流行病学

在穿透性心脏损伤中，冠状动脉损伤的发生率不到5%。冠状动脉损伤的死亡率比单纯心肌损伤要高，多数在事故后很快死亡，只有周围冠状动脉分支损伤的病人才有可能活着到达医院。

临床类型和分类

病因与发病机制

最常见的原因是由锐器导致的损伤，如刀、自杀或谋杀用的其他的锐器等直接造成心脏的损伤并累及冠状动脉。

另一类原因是火器引起的损伤，火器伤病人的存活与武器种类有关，如低动力的手枪或自制土铳击伤，有存在的希望；如果心脏直接被现代高动力类武器击伤常是致命的。

第三类原因是由其他一些少见的原因引起的损伤，如交通事故、工业事故、体育运动事故和个人事故等，常因意想不到的锐利物品导致损伤。在我国，交通事故引起的并不少见。

症状

患者常有心前区疼痛。心脏穿透伤同时伤及冠状动脉，出血可积存或流出心包腔，出现急性心脏压塞和（或）内出血征象。若有冠状动脉瘘，可在心前区听到典型连续性心脏杂音，有不同程度的心肌供血不足。

并发症

冠状动脉创伤后动脉瘤形成罕见，相对多见的是冠状动-静脉瘘或冠状动脉-心脏瘘。

实验室检查

诊断要点

患者有胸前伤道、心前区疼痛症状，较大冠状动脉损伤，心电图可呈现与创道相应部位心肌缺血和梗死新图形，若在心前区出现新的连续性心脏杂音，则提示伴外伤性冠状动脉瘘。二维超声心动图和冠状动脉造影检查可以确立诊断。

鉴别诊断

冠状动脉小分支损伤应和一般心脏穿透伤相鉴别。

治疗

（一）治疗

1、冠状动脉远端细小分支损伤，可予以结扎。

2、冠状动脉主干或主要分支损伤，可使用6-0号无创伤单丝缝线试行修补；如已断裂，则应进行冠状动脉旁路移植术。

3、对冠状动脉瘘并出现明显、血流动力学改变者，手术最好延迟到创伤反应消失后进行。

（二）预后

单纯冠状动脉损伤患者预后较好，仅有少部分冠脉损伤严重患者需进行冠状动脉旁路移植术。心脏穿透伤伴冠状动脉损伤，做冠状动脉结扎，术后均有一过性心电图和心肌酶学改变，最后恢复正常，预后良好。

日常护理

1、维持循环并配合手术

（1）迅速建立静脉通路。

（2）在中心静脉压及肺动脉楔压监测下，快速补充血容量，积极抗休克治疗并做好紧急手术准备。

2、维持有效的呼吸

（1）半卧位，吸氧，休克者取平卧位或中凹卧位。

（2）清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。

3、急救处理

（1）心脏压塞的急救：一旦发生，应迅速行心包穿刺减压术。

（2）凡确诊为心脏破裂者，应做好急症手术准备，充分备血。

（3）出现心脏停搏立即行心肺复苏术。

（4）备好急救设备及物品。

4、心理护理

严重心脏损伤者常出现极度窘迫感，应提供安静舒适的环境，采取积极果断的抢救措施，向患者解释治疗的过程和治疗计划，使患者情绪稳定。

防治措施