流行病学

钝性胸主动脉损伤，平时多见于交通事故，发生率为10%～15%。司机和乘客中没有显著差异。飞行事故中主动脉损伤发生率约为非飞行事故的2倍，男与女的比率约为9:1。这类损伤有典型年龄分布，平均为39岁，40%以上多是酒后驾车；儿童和65岁以上老年人比较少见。

临床类型和分类

胸主动脉损伤可根据病因分为闭合性和开放性。

病因与发病机制

钝性胸主动脉损伤平时多见于交通事故。机制有多种假设，在不同部位致伤机制也不尽相同。

1、高速车祸时，胸腔遭受到突然减速，人体可以猛烈撞击于邻近固定的物体上，动脉韧带和肋间动脉将降主动脉上段固定于胸壁上，这些部位的减速与胸廓是一致的，但是主动脉弓的远端和降主动脉近端的活动度则比降主动脉大。主动脉弓遭受突然减速时，管腔内血液继续向前运动，产生的切应力传导到主动脉峡部，容易引起这一交接部位的主动脉对侧破裂。80%～90%胸主动脉撕裂伤发生在主动脉峡部，均呈线形，部分或全层断裂都支持这个假设。

2、当胸部前后位受压时，或前胸撞击于驾驶盘上，心脏常向左胸后方移位，旋转应力作用，可使升主动脉扭转损伤。另外，垂直减速可导致主动脉延长，引起主动脉血柱内压力波出现，这种压力波产生的水槌效应，血管腔内产生瞬时高压可高达580mmHg，导致升主动脉水平方向断裂和主动脉瓣破裂。上述应力波还可通过主动脉内血液传导，并会合到一起，先在主动脉腔内形成最大应力，致主动脉内膜撕裂和转向外膜。然而在意外事故发生的一瞬间，速度和方向的突然改变，就很难确认作用于人体的应力究竟以哪种为主，应做具体分析。

3、穿透伤常是由于高速投射物直接穿透胸部大血管引起，亦有因弹道效应而伤及远离伤口的结构。刀刺伤所产生的低速胸部穿透伤或锐器刺入大血管内，均不能简单以胸壁伤口来判断伤情，这类损伤大部分是致命性的。

症状

病人主要表现为胸痛、心悸、面色苍白、脉搏细速和休克。约1/3病人可在胸前区出现收缩期吹风样杂音。完全性主动脉断裂，下半身无血液供应时，还可引起无尿和截瘫。升主动脉心包内穿透伤在急性期主要表现是心脏压塞。

并发症

胸主动脉腔内支架置入术的并发症包括内漏、血栓形成、支架移位、支架塌陷、主动脉夹层形成或撕裂、截瘫和支气管梗阻等，应以预防为主和及时处理。

1、内漏

Ⅰ型，支架近端或远端漏血。

Ⅱ型，支架覆盖处主动脉分支血液逆流入支架与主动脉壁之间间隙中。

Ⅲ型，支架组件间漏血。

Ⅳ型，支架完整性缺陷。

Ⅰ型内漏可能由于支架与主动脉管壁之间的间隙产生的内漏，可通过球囊扩张予以纠正。外伤病人腔内支架置入术后内漏的主要机制是由于锚定区太短和支架不能紧贴于主动脉管壁。对这类病人要避免使用球囊扩张，防止出现近端高血压和支架移位。支架近端内漏可通过加放短支架解决这个问题。

为了将胸主动脉近端的损伤病变完全隔绝，大多数病人的左锁骨下动脉开口要被覆盖。左锁骨下动脉的逆行血流可产生Ⅱ型内漏，通过经左桡动脉径路于左锁骨下动脉开口处放置弹簧栓可以解除；也可以将左锁骨下动脉连接到左颈总动脉上，对防止左上臂或椎基底动脉系统缺血有帮助。年轻外伤病人对于左锁骨下动脉被覆盖而没有行旁路术有很好的耐受性。Ⅱ型内漏亦可继发于开放的支气管动脉或肋间动脉。

2、支架塌陷

是一种灾难性的并发症，通常可能导致急性主动脉阻塞和破裂，可能是由于支架过大和没有足够位置使支架与主动脉内壁紧密贴附。或支架偏小，由于高动力性的血流和血管良好的顺应性，血流冲击而导致支架塌陷，病人可出现主动脉缩窄征象，甚至出现急性截瘫和肾衰竭。这种情况可通过支架近端加放另一个支架，或反复球囊扩张，或中转手术纠正。金属裸支架也可用于这种情况，但有主动脉穿孔报道。袖状延伸支架可以按主动脉的弧度顺序置入，从而更好地紧贴于主动脉内壁。对于主动脉直径＜24mm的病人，袖状短支架比长的主动脉支架效果要好。

实验室检查

诊断要点

1、全面和完整的外伤史十分重要，特别当有突然减速、坠落或碰撞史时，必须考虑到主动脉损伤的可能。当病人有失血性休克、方向盘导致的前胸部外伤痕迹、心脏杂音、声音嘶哑、偏瘫和多处骨折，包括胸骨骨折、锁骨骨折、第1肋骨和（或）多发性肋骨骨折时，更应高度警惕。1/3～1/2的闭合性损伤病人在初次查体时胸部可以见不到明显外伤迹象。有时尽管临床伤情严重，常常合并头颅、面部、四肢、腹腔脏器伤等，容易转移检查者的注意力和掩盖主动脉损伤，值得注意。

2、床旁胸部Ⅹ线和超声心动图检查出现上纵隔阴影増宽，主动脉结模糊，气管受压和移位，常提示胸主动脉损伤。若纵隔阴影逐渐扩大，循环稳定，应急诊做主动脉计算机断层造影（CTA）或主动脉造影检查，以明确诊断和显示破裂部位及范围，可为选择手术方案和径路提供依据。

3、主动脉穿透伤除出现上述临床征象外，受伤时姿态、部位和创道行径，尤其当致伤物有穿透纵隔征象和（或）伴持续性大量血胸，或出现心脏压塞征象时，均可提示胸主动脉损伤，确定诊断仍需依靠胸部CTA或逆行主动脉造影，必要时进行紧急开胸探查术。

鉴别诊断

升主动脉心包内穿透伤在急性期应和心脏穿透伤相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、早期评估和术前准备

钝性胸主动脉损伤大致可归纳为3种情况：①死于现场，占病人总数的70%～80%；②幸存者生命体征不稳定，或慢慢出现不稳定者，占总数的2%～5%，死亡率高达90%～98%；③伤情基本稳定，并且于伤后4～18h经二维超声心动图和（或）CTA等检查得出诊断，可占总数的15%～25%，死亡率为25%，后者不少还可能与其他部位严重损伤有关。

（1）对于伤情不稳定者，在需要紧急处理的致命性损伤中，首先必须控制和处理活动性出血，包括血气胸的胸腔闭式引流、暂时固定长骨骨折、牵引不稳定骨盆骨折、剖腹剖胸探查术，以及应用弹簧栓子栓塞骨盆骨折的出血。颅脑损伤仍是病人的主要致死原因，必须优先处理，有脑疝征象时应及时开颅减压；判断神经损伤的预后，随后处理主动脉损伤。在这期间应用β受体阻滞药以降低血压和心率，可降低住院期间主动脉破裂发生率，为最终和延缓对主动脉损伤手术做好准备。

（2）对延期手术和非手术治疗病人进行手术治疗的指征是持续进展的纵隔血肿、血气胸、CTA发现造影剂外渗，主动脉远端灌注有恶化征象，如持续6h无尿、肢体缺血和顽固性酸中毒。在治疗其他外伤时应同时应用食管超声波检查，判断有无合并主动脉损伤的可能。若为降主动脉损伤，应首选血管内支架移植术。

2、腔内支架血管移植术

为钝性胸主动脉损伤常用治疗手段。手术在全身麻醉、气管插管下进行，必须具有专用血管造影设备的介入手术室。

3、开胸修复术

（1）建立临时旁路或转流术：①左心转流术：可以维持下半身血流灌注，减轻左心负荷，维持血管内容量，保温。②体外循环：可以降到深低温，达到短暂安全停止循环时间，适用于修复复杂主动脉损伤，包括升主动脉和主动脉弓损伤。③其他措施：包括监测运动神经和躯干感觉电位电化、脑脊液引流和局部低温等，均可降低术中脊髓缺血性损伤的风险。

（2）降主动脉损伤修复：一般情况下多主张在低温、控制性低血压和静脉复合麻醉下手术。

（3）升主动脉损伤修复：升主动脉损伤常合并严重心脏伤，特别是心包内升主动脉损伤，循环多不稳定，仅有极少数病例生前能发现和有接受手术治疗机会。对这类垂危病人，从麻醉诱导开始就应做好一切紧急开胸抢救和复苏准备，包括急症建立体外循环，部分迂回心肺灌注后，再进行麻醉和气管插管。根据损伤程度和范围决定修复方式，包括深低温和有限循环下应用人工血管修复升主动脉缺损，重建主动脉连续性。

（二）预后

1、钝性主动脉损伤现场死亡率为75%～90%。超过4h的生存率约为8%，抵达医院存活者中75%血流动力学尚稳定，然而高达50%的病人来不及手术就死亡，2%～5%无须治疗可存活。几乎所有病人都伴有多部位严重创伤，存活者通常不超过2个部位严重伤，死亡者常伴有4个以上部位伤。

2、由于有急性大量失血，立即死亡的危险性很大，若形成纵隔血肿或假性动脉瘤，在经过初期低血压后动脉压可暂时回升，几天内再有继发性失血性休克，造成死亡的危险性仍然存在。伤后幸存者48h内未接受治疗的约有40%死亡。创伤后7d未接受外科治疗者，虽仍有立即死亡危险，但少数病人纵隔血肿已相对稳定，日后有的还可以机化。

日常护理

防治措施