人造瓣膜置换术后瓣周纤维组织增生早年被称为“内皮过度增生”，是机械瓣或生物瓣置换术后一种较为隐匿的慢性并发症，其实质是瓣周纤维组织向瓣口方向的过度生长，瓣周纤维组织增生可能直接影响瓣叶的活动，造成瓣膜梗阻性功能障碍，从而引发急、慢性心力衰竭。瓣周纤维组织增生还可能通过对跨瓣流场的影响，增大瓣膜血栓形成风险，一旦出现共同引起瓣膜梗阻。

流行病学

瓣周纤维组织增生是一个缓慢的、渐进的过程，其具体发生率目前尚不明确。现有文献的报道一般根据因人造瓣膜梗阻而再次手术的病例资料加以统计，认为其发生率在换瓣术后病人中为1.8%～3.5。Rizzoli等在1999年报道了迄今为止最大组换瓣手术后病例资料的统计（n=2680），瓣周纤维组织增生的发生率为0.24%/病人/年。但是，由于瓣周纤维组织增生在许多病人中并未引起明显的症状或导致再次手术，因此上述数字可能低估了其实际发生率。2002年日本久留米大学报道，在随机抽取的162例主动脉瓣置换术后病人中，31.4%的病人瓣叶活动幅度减小（瓣叶开放角度大于正常范围10°～14°），虽然病人并无明显症状，但跨膜压差增大，认为与瓣周纤维组织增生的影响有关。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

从临床角度看，瓣周纤维组织增生的发生与以下因素有关。

1、性别

瓣周纤维组织增生的发病特点中存在一个现象，即女性病人多见。瓣周纤维组织增生的发病在女性病人人群中多见这一现象的意义目前尚不清楚。

2、人造瓣膜

瓣周纤维组织增生在机械瓣置换术后较生物瓣置换术后多见。在机械瓣中，因瓣周纤维组织增生再次手术的病人置换侧倾碟瓣的最多见，其次是球笼瓣，双叶瓣最少见。另外，置换较小型号人造瓣膜的病人更易因瓣周纤维组织增生出现瓣膜梗阻障碍。

3、瓣膜位置

主动脉瓣位置比二尖瓣位置的瓣周纤维组织增生发病率高。这可能与主动脉瓣口的流速较高有关。此外，主动脉瓣位置的纤维组织环多在瓣下心室面，而二尖瓣位置的纤维组织环常位于心房和心室两面。

4、手术技术

主动脉瓣置换术中瓣环组织残留较多、瓣膜置入后瓣周内膜组织不规整、左心室流出道组织凸起造成瓣口流场不对称等均可引起瓣周纤维组织增生的形成，将涤纶垫片置于瓣环下方的缝环方法，易致心内膜纤维化，也是增加其发生的因素。在二尖瓣置换时，瓣膜或瓣下结构保留过多，人造瓣膜与组织接触面积较大也可导致纤维组织增生。

5、其他

华法林抗凝血强度不足、风湿活动、感染性心内膜炎、妊娠、心房颤动、心功能低下等因素也可能是诱发瓣周纤维组织增生的因素。

（二）发病机制

瓣周纤维组织增生的发生机制目前尚未完全阐明。一般认为，它是人造瓣膜缝合环置入心脏后出现的一种过度的异物反应过程。人工材料置入心脏后可出现两类反应过程：一是修复反应，即以非特异结缔组织取代受损的瓣周组织；二是异物反应，即对合成材料的特殊非免疫学炎症反应，其特点是持续而明显的吞噬细胞浸润，并聚集成为巨细胞、成纤维细胞，成肌纤维细胞增生，合成胶原、弹性纤维和其他细胞外成分，伴有新生毛细血管的形成。异物反应的强度因人而异，与遗传体质有关。事实上，不仅人造瓣膜置入后会出现纤维组织增生反应，二尖瓣修复术中瓣膜成形环置入后纤维组织过度增生并影响自体瓣叶活动均与过度异物反应有关。

症状

瓣周纤维组织增生一般在瓣膜置换术后数年出现，与血栓形成引起的人造瓣膜梗阻相比，其发生时间一般较迟，术后1.8～23年，但也有在术后数月迅速发生。大部分瓣周纤维组织增生的病人可无明显症状，但随着增生的进展，逐渐出现瓣膜狭窄或梗阻造成的心排血量下降和心力衰竭症状。其症状特点之一是起病隐匿，初期多表现为体力减退、易疲劳、活动耐力降低等非特异性症状，容易被病人忽视；特点之二是进展缓慢，常在数月至数年的时间内逐渐加重，出现劳力性呼吸困难等心力衰竭症状，但是也有时出现症状突然加重的情况，常与瓣周纤维组织增生引起继发血栓形成有关。心脏听诊可能并无异常发现，但主动脉瓣置换病人常见主动脉瓣区收缩期杂音，二尖瓣置换病人可能出现瓣膜启闭音异常。此外，尚有部分病人出现多种不典型症状，例如间歇性发作的瓣膜关闭不全和心肌缺血症状、反复交替的正常血流动力学状态和低心排血量状态或与心动周期相关的无脉现象等，这些表现来自于瓣周增生的纤维组织对瓣叶活动的不规则干扰，从而引起间歇性瓣叶启闭障碍。因此对于出现症状间歇性发作的换瓣术后病人，即使查体时并未发现瓣膜启闭异常的体征，也应该高度重视和考虑到瓣周纤维组织增生导致瓣膜功能障碍的可能性。

并发症

实验室检查

诊断要点

瓣周纤维组织增生的术前准确诊断较为困难，一般应根据病人的症状体征、病程进展快慢，结合多种影像学检查结果综合考虑，心脏彩超检查对瓣周纤维组织增生的诊断具有重要作用。由于瓣周纤维组织增生和血栓形成可能合并存在，术前有时难以辨别，最终诊断确立还是要依靠术中所见和组织病理学检查结果。

鉴别诊断

1、人造瓣膜血栓形成

瓣周纤维组织增生的镜检特征是含有成纤维细胞的纤维组织过度生长、吞噬细胞浸润以及散在的毛细血管，而血栓形成的镜下特征是纤维素团块，缠杂着红细胞、血小板和白细胞。

2、其他

需要和病人-人造瓣膜不匹配（PPM）相鉴别。

治疗

手术治疗是目前去除增生的瓣周纤维组织的唯一手段。手术方式主要有两种，一是单纯的瓣周纤维组织切除术，手术较为简单快捷，在少数有条件的病例中可以采用；二是再次瓣膜置换及瓣周纤维组织切除术，难度相对较大，但大部分病例均需要采用该术式才能彻底清除增生的瓣周纤维组织。

1、手术指征

瓣周纤维组织增生的手术指征现在尚无明确的一致意见，一般来说，应参照瓣膜梗阻或瓣膜狭窄的手术指征，根据病人的具体情况确定。

（1）如果病人在术后出现主动脉瓣狭窄导致的相应症状，如低心排血量症状、心力衰竭症状或心肌缺血症状，结合影像学检查结果，如跨瓣压差进行性增大至60mmHg以上，多普勒流速指数小于0.35，瓣叶开放角度增大等，应及时手术；如果病人无自觉症状或症状轻微，但心脏彩超显示跨瓣压差进行性增大至60mmHg以上，应根据其进展情况和病人的年龄、心功能及全身状况考虑手术，以免出现心源性猝死等急性病情变化。

（2）对于二尖瓣置换术后病人，手术指征的判断较为困难。如果出现瓣膜梗阻症状，主要是劳力性呼吸困难，影像学检查明确有瓣周纤维组织增生或合并血栓形成的证据，应及早手术；如果瓣膜梗阻症状不明显，但心脏彩超检查发现左心房持续扩大，肺动脉压升高，二尖瓣最大跨瓣压差大于25mmHg，平均压差大于10mmHg，且随访呈逐渐增大，应考虑瓣周纤维组织增生，并结合病人的具体情况探讨手术治疗的必要性。另外，在二尖瓣置换术后病人因其他病情行再次手术过程中，可能顺带发现有显著的瓣周纤维组织增生，此时应同期切除之。

2、手术方式的选择

在瓣周纤维组织单纯切除术或再次换瓣+瓣周纤维组织切除术的选择上，应综合考量以下因素。

（1）病变因素：瓣周纤维组织增生的部位距离人造瓣膜较近还是较远、形态是向心性还是偏心性生长、分布广泛还是局限、是否合并血栓等均为考虑因素，关键是判断能否通过瓣叶开口满意地切除病变。

（2）人造瓣膜因素：如果瓣膜已被增生纤维组织和血栓损坏，必须换瓣；如果原来瓣膜型号过小或属于血流动力学性能较差的早年人造瓣膜，应倾向于重新换瓣。

（3）手术难度因素：如果手术显露增生的瓣周纤维组织很困难，则应重新换瓣。如果人造瓣膜与周围结构粘连紧密，尤其是主动脉壁钙化较重、质地脆弱，重新换瓣难度极大，应考虑单纯纤维组织切除能否达到解除梗阻的目的，不必过分强求，以免发生主动脉根部结构破坏，造成难以收拾的局面。

（4）病人因素：应综合考虑病人年龄、体质、合并疾病、症状程度和病程进展，评估病人对手术的耐受度，个体化选择合适的手术方式。一般来说，大多数病人需要再次换瓣才能达到满意的切除。

3、手术技术

实施单纯瓣周纤维组织切除术的关键在于尽量创造良好的显露条件，如有可能，可以将持瓣器置入瓣环内，试行旋转，将瓣膜开口旋至不同位置，改善对瓣下结构的显露。切除瓣周纤维组织时应严格防止组织碎片落入左心室腔内。而对于再次换瓣并切除增生纤维组织的术式，由于此类病人瓣膜缝合环与周围组织的粘连往往非常紧密，瓣膜取出常较一般情况更为困难，取出后有时出现严重的瓣环或周围结构缺损，必须行主动脉根部整体置换才能置入新的人造瓣膜。另外，有时主动脉瓣环过小，而且纤维化致使其质硬、无扩张性，难以置入合适型号的人造瓣膜，可以采用Konno法或Manouguian法等进行前路或后路的主动脉瓣环扩大，然后置入较大尺寸的瓣膜。对于主动脉瓣及二尖瓣置换术后双瓣下均有显著纤维组织增生的，可在再次置换主动脉瓣的同时，经主动脉瓣口切除二尖瓣下的增生组织，往往可以获得良好的显露。

日常护理

1、用药护理

按医嘱用药、勿自行增减药量，切勿自行用药，仔细阅读药物说明书，掌握适应症、禁忌症和不良反应。

2、饮食护理

饮食要营养均衡，避免吃辛辣和过于油腻的食物，多吃新鲜水果蔬菜，保持大便通畅。戒烟酒。

3、生活管理

（1）休息与运动

日常要养成良好的生活习惯，注意休息，避免劳累，保持充足的睡眠时间，不熬夜。

（2）避免感染

注意增强体质，术后身体抵抗力相对较低，应注意保暖，避免寒冷刺激，防止感冒，同时避免其他感染。

5、复诊须知

按医嘱定期复诊、不适随诊。

防治措施