

③施钼肥：用以避免蔬菜中亚硝酸的聚集。

（2）二级预防：对食管上皮细胞中度或重度增生者给粗制核黄素，并应纠正维生素A缺乏，对高危人群定期实施食管脱落细胞学检查，这是肿瘤二级预防（早查、早诊、早治）在食管癌的主要措施，也应加以重视。

（3）三级预防：积极治疗反流性食管炎、食管-贲门失弛缓症、Barrett食管等与食管癌相关的疾病，同时应用维生素E、C、B2、叶酸等治疗食管上皮增生以阻断癌变过程。

2、社区干预

食管癌的发病率有增高趋势，社区卫生站应定期为高危人群，尤其是老年人每年进行一次普查工作，做好防癌的宣传工作，并对康复期的病人进行指导治疗。