流行病学

过去本病的发生率很高，占颅内肿瘤30%～50%，随着抗结核药的广泛应用，本病的发生率已显著降低，一般为0.9%～2.5%，可是在某些国家和地区其发生率仍达8%～12%。脑结核瘤可发生于任何年龄，但以30岁以下的青少年和儿童最多见，男女差别不大。儿童多发生于小脑幕下，成人幕上、幕下各半。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

脑结核瘤致病菌为结核菌，大部分病例由人型结核分枝杆菌致病，少部分病例由牛型结核杆菌致病，常由原发性结核病经血性感染所致。

（二）发病机制

脑结核瘤的发病机制与结核性脑膜炎相似，是由结核杆菌血性播散至脑实质内，经细胞介导免疫反应后形成的小结节结节，但它不向蛛网膜下腔溃破，而是继续增大，外围由致密的纤维被膜把脑实质和脑膜隔开。

症状

多慢性起病，病程多为数周，也可起病不明显病程更长。小儿可因突然癫痫发作而查出。根据临床上有无活动性结核病灶，其临床表现可分为全身型和局限型。

1、全身型

病人同时存在其他脏器的活动结核性病灶，表现为全身情况差、发热、盗汗、乏力、消瘦等。若为肺结核，可有咳嗽、咯血、胸痛等。其他如淋巴结肿大，甚至粟粒性结核伴结核性脑膜炎，此型少见，一般病情较重。

2、局限型

无其他脏器明显活动性结核病灶，临床上以颅内病变为主。表现为颅内压增高和局灶性症状。颅内压增高表现为头痛、呕吐、视盘水肿（早期发生率约为10%～27%）。幕上半球病变以癫痫发作最为常见，发生率达85%；尚可有偏瘫、失语、视力改变等。幕下病变可先出现颅内压增高征，随后出现眼震、共济失调等局灶症状。脑干病变可先出现脑神经功能障碍，以后出现交叉性瘫痪等。总之，可因结核球的单发、多发、大小及所在部位的不同而临床表现也不同。

并发症

脑积水是脑结核瘤最常见的并发症，它可以是并存的结核性脑膜炎或脑结核瘤梗阻脑室系统所引起，在治疗脑结核瘤的同时对脑积水应同时行脑室腹腔分流术以缓解颅内压增高。

实验室检查

1、血液检查

部分患者红细胞沉降率加快。

2、脑脊液压力测定及脑脊液生化检查

脑脊液检查压力可有不同程度升高，脑脊液蛋白定量常明显增高，糖和氯化物减低。

诊断要点

对颅内占位病变者有下列情况应怀疑脑结核瘤：①青少年患者；②身体其他部位有结核病灶或有结核病史；③有头痛、低热、抽搐、盗汗、乏力、体重下降和血沉增快者。

鉴别诊断

1、恶性胶质瘤

强化呈花簇样环状增强，壁厚且很不规则，瘤周水肿重。

2、化脓性脓肿

环壁薄且厚度均匀，内壁光滑而有张力，环内密度较结核瘤低；而结核瘤壁欠光滑且不均匀，增强后环壁厚薄不均，其内还可见许多小的未增强的低信号区。

3、脑肺吸虫病

脑肺吸虫病的环形强化常表现为聚集在一起的多环样强化。

4、脑囊虫病

常见偏心头节，病灶小，壁薄，血清免疫学检查有助于鉴别。

5、转移瘤

常多发，呈圆形或卵水肿明显，有原发恶性肿瘤病史。

6、脑脓肿

常急性起病，多有高热、寒战、头痛、肌肉酸痛、癫痫发作、嗜睡倦怠等全身感染中毒症状，病程较短。患者一般没有结核病史与结核病灶。抗生素治疗有效。

7、脑肿瘤

不易与脑结核瘤鉴别，临床上体温、血常规、血沉多正常，脑脊液蛋白增高而无白细胞增加，抗结核治疗无效。

治疗

（一）治疗

主要是药物治疗，在药物治疗无效或有不能控制的高颅压以及术前不能定性者才考虑手术治疗。

1、药物治疗

一般采用链霉素（1g/d）、异烟肼（400～600mg/d）和对氨基水杨酸（8～12g/d）三者联合应用；或利福平（600～1200mg/d）、异烟肼（400～600mg/d）和乙胺丁醇15mg/（kg·d）三者合并应用。总疗程为18～28个月，同时可给予维生素B₆50～100mg/d，以防抗结核药引起的神经毒性反应。如术时脑室开放、术野受干酪样物质污染或术后合并粟粒性结核或脑膜炎者，可加用肾上腺皮质激素，以减轻脑水肿。

2、手术治疗

除位于重要功能区的病灶外，应争取全切除，术中谨防结核瘤破裂污染术野，手术结束时用0.05%链霉素溶液彻底冲洗术野。术后应进行长期的抗结核药物治疗。

（二）预后

过去本病手术死亡率高达50%～70%，自应用抗结核药物、脱水剂和激素后，手术死亡率已降为10%～20%。如早期诊治，80%患者可治愈，但常留有后遗症。同时术后应强制性进行密切的临床和影像学随访。

日常护理

1、同神经外科一般护理常规。手术者同神经外科手术前、后护理常规。

2、病情观察：观察患者有无低热、盗汗、咳嗽、胸痛、咯血及头痛、恶心、呕吐、癫痫、小脑症状等。

3、癫痫护理：同癫痫病护理常规。

4、安全护理：对偏瘫及感觉障碍患者，除按偏瘫护理常规护理外，还应注意使用热水袋时防止烫伤。

5、失语护理：同失语护理常规。

6、饮食护理：给予高糖、高蛋白、营养丰富的饮食，以改善全身状况，增强机体抵抗力，使之早日康复。

7、观察药物副作用：应用链霉素治疗的患者，注意其听力有无改变。一旦出现异常情况，及时报告医师进行处理。

防治措施

加强对结核病的防治，对于结核病患者，应采取及时有效的抗结核药物治疗。