多原发结直肠癌（multipleprimarycolorectalcarcinoma）是指在一定时期内结直肠发生的≥2个的互不相连的原发癌灶，在6个月以内发现的≥2个的原发癌灶称同时性多原发结直肠癌（SCC），6个月以上发现的≥2个的原发癌灶称异时性多原发结直肠癌。多原发结直肠癌是一种少见的肠道外科疾病，发病年龄与单发癌发病年龄无区别。

流行病学

1、多原发结直肠癌发病率大概在1%～11%之间，国外大宗病例报道同时性多原发性结直肠癌的发病率为3.6%，异时性多原发性结直肠癌的发病率为2.1%。国内何建军对中国人多原发结直肠癌的荟萃分析表明，其发生率约为2.9%。随着人群寿命延长、肿瘤发病率上升、对结直肠癌的诊疗水平不断提高、随访的广泛开展、医务人员的认知水平上升及重视程度增加，结直肠癌患者的预后得到了改善，多原发结直肠癌的发病率亦呈现上升趋势。多原发结直肠癌的发病率与随访时间的长短成正比，随访时间越短多原发结直肠癌的发病率越低，首发癌切除后患者生存时间越长多原发结直肠癌的发病率越高。

2、异时性多原发性结直肠癌第二癌与首发癌诊断时间间隔长短不一，变化较大。有国外学者统计，异时性多原发性结直肠癌平均发病年龄为68岁，首发癌与第二癌之间的平均间隔为5.5年，64%的第二癌发生在术后5年内，18%的第二癌发生在5到10年内，18%的第二癌发生在10年后，年龄越大首发癌与第二癌发病间隔越短，其中70岁以下患者平均发病间隔为7年，70岁以上患者平均发病间隔为3.5年，70岁以上患者95%在4年内发现第二癌。

3、多原发结直肠癌易伴发其他肠外恶性肿瘤，发生在不同的器官或系统其发生率为38%～7.8%，较常见的肠外恶性肿瘤包括乳腺癌、卵巢癌、子宫癌、胃癌、膀胱癌、肾癌、皮肤癌以及白血病等。

临床类型和分类

病因与发病机制

结直肠癌的真正病因尚不明确，多原发结直肠癌的形成病因更为复杂，其发生与下列因素有一定关系。

1、遗传因素

遗传性非息肉病性结直肠癌患者易发生本病，其家族成员中可有20%的发生率，常表现为同时多原发结直肠癌。

2、结直肠腺瘤癌变

结直肠腺瘤与多原发结直肠癌发生有着极其密切的关系。

3、术后化疗

术后化疗易引起该病，结直肠首发癌切除术后，为提高5年生存率，防止转移和复发，多数患者术后常规进行化疗。但化疗药物本身也是致癌物质，可抑制身体细胞免疫，因此化疗后有可能引起多原发结直肠癌，特别是烷化剂、PCB（甲基苄肼）等药物与放疗合用后。

4、机体免疫机能降低

多原发癌患者T及B淋巴细胞和补体C均较正常者低，这是癌症患者机体免疫监视系统遭受抑制所造成的。结直肠发生第一癌后，荷瘤机体及手术、放疗、化疗等可进一步摧毁机体的免疫机能，使易患性增加，在致癌因素的作用下，更容易发生新的结直肠肿瘤。

5、残留结肠内胆盐浓度升高所致

右半结肠癌切除了盲肠和部分回肠，胆盐不能重吸收回到肝脏而大量从肠道排出，胆盐的肠肝循环受到破坏，一方面使胆汁中胆盐浓度下降，胆盐和磷脂所形成的微胶粒就会不足，进而影响胆固醇的溶解度，其结果是胆固醇呈过饱和状态而析出结晶形成胆固醇结石；另一方面血中胆盐减少而结直肠内胆盐浓度升高，这些因素作用于残留的结肠和直肠，使异时多原发结直肠癌发生的频度增高。

症状

多原发结直肠癌的临床表现与单发结直肠癌相似，主要症状为大便习惯改变、腹痛、贫血、出血、肠梗阻以及腹部肿块等，无特异性表现。多原发结直肠癌的发病部位与单发癌有一定区别，单发性结直肠癌多见于直肠和乙状结肠，而超过50%的多原发结直肠癌位于右半结肠的回盲部、升结肠及结肠肝曲，尤其是异时性多原发性结直肠癌，更趋向于右半结肠，从近端盲肠至远端直肠，越向远端发生的机会越小。同时性多原发性结直肠癌的癌灶半数以上位于同一肠段或相邻肠段，约80%的两个癌灶相距小于10cm。

并发症

实验室检查

血清CEA检查、大便潜血检查：可以提高术前多发结直肠癌的确诊率。

诊断要点

目前国际上通常采用的多原发结直肠癌的诊断标准为：①经病理证实的结直肠内2个或2个以上癌灶，每个癌灶独立存在；②病理类型可相同或者不同；③癌灶之间隔有正常的肠黏膜和肠壁，癌灶与正常黏膜之间应有异型细胞及腺体所构成的移行带，两处病变间隔正常肠壁大于5cm；④明确排除转移和复发（异时性癌必须距离首发癌吻合口5cm以上，吻合口正常）；⑤除外家族性腺瘤性息肉病和溃疡性结肠炎癌变患者。

依托于完全的术前检查、仔细的术中探查和术后的定期随访，绝大部分病例即可得到及时诊断。对所有结直肠癌患者及时给予钡灌肠检查与纤维结肠镜检查，有助于同时性多原发性结直肠癌的检出。钡灌肠检查和纤维结肠镜检查同时应用能够相互补充、取长补短，提高诊断的阳性率，是目前检查和诊断多原发结直肠癌最常用的手段。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、手术切除仍是治疗多原发结直肠癌的主要手段。其治疗原则是争取对病变进行根治性手术，强调切除足够的肠段、清扫相应区域淋巴结，并兼顾术后生存质量。手术切除范围应根据肿瘤部位、范围、间距、病理类型、TNM分期、伴发腺瘤的部位及数量、有无并发症、有无家族遗传史、患者耐受情况、肿瘤能否根治性切除及术后生活质量等因素综合考虑。

2、异时性多原发结直肠癌与单发结直肠癌在治疗原则上无明显差异，再次甚至是第三次手术仍能取得较好的效果。在达到肿瘤根治的前提下保留尽可能多的结直肠肠管，尤其是保留回盲瓣及肛门括约肌的正常功能，并做相应区域的淋巴结清扫。对无明确转移征象的患者采取积极手术治疗。

3、同时性多原发性结直肠癌的外科治疗现在仍存在一定分歧，无固定术式，需要根据肿瘤部位、范围、相隔间距、患者年龄及耐受情况等因素综合考虑来确定手术方案。同一根治区域的多原发癌，可行常规根治术；同时多原发不同肠段，行不同肠段的根治手术；若肿瘤为同时多原发或合并结肠多发腺瘤，可行结肠次全切除。

4、化疗、放疗等其他治疗策略与单发结直肠癌相同。

5、对于遗传性非息肉病性大肠癌（HNPCC）患者，由于其特殊的遗传学特点，一般主张行全结肠切除或次全结肠切除，同时还要注意术后的随访，尤其是残存直肠的检查。

（二）预后

一般而言，多原发结直肠癌发展缓慢，预后较好。同时性多原发结直肠癌预后比单发癌稍差，但如能及时发现、及时治疗，其5年生存率亦可达46.3%～60%；而异时性多原发结直肠癌根治术后的5年生存率为84.6%～93.8%，在肿瘤类型、体积、浸润深度以及淋巴结转移等方面，第二原发癌均较第一原发癌为好。早期发现、正确诊断、争取根治性切除和定期随访是提高多原发结直肠癌生存率的关键。

日常护理

1、饮食护理

（1）术前患者可能由于癌病存在长期的营养不良等表现，应多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化、营养丰富且少渣的半流食，以增强体质；

（2）术前遵循医嘱禁食、水，术后6h给予少量水或米汤，如无不适，第2天给予流食，第3天给予半流食，逐渐过渡到普食，食物宜温、软、易于消化，忌进易产气的食物；

（3）患者注意规律进食，少食多餐，忌辛辣、坚硬食物，减少肠道刺激。

2、生活护理

（1）患者要保持良好心态，适量活动，劳逸结合，避免劳累和受凉；

（2）术后尽早下床活动，促进肠蠕动恢复，预防肠粘连；

（3）家属可在术后协助患者翻身、扣背，协助患者进行雾化吸入，鼓励患者咳嗽，预防肺部感染；

（4）切口要定期换药，保持局部干燥清洁，避免切口感染及肠瘘；

（5）化疗患者抵抗力低下，患者要注意自我保护，及时添减衣物，避免受寒感染；

（6）出院后避免工作过度劳累，不熬夜，戒烟酒，养成良好生活习惯。

3、心理护理

由于对癌症的恐惧，治疗的不良反应等因素，导致患者出现焦虑、不安、烦躁、自卑、抑郁等情绪，甚至可能逃避治疗。家属要及时安慰患者，疏导心理。患者也可多与医生进行交流，了解各治疗方法的获益情况，缓解不良情绪，增强对治疗的信心，积极配合进行治疗。

4、用药护理

遵循医嘱，严格用药，了解正确的药物用法、用量，避免擅自停药，以防延误治疗。

5、病情监测

观察术后是否存在出血、吻合口瘘、感染等并发症，同时要监测患者的整体状况，注意有无出血、疼痛、感染等情况发生，一旦发现异常，要及时告知医生，以便进行治疗。

6、复诊须知

严格遵循医嘱，定期复查，一旦发生不适症状，要及时就医诊治。

防治措施