流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、先天性畸形和炎症

是常见的病因，如肛周和直肠周围脓肿、广泛的肛管直肠瘘、肉芽肿性结肠炎、溃疡性结肠炎、结核、血吸虫病肉芽肿、性病性淋巴肉芽肿、放线菌病等，均可引起肛管直肠狭窄。

2、损伤

也是最常见的病因，特别是手术创伤。其他的病因有会阴意外伤、分娩伤、烧伤、具有腐蚀药物和栓剂的损伤、放射治疗和肿瘤。

3、其他

内括约肌、耻骨直肠肌和盆底肌群痉挛可引起功能性肛管直肠狭窄，又称假性狭窄。若耻骨直肠肌肥厚则可致真性狭窄。

症状

不论炎症或外伤狭窄，肠壁有结缔组织增生，肠腔缩小变窄。患者有排便困难、便秘、会阴填塞感、里急后重、排便痛、便血、大便变细、腹胀腹部绞痛以及假性肛门失禁等症状，这些症状多逐渐加重，并可出现食欲减退、体重减轻、身体不适等。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、患者常有肛管直肠手术、损伤或炎症病史，或曾用过局部注射疗法、腐蚀性栓剂等，以后逐渐出现上述排便困难等症状。

2、手指检查、钡剂灌肠、直肠镜或纤维结肠镜检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、性病性淋巴肉芽肿

对表面光滑的环状直肠狭窄，可作Frei试验，来鉴别性病性淋巴肉芽肿。

2、肛裂

肛门直肠狭窄有时由于大便干硬，肛门口有线形裂口。这种情况应与普通肛裂引起肛门痉挛的排便困难相鉴别，手指触诊时很痛，只能在局部浸润局麻后，才能检查和鉴别。

治疗

1、药物治疗

包括用高锰酸钾温水坐浴或灌肠、外用栓剂、灌肠等使大便通畅，有浅裂隙或溃疡时用10%硝酸银涂擦或外敷药膏等。

2、扩张法

对手术后或损伤后轻度狭窄，多可用扩张法治疗，用手指或扩张器进行扩张，每日1次或每周1～2次，渐渐加大扩张器直径，并延长扩张间隔时间，对性病性淋巴肉芽肿引起的环状直肠狭窄亦适用。

3、手术疗法

对严重狭窄以及时间较久且有坚硬瘢痕的狭窄，扩张法有时亦可暂时见效，但易复发。手术方法按病变情况、狭窄程度或狭窄部位不同而异。常用的有以下几种：

（1）挂线术：适用于肛管及低位直肠之中轻度环形或半环形狭窄者。术后每日坐浴，并适当牵拉橡皮筋。待橡皮筋脱落后再每日定时扩肛至痊愈。

（2）纵切横缝术：适用于肛管及直肠下端环形狭窄者。

（3）矩形皮瓣推进法：适用于肛门肛管狭窄者。注意勿使皮瓣蒂部太窄而影响尖端的血供。

（4）侧方Y-V皮瓣推进法：适用于仅肛管狭窄者。如一侧手术尚不能完全松解肛管，可再于对侧如法手术。

（5）Z形皮瓣转移肛门成形术：适用于肛管环状狭窄瘢痕较轻者。如一侧手术尚不能完全松解肛管，还可于对侧如法手术。

（6）S形皮瓣肛管成形术：Ferguson用此法治疗痔环切术后畸形及肛管狭窄，特别适用于范围较大的肛管全周狭窄。

（7）V-Y皮瓣肛管成形术：适用于肛管狭窄宽度在2厘米以上的管形狭窄。

（8）肛管后方三角形皮瓣移植术：适用于先天性肛门前移狭窄者。

（9）经尾骶直肠狭窄纵切横缝术：适用于中上段直肠狭窄者。

（10）经腹直肠狭窄切除术：直肠上段狭窄或中下段狭窄经以上治疗无效者，可采用经腹直肠狭窄段切除术。手术注意以切除狭窄带为目的，尽量减少正常肠壁的切除。如伴有严重性肠梗阻、内瘘、肛周感染等并发症时，宜先作结肠造口，二期手术再行关闭造口、狭窄切除术。病变范围较大的严重狭窄，也可参照直肠癌经腹骶切除术，切除狭窄段后行骶路吻合，或采用Dixon手术和改良Bacon手术。至于直肠广泛性病变，或肛门直肠周围严重感染，括约肌功能丧失的患者，宜首选永久性乙状结肠造口术。

日常护理

1、一般护理

（1）调节饮食：鼓励多吃蔬菜、水果及多饮水。纠正饮酒嗜好，少食辛辣等刺激性食物。

（2）保持大便通畅：养成每日定时排便的习惯。有便秘的患者，可服用液状石蜡等润滑性泻药。

（3）肛门坐浴：坐浴是清洁肛门、改善局部血液循环、促进炎症吸收的有效方法，并有缓解括约肌痉挛、减轻疼痛的作用。坐浴温度43～46℃，持续20～30min。术后患者可用0.02%高锰酸钾溶液坐浴，每日2～3次。

2、术前护理

（1）纠正贫血，严重者应输血。

（2）肠道准备：术前3d进少渣饮食，口服缓泻剂及肠道杀菌剂。术前1日进全流食，术前晚、术晨清洁灌肠。

（3）皮肤准备：做好手术野皮肤准备，已婚女性患者术前冲洗阴道。每晚坐浴、清洁肛门及会阴部。

3、术后护理

（1）病情观察：应加强巡视，观察伤口敷料有无渗血，定时监测血压、脉搏，警惕发生内出血。

（2）疼痛护理：手术后因括约肌痉挛，或肛管内敷料堵塞过多而加剧伤口疼痛。术后1～2d内应适当给予止痛剂，必要时放松肛管内堵塞敷料。

（3）饮食和排便：术后3d内给予流食，然后改少渣饮食。48h内服阿片酊以减少肠蠕动，有控制排便的作用，避免术后3d内解大便，有利于手术切口愈合。3d后便秘者，口服液状石蜡等药物通便，术后7～10d内禁忌灌肠。

（4）伤口护理：术后采用侧卧位，防止伤口受压，取仰卧位时也可臀下垫气圈，需每日伤口换药。每次推便后伤口被粪便污染，应立即用1:5000（0.02%）高锰酸钾溶液坐浴，然后再换药。

（5）处理尿潴留：术后患者因手术和麻醉刺激、切口疼痛，或不习惯床上排尿可引起尿潴留。通过止痛、热敷按摩、诱导排尿等处理。若因肛管内堵塞敷料刺激引起尿潴留者，应及时松解堵塞的敷料。如上述方法无效，可给予留置导尿。

（6）注意观察生命体征及伤口渗血情况，防止创面渗血或结扎线脱落造成出血。

（7）预防并发症：注意患者有无排便困难、大便变细或肛门失禁现象。为防止肛门狭窄，术后5～10d内可用示指扩肛，每日1次。肛门括约肌松池者，术后3d开始做肛门收缩舒张运动。

4、健康教育

（1）病人平时应多饮水、多吃水果及适量粗纤维食物，戒酒，避免辛辣等刺激性食物，保持大便通畅。养成每日定时排便，每天坚持适量的体育活动。

（2）出院后，若伤口未愈合者，每次排便后仍需坐浴。

（3）有肛门狭窄者，继续坚持行肛门扩张。若出现排便困难，应及时去医院检查。

防治措施

1、消除病因，及时治疗可造成狭窄的肠道炎症性疾病和肠内外肿瘤，避免长期腹泻及滥用泻药。

2、应用放射治疗、注射治疗及激光冷冻等方法治疗肛门直肠疾病时，不能过深或面积过大，并注意无菌，防止手术后感染。用腐蚀性药物时，要注意保护皮肤和粘膜，以免损伤组织，引起疤痕狭窄。

3、防止外伤、烧伤等意外事故。