流行病学

截瘫是脊椎结核最严重的并发症之一，发病率高、危害大、治疗困难。文献报道脊椎结核20%～30%并发截瘫。其中发生在胸椎中下段居多（86.2%），次之为胸腰椎结核（7.44%），颈椎（3.57%）和颈胸椎结核（1.55%），第1腰椎以下少见（1.24%）。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

由于脊柱结核破坏椎体，致使椎体被压缩、脓液、结核肉芽组织，干酪样坏死物质和死骨进入椎管，压迫脊髓而致瘫。

（二）发病机制

脊柱结核并发截瘫的原因，在早期或病变活动期多由于结核性脓肿、干酪样坏死物质、结核性肉芽组织、死骨、坏死的椎间盘等直接压迫脊髓所致，及时手术减压效果良好。在晚期或病变愈合期，由增厚的硬膜、椎管内肉芽组织纤维化及纤维组织增生对脊髓形成环状压迫，或由脊柱后凸畸形或椎体病理性脱位所造成的前方骨嵴压迫使脊髓纤维变性，引起截瘫也称骨病变静止型截瘫。此外脊髓血管发生栓塞导致脊髓变性、软化，此时虽无外部压迫因素，也可发生截瘫，此类病人预后不良。

症状

除有脊柱结核的全身症状和局部表现外，还有脊髓受压迫的临床表现。初始表现为背部疼痛和病变节段束带感，然后出现截瘫现象。一般先出现运动功能障碍。由于结核病变发展缓慢，脊髓缓慢受压迫，逐渐导致脊髓传导功能障碍，而脊髓腰膨大未受损害，反射弧仍完整，临床上表现为痉挛性瘫痪。如果结核病变的进程快，短期内形成椎体病理性压缩骨折和后凸畸形，加上干酪性坏死物质等的急剧增加，使脊髓急性受压，由于超前遏制的影响，腰膨大内的反射弧暂时丧失功能，因而早期表现为弛缓性瘫痪，当超前遏制影响消失，则表现为痉挛性瘫痪。若病变造成脊髓腰膨大受损，导致反射弧功能障碍时，临床上将发生弛缓性瘫痪。当脊椎结核并发高位截瘫时，病人不但出现四肢瘫痪，呼吸肌也受到侵及。极易发生窒息及出现肺部并发症。

由于脊髓的受压一般来于前方，因而感觉功能障碍出现较晚，但临床可通过感觉平面的测定来确定脊髓受压的部位。脊柱结核并发截瘫病人大小便功能障碍出现的较晚。早期表现为排尿困难，逐渐发展为完全尿闭。当膀胱的反射功能恢复后，可出现小便失禁。大便功能障碍的最初表现为便秘和腹胀，也可出现失控现象。自主神经功能障碍则表现为截瘫平面以下的皮肤干燥无汗。当截瘫恢复后，病人的排汗功能也随之恢复。晚期即使截瘫不恢复，平面以下也会出现反射性排汗。

并发症

颈椎结核常并发四肢瘫痪，胸椎结核则致双下肢瘫痪。

实验室检查

红细胞沉降率增快。

诊断要点

依据病史、全身症状、局部表现、X线、CT、MRI检查发现，诊断不难。

鉴别诊断

1、强直性脊柱炎

多数有骶髂关节炎症，症状以后背疼痛为主。X线检查无骨破坏与死骨，胸椎受累后会出现胸廓扩张受限等临床表现，血清HLA-B₂₇，多数为阳性。

2、化脓性脊柱炎

发病急，有高热及明显疼痛，发展很快，疼痛及脊柱活动明显受限，早期血培养可检出致病菌。X线表现进展快，其特征性X线表现可作鉴別。

3、腰椎间盘突出

无全身症状，青壮年多见，以下肢神经根受压症状为主，ESR正常。X线平片上无骨质破坏，CT、MRI可确诊椎间盘髓核突出。

4、脊柱肿瘤

多见于老人，疼痛逐日加重，X线平片可见骨破坏，常累及椎弓根，椎间隙正常，通常无椎旁软组织影。

5、嗜酸性肉芽肿

多见于胸椎，以12岁以下儿童多见。整个椎体均匀性压扁成线条状，上下椎间隙正常，没有发热等全身症状。

6、退行性脊椎骨关节病

为老年性疾病，椎间隙变窄，邻近的上下关节突增生、硬化，没有骨质破坏与全身症状。

治疗

（一）治疗

脊柱结核出现神经症状而影像学检查有脊髓受压表现，且受压节段与临床症状、体征检查平面相一致时，原则上都应该接受手术治疗。部分老年人，或全身情况很差不能耐受手术时，可先行非手术化疗，待全身情况改善后再采取手术。手术方式主要由病灶清除和脊柱功能重建两部分组成。单纯应用抗结核药物化疗或化疗的同时行病灶清除术可取得满意的治愈率，但是不能有效矫正和阻止后凸畸形的发展，并有发生迟发性瘫痪的危险。

1、结核病灶的彻底清除是控制感染的关键。

应把死骨和干酪样坏死物完全清除。有神经症状时，应彻底进行脊髓神经减压。由于脊柱结核大多位于椎体及椎间盘，所以前路手术更容易达到彻底的清创，在少数脊椎附件结核可行后路手术。

2、脊柱功能的重建是通过植骨或结合使用内固定实现。

早期稳定性主要通过内固定维持，后期（一般1年以后）主要依靠植骨融合。由于人体80%的重力负荷通过脊柱的前柱和中柱，所以前方支撑植骨对矫正和预防后凸的发生更可靠、植骨愈合率高。移植骨以自体骨相对较可靠。在脊柱结核的治疗中使用内固定目前存在争论，因为内固定虽然增加了脊柱的即刻稳定性，但是作为异物又存在增加感染等并发症的危险。后方内固定对控制结核感染相对安全，可先行脊柱后路融合固定，二期再行前路清除术。在彻底清创和充分化疗的前提下，可以考虑一期前路清创、植骨内固定治疗。

脊柱结核伴截瘫病人一般不采用单纯椎板减压手术。原因是椎板减压破坏了脊柱的稳定性，可加重后凸。仅在极少数非典型的病例，如椎弓根受累产生脊髓后方压迫、或仅有硬膜外或硬膜内结核病灶而无骨性压迫时可考虑椎板切除手术。在其他情况，椎板切除为手术禁忌。

（二）预后

早期诊断，早期手术病灶清除，截瘫常能大部分或部分恢复。否则，很难恢复。影响预后的因素：

1、年龄。

2、病变位置。

3、脊髓受损程度和受压时间。

某些病例，因脊髓受压过久已有变性，手术效果往往不佳，截瘫不易恢复。

日常护理

1、按外科疾病的一般护理常规执行。

2、术前护理

（1）卧床休息，局部制动，以减轻疼痛，防止病理骨折和截瘫的发生及发展。

（2）病人一般健康状况不佳、多汗、活动困难，特别是伴有截瘫者，应加强基础护理，保持床铺整洁、干燥、平展，协助病人翻身。

（3）给予高热量、高蛋白、高维生素饮食，同时注意配膳的多样化及色、香、味，以增进病人食欲。

（4）术前抗结核药物应用2～4周，观察抗结核药物的效果。用药后体温下降、食欲增进、体重增加、局部疼痛减轻，以及血沉正常或接近正常，说明药物有效，以保证手术成功。如出现眩晕、耳鸣、听力下降等药物副作用或肝功能损害，应提请医师注意，及时调整药物。

（5）注意调节病人心理因素，解除病人的重重顾虑，积极配合手术治疗。

3、术后护理

（1）严密监测生命体征，同时观察肢体温度、皮肤弹性、皮肤及口唇色泽，毛细血管充盈反应、尿量等。如有血容量不足，应适当加快输液速度或输全血。

（2）胸椎结核病灶清除术后出现呼吸困难，常因术后刺破胸膜所致，少量积气，可自行吸收，可不作处理。如积气量较大，导致病人呼吸短促、胸闷、缺氧、呼吸音减低，应及时通知医师，在锁骨中线第2肋间作闭式抽气。如血气胸量较大，宜做胸腔闭式引流。

（3）脊柱结核合并截瘫，术后按截瘫常规护理，预防压疮和泌尿道感染。如发现不全瘫病人截瘫加重，全瘫病人由伸直性痉挛瘫转为屈曲性痉挛瘫，说明脊髓受压加重。应与医师一同分析病情，采取相应措施，如由术后脊柱不稳所致，则可加强制动。

（4）术后脊柱不稳，或作脊柱融合术后，必须确切局部制动。否则，会导致病灶复发假关节形成，植骨块脱落等。

（5）术后长期卧床，非制动部位应主动练习活动。合并截瘫或脊柱不稳制动者，应鼓励病人作抬头、扩胸、深呼吸和上肢活动，同时被动活动、按摩下肢各关节，以防止关节粘连强直。活动量视病人能力而定，循序渐进，持之以恒。

4、健康指导

（1）休息与运动：术后卧床2～3个月，卧床期间进行肢体功能锻炼，可在家属协助下翻身，6个月内避免重体力劳动，禁搬重物。

（2）饮食指导加强营养：多进食高蛋白质、高热量、高维生素饮食，多进食水果、蔬菜，预防便秘。

（3）用药指导：结核有复发的可能，术后继续使用抗结核药物，学会观察药物的毒性及反应，如异烟肼有肢体远端麻木或烧灼感神经症状；利福平有食欲减退，服用后尿液、粪便、泪、汗液呈橘红色，注射链霉素易致耳聋等，应定期到医院复查肝功能、肾功能及X线。

（4）心理指导：结核患者病程长，精神压力大，应树立战胜疾病的信心，了解疾病有关知识，正确对待疾病，积极配合治疗。

（5）复诊须知：3个月后按时复诊，如有异常随时复诊，定期检查肝功能、肾功能及X线。

防治措施