急性出血性坏死性肠炎（acutehemorrhagicnecrotizingenteritis，AHNE）是以小肠的广泛出血、坏死为特征的肠道急性蜂窝组织炎，病变主要累及空肠和回肠，偶尔也可侵犯十二指肠和结肠，甚至累及全消化道。其主要临床表现为腹痛、便血、发热、呕吐和腹胀。严重者可有休克、肠麻痹、肠穿孔等并发症，是一种危及生命的暴发性疾病。患者早期即应该积极治疗，以预防严重并发症的出现。

流行病学

该病全年均可发病，但以夏秋季多见，儿童及青少年比成人多见，男女比例为（2~3）：1，我国珠江流域、辽东半岛地区发病率高。

临床类型和分类

1、胃肠炎型

见于疾病的早期，患者有腹痛、水样便、低热，可伴恶心呕吐。

2、中毒性休克型

患者出现高热、寒战、神志淡漠、嗜睡、谵语、休克等表现，常在发病1～5天内发生。

3、腹膜炎型

患者有明显腹痛、恶心呕吐、腹胀及急性腹膜炎征象，受累肠壁坏死或穿孔，腹腔内有血性渗出液。

4、肠梗阻型

患者有腹胀、腹痛、呕吐频繁，排便、排气停止，肠鸣音消失，出现鼓肠。

5、肠出血型

患者以血水样或暗红色血便为主，量可多达1～2L，出现明显贫血和脱水。

病因与发病机制

1、基本病因

病因尚未完全阐明，目前认为是多种因素共同导致的结果。多数学者认为和细菌感染有关，且以C型产气荚膜芽胞杆菌（即产β毒素的Welchii杆菌）为主。β毒素能干扰肠黏膜表面绒毛的正常功能，影响肠道的清洗作用，病原体黏附肠黏膜而致病，β毒素可致肠道组织坏死，产生坏疽性肠炎。

2、危险因素

长期营养不良，机体抵抗力下降，饮食卫生差，患者合并有糖尿病、肠道感染、肠道缺血、肠屏障功能受损、成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、先天性心脏病等其他疾病。

3、诱发因素

受冷、劳累等可诱发该病。

症状

患者起病急，发病前多有不洁饮食，如摄入变质肉类、腐烂水果、生甘薯等，或有暴饮暴食。受冷、劳累、肠道蛔虫感染及营养不良为诱发因素。

1、腹痛

是首发的主要症状。突然出现，多在脐周或中上腹阵发性绞痛，后逐渐转为全腹或右下腹持续性剧痛，阵发性加剧。一般在1～3天后加重，重者可，产生腹膜刺激症状，在血便消失后减轻。

2、腹泻、便血

粪便初为糊状而带粪质，其后渐为黄水样，一般每天腹泻2～8次，也有10次以上，无明显里急后重感。少数腹泻严重者可出现脱水和代谢性酸中毒等。约12～72小时后可出现血便。便血是本病特征之一，发生率可达67%～80%。出血量少者粪便呈棕褐色，稍多者呈洗肉水样、赤豆汤样或果酱样，甚至可呈鲜血状或暗红色血块。严重者出血量1天多达数百毫升。粪便无黏液和脓液，有特殊的腥臭味。

3、恶心、呕吐

常与腹痛、腹泻同时发生。呕吐物可为黄水样、咖啡样或血水样，亦可呕吐胆汁。

4、全身症状及中毒症状

发热一般在38～39℃，少数可达41～42℃，多于4～7天渐退，而持续2周以上者少见。重症病例起病后1～2天腹痛、呕吐加剧，大量血便，高热抽搐，部分病例出现休克；或表现为明显腹胀、麻痹性肠梗阻。

5、腹部体征

相对较少。体检可有腹部膨隆，可见肠型。脐周和上腹部，甚至全腹，可有明显压痛，还可扪及包块。腹膜炎时腹肌明显紧张，有反跳痛。早期肠鸣音可亢进，而后可减弱或消失。

并发症

严重病例可出现麻痹性肠梗阻、肠穿孔、急性腹膜炎等并发症及相应表现。其他少见表现有肠系膜淋巴结肿大、黄疸、肝脏脂肪酸变性、间质性肺炎、肺水肿、弥散性血管内凝血（DIC）、肺水肿、急性肾衰、肾上腺灶性坏死等。

实验室检查

1、血常规

外周血白细胞增多，以中性粒细胞增多为主，常有核左移，少数可出现类白血病样反应。红细胞及血红蛋白常降低，嗜酸性粒细胞及血小板常减少。

2、粪便检查

外观呈暗红或鲜红色，或隐血试验强阳性，镜下见大量红细胞，偶见脱落的肠黏膜。可有少量或中量白细胞。

3、粪便培养

Welchii杆菌的分离培养需做厌氧菌培养。但需时较长，一般要7～10天。有文献报道，使用间接免疫荧光法和免疫酶标组织化学法或色谱法可快速诊断Welchii杆菌感染，但未在临床常规应用。

4、尿常规

可有蛋白尿、红细胞、白细胞及管型。部分病例尿液淀粉酶升高。

5、穿刺液检查

腹腔穿刺液淀粉酶可﹥5000U/L。

诊断要点

诊断主要根据临床症状。有不洁饮食、暴饮暴食史，突发腹痛、腹泻、便血及呕吐，伴有中度发热，或突然腹痛后出现休克症状或出现麻痹性肠梗阻，应考虑本病的可能，特别是呈腥臭味的洗肉水样便而无明显里急后重者。主要依靠临床综合分析确诊并进行临床分型。

鉴别诊断

1、中毒性菌痢

起病更急，开始即出现高热、惊厥、神志模糊、面色苍白，重者血压下降、休克，数小时后出现脓血便。急性出血性坏死性肠炎常以腹痛、腹泻为主，1～3d内出现红豆汤样或果酱样血便，少量粘液，无里急后重。病程、粪便性质和病原学检查可资鉴别。

2、绞窄性肠梗阻

腹痛、呕吐、便血、休克等症状与急性出血性坏死性肠炎相似。但绞窄性肠梗阻腹痛突出而剧烈，腹胀、呕吐更重，无排便排气，血便出现晚且量少。急性出血性坏死性肠炎早期出现肠梗阻是由于病变侵及肠壁浆肌层，引起节段性运动功能障碍，多为不全性肠梗阻；后期发作的肠梗阻则由于肠管的僵硬、狭窄、粘连、坏死等原因引起，多为完全性梗阻，而且此前常先有腹泻、便血。

3、急性克罗恩病

与本病鉴别较困难，但急性克罗恩病多转为慢性，经常复发，而急性出血性坏死性肠炎却极少复发。

4、腹型过敏性紫癜

以腹痛、便血起病，与本病相似，但无腹泻和发热，中毒症状不重，待皮肤出现紫癜后诊断更明确。

5、其他

本病尚应与急性阑尾炎、肠套叠、阿米巴痢疾、细菌性食物中毒等鉴别。

治疗

（一）治疗

治疗以非手术疗法为主，配合病因治疗及全身支持治疗，早期联合使用抗生素，纠正水电解质平衡紊乱，解除中毒症状，积极防治中毒性休克及其他并发症。

1、一般治疗

患者完全卧床休息，疑诊时即禁食，确诊后继续禁食，禁食时间视病情而定，重症同时禁水。对于失水、失钠和失钾者，可根据病情酌定输液总量和成分。纠正代谢性酸中毒。对重症患者及严重贫血、营养不良者，可施以TPN。患者恢复进食后可继续辅以肠内营养。出现休克者，除补充晶体溶液外，应适当输血浆、新鲜全血或人体血清白蛋白等胶体液。血压不升者可适当应用血管活性药物。

2、对症治疗

严重腹痛者可予哌替啶（度冷丁）；腹胀和呕吐严重者可作胃肠减压，并注意补钾。便血量多者给云南白药、凝血酶口服，并用血凝酶肌注，及用酚磺乙胺、氨甲苯酸加入液体中静滴。严重出血可用生长抑素及其类似物持续静滴。

3、药物治疗

（1）抗生素：一般选两种联合应用，轻症患者可选用甲硝唑或替硝唑口服，加用头孢菌素静滴。重症加用第三代喹诺酮类如环丙沙星或头孢菌素类如头孢呋辛、头孢曲松等静滴。抗生素应用一般不少于1周。

（2）肾上腺皮质激素：该类药物有加重肠出血和促发肠穿孔危险。一般应用不超过3～5天；遵医嘱使用氢化可的松或地塞米松，均由静脉滴入。

（3）其他药物：微生态制剂调节肠道菌群。吸附肠道内毒素可用液状石蜡油或十六角蒙脱石口服或胃管内注入；补充胰蛋白酶可水解β毒素，减少其吸收，常用胰蛋白酶口服，重症者肌肉注射。

4、手术治疗

当出现肠穿孔、严重肠坏死、腹腔内有脓性或血性渗液、反复大量肠出血、出血性休克、肠梗阻、肠麻痹等其他急需手术治疗的急腹症时。对肠管尚未坏死及穿孔者可用普鲁卡因肠系膜封闭；对肠坏死及穿孔可做肠段切除，穿孔修补及腹腔引流术。

（二）预后

本病死亡率直接与败血症、DIC、腹水、极低体重儿有关，可达20%～27%。手术后的短肠综合征、吸收不良综合征等不多见，长期随访术后患儿的生长发育营养状态均较好，营养不良的发生率亦不高。

日常护理

1、生活管理

卧床休息，禁饮食。在禁饮食期间若口干时，可给予温开水漱口，口唇干裂时，可涂甘油或液状石蜡润滑。腹泻频繁时，指导患者排便后，用温水清洗肛门，以减轻局部刺激症状。呕吐后，应提供温开水，帮助患者漱口，以减轻刺激。

2、药物护理

若体温超过39℃，应给予温水擦浴，头部冷敷，或遵医嘱给予解热镇痛药。在体温下降，大量出汗时，应及时更换内衣，以防止受凉感冒。

3、病情监测

严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、腹痛、大便次数、性质、颜色的变化。若发现腹痛经治疗后不好转，并伴有腹肌紧张、腹部压痛、反跳痛等急腹症症状时，或腹泻突然停止，无排气，且伴有腹胀、肠型，或大便排出大量鲜血等情况下，均应立即报告医师，迅速准备手术治疗。注意观察意识、尿量、末梢循环、结合血压的变化，及时发现休克症状，或观察休克纠正情况。

4、心理护理

安慰患者，家属可向医生了解病情及治疗方案，以减轻焦虑、恐惧心理。

5、饮食护理

遵医嘱禁食，待病情恢复后日常生活中进食清洁卫生的食物，注意饮食营养丰富，膳食搭配合理，避免进食辛辣刺激、不洁饮食，避免摄食变质肉食与隔夜宿食。

防治措施

该病病因不明，日常生活中可注意以下几个方面来预防该病的发生：

1、加强体育锻炼，提高机体抵抗力。

2、饮食丰富多样，注意饮食卫生，不吃不干净的食物。

3、养成良好的作息习惯，避免过度劳累，注意保暖。

4、积极治疗机体原发疾病，如有蛔虫感染者及早驱虫治疗。