流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

男性前尿道损伤较后尿道损伤更多见，多发生于球部。最常见的原因是骑跨所致的会阴部闭合性损伤。系由高处跌下或摔倒时，会阴部骑跨于硬物上，尿道被挤压于硬物与耻骨联合下缘之间所致。其次的损伤原因包括会阴部受到直接打击的闭合性损伤、性生活中海绵体折断、精神病人自残、枪伤、锐器伤等。反复插导尿管、进行尿道膀胱镜检也可引起前尿道损伤。

症状

1、尿道出血

为前尿道损伤最常见的症状。损伤后即有鲜血自尿道口滴出或溢出。

2、局部血肿及淤斑

尿道骑跨伤可引起会阴部血肿及淤斑，引起阴囊及会阴部肿胀。

3、疼痛

局部常有疼痛及压痛，也常见排尿痛，并向阴茎头及会阴部放射。

4、排尿困难

严重尿道损伤致尿道破裂或断裂时，可引起排尿困难或尿潴留。疼痛所致括约肌痉挛也可引起排尿困难。

5、尿外渗

尿道断裂后，尿液可从裂口处渗入周围组织。如不及时处理，可发生广泛皮肤及皮下组织坏死、感染及脓毒血症。

并发症

1、尿外渗

应尽早行尿外渗部位多处切开，置多孔橡皮管作皮下引流。必要时作耻骨上膀胱造瘘，3个月后再修补尿道。

2、尿道狭窄

晚期发生尿道狭窄，可根据狭窄程度及部位不同选择治疗。狭窄轻者定期尿道扩张即可。尿道外口狭窄应行尿道外口切开术。如狭窄严重，引起排尿困难，尿流变细，可行内镜下尿道内冷刀切开，对瘢痕严重者再辅以电切、激光等手术治疗。如狭窄严重引起尿道闭锁，经会阴切除狭窄段、行尿道端端吻合术常可取得满意的疗效。

3、尿瘘、尿外渗

未及时引流，感染后可形成尿道周围脓肿，脓肿穿破可形成尿瘘，狭窄时尿流不畅也可引起尿瘘。前尿道狭窄所致尿瘘多发生于会阴部或阴囊部，应在解除狭窄的同时切除或搔刮瘘道。

实验室检查

实验室检查应行全血细胞计数、血红蛋白检测等检查。

诊断要点

常有骑跨伤及会阴部踢伤史，有些病人有医源性尿道损伤史。根据典型症状及血肿、尿外渗分布，可确定诊断。

鉴别诊断

1、尿道肿瘤

有排尿困难症状，也常伴有初血尿或尿道内流出血性分泌物。但无外伤史，排尿困难往往呈进行性加重。沿尿道触诊或肛门指检，可触及尿道局部肿块，伴压痛。尿道造影或尿道海绵体造影可显示尿道充盈缺损。

2、尿道结石

突然出现排尿困难及尿痛，常伴尿频、尿急及血尿症状。既往可有肾绞痛史或尿道排石史，但无外伤史。有时沿前尿道触诊或直肠指检可触及局部硬结伴压痛。尿道探通术可触及异物感；X线检查可发现尿道不透光阴影；尿道镜检查可直接窥见结石。

治疗

1、紧急处理

尿道球海绵体严重出血可致休克，应进行抗休克治疗，宜尽早施行手术。

2、尿道挫伤

症状较轻、尿道造影无造影剂外溢。尿道连续性存在时，不需特殊治疗。可止血、止痛、用抗生素预防感染，必要时插入导尿管引流尿液1周。

3、尿道破裂

如导尿管能插入，可留置导尿管引流2周左右。如导尿失败，可能为尿道部分破裂，应立即行清创、止血，用可吸收缝线缝合尿道裂口，留置导尿管2～3周，拔管后行排尿期膀胱尿道造影，排除尿外渗情况

4、尿道断裂

球部远端和阴茎部的尿道完全性断裂，会阴、阴茎、阴囊形成大血肿，应及时经会阴部切口，清除血肿，行尿道端端吻合，留置导尿管2～3周。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理

加强入院宣教和沟通，满足患者的合理需求，减轻患者的恐惧心理。

（2）观察病情变化

观察导尿管引流尿液的颜色和量，如果颜色鲜红、量增多，说明尿道有活动性出血，如果尿量少，说明有尿外渗；观察腹部情况，是否有腹部疼痛加重、腹膜刺激症状；观察会阴部和阴囊肿胀、发绀是否加重。如存在以上情况，及时通知医师。

（3）输液护理

合理输液，必要时输血，维持有效循环血容量，保持水、电解质及酸碱平衡。

（4）术前准备

①备皮范围，上平髂前上棘连线，下至大腿上1/3前、后、内侧，包括会阴区；

②根据医嘱做抗生素皮试、交叉配血；

③术前禁饮、禁食，常规禁食10h，禁饮4～6h；④术前晚灌肠。

（5）手术日晨准备

测量生命体征；检查手术区皮肤准备情况；更换清洁病员服，取下活动性义齿、眼镜、首饰等物品，贵重物品交其家属保管；不化妆；术前排空膀胱；按手术需要将病历、X线片及术中用药、引流管、支架管等带入手术室，与手术室人员核对交接。

2、术后护理

（1）术后体位

单纯尿道损伤的患者取平卧位6h后改取半卧位，逐渐增加活动量。

（2）专科处置

防止阴茎勃起，保持会阴区清洁。

（3）病情观察

①观察导尿管引流尿液的颜色及量，如有异常及时通知医师；

②观察会阴部和阴囊肿胀、发绀是否加重，如有异常及时通知医师；

③观察生命体征变化，每1～2小时监测1次，直至平稳。

（4）伤口护理

观察伤口敷料是否干燥，一旦浸湿应及时通知医师更换；保持会阴部清洁干燥；行耻骨上膀胱造口患者，保持造瘘口敷料干燥。

（5）并发症的预防及护理

①感染：观察切口疼痛及体温变化，如有异常及时通知医师。

②尿道狭窄：拔除导尿管后要注意观察患者的排尿情况，若尿线较细、排尿费力，及时通知医师给予处理。

③尿失禁：保持会阴部清洁干燥；指导患者进行提肛肌训练，即做缩肛运动，每次20～40次，每日2次。

（6）心理护理

尿道损伤患者由于血尿、尿道口滴血、排尿困难而非常紧张，同时担心影响今后正常的性生活。所以，护士应多与患者交谈，安慰和鼓励患者，使之能积极配合治疗及护理。

3、健康教育

（1）休息与运动

适当活动和身体锻炼，增强机体抵抗力。

（2）饮食指导

均衡饮食，适当多饮水，保持排便通畅。

（3）心理指导

后尿道损伤后可能出现阳萎现象，向患者及其家属说明阳萎的发生多为心理因素所致，少数为器质性，只要调整一个轻松、愉快的心情，随着身体的康复会逐渐改善。

（4）康复指导

尿道狭窄患者定期在门诊行尿道扩张治疗，排尿困难时随时就诊。

（5）复诊须知

向患者说明尿道扩张术的必要性，使患者定期行尿道扩张，开始每周1次，隔0.5、1、2、3、6个月1次，待损伤或吻合处瘢痕不再收缩时为止（约需1年以上）。

防治措施

尿道损伤常并发尿道狭窄。为预防尿道狭窄，去除导尿管后需行每周1次的尿道扩张，持续1个月后，视排尿情况决定后期行尿道扩张的间隔时间，行尿道扩张时间最少应达伤后半年。