化脓性颅骨骨髓炎（suppurativeosteomyelitisofskull）系因颅脑的开放性损伤感染或头皮、中耳、副鼻窦等处感染侵犯颅骨所致，血源性感染者少见。常见致病菌为金黄色葡萄球菌和溶血性链球菌。颅骨骨髓炎向内发展可形成硬脑膜外脓肿，向外发展可形成骨膜下脓肿及头皮的慢性窦道。

流行病学

化脓性颅骨骨髓炎在抗生素问世及广泛应用于临床之前为多见，但其后尤以近20多年来在我国已明显减少，然而在临床上仍时而可见。

临床类型和分类

从形态学上可分为破坏性和增殖性两类，分为暴发型及局限型两种。

病因与发病机制

（一）病因

化脓性颅骨骨髓炎为致病菌通过多种途径侵入颅骨内引起的一种非特异性炎症反应，以金黄色葡萄球菌、链球菌、大肠杆菌为多见，其他尚有绿脓杄菌、白色葡萄球菌、厌氧菌等，也有多种致病菌混合感染的。常是因患有头面部疥肿、副鼻窦炎、口腔咽喉炎及身体其他部位及头部的伤口化脓性感染灶，细菌经蔓延及血行播散侵入颅骨，再经导静脉进入板障形成血栓及化脓，阻断内外板及板障的血供，炎症进一步发展使板障内压力增加向周围膨胀，导致骨板破坏以致崩离形成死骨，从而使炎症向骨膜下及颅内扩散。引起头皮下炎症，进一步发展形成脓肿，破溃后形成慢性窦道及向颅内侵犯引起颅内并发症。但临床上最多的原因是颅脑开放伤后的初期清创不彻底及开颅术中或术后伤口被污染所引起。

（二）发病机制

引起颅骨化脓性的炎症是化脓性细菌通过三个途径：

1、身体其他部位的化脓性病灶或菌血症经血行播散。

2、头皮、面部、颈部和五官的疥肿、炎症经淋巴或直接蔓延。

3、头部外伤特别是开放性颅脑损伤初期清创不彻底或开颅术中的污染，导致伤口感染引起颅骨细菌性感染所致。

细菌及毒素导致颅骨血供障碍引起炎症发展，极易向周围扩散，向外影胀破坏颅骨外板，可致局限于该块颅骨的骨膜下脓肿，穿破骨膜可导致广泛头皮下脓肿，破溃后形成慢性窦道，向下可胀破颅骨内板，可致硬膜外脓肿，再向下可侵蚀穿破硬脑膜可致脑膜炎及脑脓肿，使病情加重。

症状

颅骨骨髓炎可发生于颅骨的任何部位，但以颅盖的额、顶骨最为多见。起病有急有缓，急性期多为毒力较强的致病菌所致，可呈暴发型，起病急骤，病人突然高热寒战，体温可高达40℃左右，全身中毒症状严重如精神萎靡、周身酸痛、乏力、嗜睡，外周血象中的白血细胞增高15～20×10⁹/L（15000～20000/mm³）以上，其中多形核自细胞占90%以上。与此同时，局部颅骨发生炎症性浸润，与其相应的头皮可表现为红肿热痛，进而出现有波动感的头皮下脓肿，其破溃后经常向外排出黄色、灰色、绿色等黏稠或稀薄的脓液及小块死骨，形成反复发作经久不愈的窦道，逐渐转为慢性过程。在毒力较弱的致病菌侵入颅骨后，引起病人的全身及局部反应均较轻，呈慢性发展过程，可表现低热，外周血象中的白细胞中度增高12×10⁹～15×10⁹/L（12000～15000/mm³），以中性粒细胞为主。局部头皮有中度红肿热痛，并逐渐发展成为有波动感的脓肿，在其破溃后形成慢性窦道。在头部外伤及颅脑手术后的病人中，多因伤口感染扩散，引起颅骨炎症反应，病变进一步发展，伤口破溃流脓形成慢性窦道。本病多在形成头皮下脓肿或窦道后才就诊，一般于起病后一个月以上甚至有数月和数年者。如炎症不能及时得到控制，则可穿破硬脑膜向颅内扩延，引起颅内并发症。可因其侵犯的部位、范围及严重程度不同而引起不同的神经系统症状和体征，如头痛、呕吐、高热、谵妄、抽搐、昏迷、脑膜刺激征及颅内压增高，肢体瘫痪失语等表现，严重时导致脑疝而危及生命。故应针对不同情况及时诊治。

并发症

化脓性颅骨骨髓炎最常见的并发症是化脓性脑膜炎硬脑膜外或下脓肿及脑脓肿。其症状体征及治疗方法已如前所述。上述并发症均有一定生命危险，即使经积极治疗而抢救了生命，但术后仍常留有一些神经系统功能障碍，如智力降低、肢体瘫痪及癫痫发作、脑积水等后遗症。然而单纯的化脓性颅骨骨髓炎如及时治疗，除术后遗有颅骨缺损外很少发生其他的后遗症。

实验室检查

1、脑脊液检查

脑脊液压力正常或增高，在并发化脓性脑膜炎时脑脊液压力可明显增高，色混浊。

2、血液检查

白细胞增多以中性粒细胞为主，白细胞可多达每立方毫米数百或数千，蛋白明显增高，糖和氯化物均降低。

诊断要点

1、病史、症状

早期主要症状为局部头皮的肿痛，伴有发热、全身乏力。如出现局部破溃流脓，较长时间难以愈合，应考虑慢性骨髓炎。应询问局部症状出现的时间，此前有无头部的开放性损伤或手术史，有无中耳炎、副鼻窦炎等。

2、体检

发现局部红肿和压痛为最突出的体征。因外伤引起者，伤口及周围软组织有感染和化脓征象，或有皮肤窦道持续流液。严重者可有脓毒败血症的全身表现。炎症持续时间较长者可有贫血等消耗性外貌。

3、辅助检查

应做头颅正侧位拍片和头颅CT扫描。在急性感染2～3周后颅骨平片可见到虫蚀状骨质破坏透亮区，界限模糊，形状不规则，其中可发现一个或多个形状和大小不一的游离死骨。2～3个月后颅骨平片除可见骨质破坏征象外，死骨的边缘变得清晰病变部位骨密度增大，周围有明显的骨质增生和硬化。CT扫描可了解病变部位有无硬膜外脓肿及脑组织感染情况。血常规检查提示化脓性感染。

鉴别诊断

1、头皮下脓肿

单纯的头皮下脓肿脓液主要在帽状腱膜下面而非在骨膜下。

2、颅骨结核

化脓性颅骨骨髓炎病人无与结核病人的接触史，周身亦无结核病灶发现。窦道排出之脓液中无干酪样物，涂片染色镜检及动物接种均无结核杆菌发现。

3、如并发脑脓肿时应与结核瘤相鉴别，脑脓肿于CT及MR检查时可显示圆形高密度环，中央为低密度区，而结核瘤则显示为圆或椭圆形均匀一致的高密度影，或混杂密度区，静脉注入对比剂后病灶可明显增强。

治疗

（一）治疗

颅骨骨髓炎如早应用强广谱抗生素治疗，使炎症及时得到控制不再发展，效果较好。但在颅骨已遭到严重破坏及头皮形成慢性窦道时，则很难仅用抗生素及换药和简单的窦道搔刮术等方法治愈。因此对于那些已发展有慢性窦道及颅骨缺损的病人需先行颅骨X线平片、CT、MRI检查，了解颅骨破坏的位置及范围，而后尽早采取手术治疗。手术中既要注意到头皮血管的走行方向和窦道的位置，也要使头皮切口够大，一般做直线或S形切口，尽量将病灶区暴露充分，由骨缺损缘或行颅骨钻孔后用咬骨钳彻底咬除已被破坏的松软而含有脓液的病变颅骨，直到达正常颅骨处为止，清除游离的坏死骨碎片，并将窦道一并切除，硬膜外增生的纤维及肉芽组织，需用刮匙彻底刮除，但应小心勿将硬脑膜刮破，以免将炎症扩散到颅内，伤口内用无菌盐水冲洗干净，再用双氧水冲洗后放入抗生素，如庆大霉素8万U，并置油纱条予以引流，最后全层缝合部分头皮或开伤口引流，包扎。术后根据伤口分泌物多少来决定换药时间。对因严重的头皮及颅骨电灼、烧伤及外伤造成的较大面积的头皮缺损，长时间不愈而形成的暴露性颅骨骨髓炎，应先行伤口换药，经2周后于暴露的颅骨外板上，用颅钻钻多个骨孔，只钻透外板达板障保留内板，以便术后肉芽自板障中长出覆盖颅骨，在其完全覆盖颅骨达到近头皮高度时再予以植皮。以上各类手术均应于术中在伤口内取脓液涂片染色，镜检及细菌培养和敏感试验，以便术后有针对性地选用最敏感的抗生素，术后还需加强营养及支持疗法。在合并硬脑膜下脓肿时，则需在病灶清除术后，切开部分硬脑膜达脓肿腔，吸除脓液后冲洗干净。放入抗生素及油纱条，不缝伤口，行开放引流，于术后经多次换药，使新肉芽组织自伤口底部向外生长，直至伤口愈合。如并发脑脓肿应先行CT或MRI检查，了解脓肿的位置及大小，尽早行穿刺抽脓，如经多次抽脓无效时，应行开颅脓肿切除术，如脓肿为多房者，宜一次开颅切除。在并发化脓性脑膜炎时除全身应用大剂量抗生素外，还应每2～3天行腰椎穿刺，了解脑脊液压力及细胞数，并行鞘内注射抗生素治疗。

（二）预后

单纯的化脓性颅骨骨髓炎经早期病灶清除术及抗生素治疗，预后较好.对已形成死骨及慢性窦道者，如处理不及时得当，除可复发外，还可致颅内并发症预后较差。但如发生并发症尤以疾病进入晚期病情危重时，虽经积极治疗但仍有部分病人最终死亡。据文献报道，在107例患化脓性颅骨骨髓炎的病人中，单纯性者73例，经治疗后除1例死于其他疾病，另1例因手术不彻底而未治愈外，其余结果均良好。而在伴有颅内并发症的34例中死亡8例。可见有否颅骨并发症，其结果相差悬殊，因此对本病早期诊断和治疗有重要的作用。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

体温异常、自理能力下降、对手术的恐惧、术后情况的未知，这些因素导致病人产生焦虑、恐惧的心理，应通过与病人及家属的交流、观察了解其心理反应，针对不同的原因进行心理护理，同情、关心病人，激发病人的自信心。

（2）症状护理

高热多为致病力强的细菌感染所致，起病快，全身中毒症状重，体温可高达38℃～40℃，应及时降温。

2、术后护理

（1）心理护理

麻醉后反应、手术创伤、伤口疼痛、头痛、呕吐，加之伤口引流管、导尿管、静脉输液等管道限制了病人的躯体活动，使病人产生孤独、恐惧的心理反应，应指导病人正确配合，解释相关知识，以缓解病人的孤独恐惧心理。加强巡视，及时询问病人，早期根据病情安排亲人探视或陪伴，指导其鼓励、安慰病人，分担病人的痛苦，使之消除孤独感。告知手术和麻醉顺利，术后如能积极配合能很快愈合，以增强其自信心。

（2）症状护理

密切观察意识、瞳孔、生命体征及有无脑脊液漏，必要时24小时连续监测并及时记录。①呕吐时头偏向一侧，协助病人排出呕吐物，不可咽下，避免呕吐物误入气管或反流入胃内加重呕吐，及时清理呕吐物，更换污染衣物、被单，避免感官刺激；呕吐频繁时可肌内注射甲氧氯普胺10mg。②头痛者注意观察头痛的性质、部位，同时伴呕吐者观察呕吐是否为喷射性，并加强意识，瞳孔的观察，以及时发现颅内血肿；抬高床头，以利静脉回流减轻脑水肿，必要快速静脉滴注20%甘露醇，不能耐受的伤口疼痛可遵守医嘱予以止痛药物。

（3）管道护理

应妥善固定好各种管道，保持管道通畅，防止折叠、压迫、弯曲、脱落或非计划性拔管而造成意外，更换引流袋时应注意无菌操作，防止逆行感染的发生。

防治措施