小儿糖尿病是由于胰岛素分泌不足所引起的内分泌代谢疾病，以碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢素乱为主，引起空腹及餐后高血糖及尿糖，临床表现为多饮、多尿、多餐和消瘦。小儿易出现酮症酸中毒，后期常有血管病变导致眼及肾脏受累儿童时期的糖尿病可见于各年龄阶段，学龄期和青春发育期多见，无性别差异。根据不同的病因，可将儿童时期的糖尿病分为：原发性糖尿病和继发性糖尿病，原发性糖尿病又分为：胰岛素依赖型糖尿病（IDDM）又称为1型糖尿病；非胰岛素依赖型糖尿病（NIDDM）又称为2型糖尿病。继发性糖尿病：胰腺病，激素受体异常，糖耐量减低，儿童糖尿病多见胰岛素依赖型。目前，小儿2型糖尿病发病率有所提高，胰岛素敏感性降低，胰岛素分泌水平高于正常人。

流行病学

儿童糖尿病各年龄均可发病，但以5～7岁和10～13岁两组年龄多见，近年来，婴幼儿糖尿病的发生率逐年增加。患病率男女无性别差异。秋、冬季节相对高发。1型糖尿病的发生与遗传易感性、胰岛自身免疫及环境因素密切相关。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1型糖尿病的发病机制尚未完全阐明，可能是在遗传易感基因的基础上，在外界环境因素促进下引起的自身免疫反应，导致胰岛B细胞被破坏，产生的胰岛素减少至正常的10%时，就会出现临床症状。

1、遗传易感性

1型糖尿病存在遗传易感性。组织兼容抗原（HLA）D区Ⅱ类抗原基因与本病发生有关。其中与HLA-DR3和DR4的关联显著。

2、自身免疫反应

新近研究证实1型糖尿病是T细胞介导的胰岛自身免疫性疾病。约90%新发病的IDDM患儿体内胰岛细胞自身抗体阳性，还可有胰岛素自身抗体、谷氨酸脱羧酶自身抗体、胰岛素受体自身抗体、胰岛B细胞膜抗体。

3、环境触发因素

（1）病毒感染

如风疹病毒、腮腺炎病毒、柯萨奇病毒等，常发生于春、秋季节。

（2）饮食中的蛋白

如牛奶蛋白、酪蛋白。

（3）化学毒素

如亚硝胺、链尿菌素。

（4）其他

如胰腺缺血损伤等。

（二）发病机制

胰岛素是人体内唯一能促进能量储存的激索，当胰岛素分泌不足时，可引起以下改变：

1、糖代谢紊乱

胰岛素分泌减少，使葡萄糖利用减少；同时反调节激素（胰高血糖素、生长激素、皮质醇）作用增强，致肝糖原分解和糖原异生增加，导致血糖升高。当血糖超过肾糖阈10mmol/L时出现糖尿。自尿中排出的葡萄糖可达到200～300g/d，导致渗透性利尿症状，临床表现为多尿症状，每日丢失水分3～5L，钠和钾200～400mmol，从而造成严重的电解质失衡（低钠、低钾）和慢性脱水。由于机体的代偿，患儿渴感增强、饮水增多。组织不能利用葡萄糖，能量不足而产生饥饿感，引起多食。

2、脂肪代谢紊乱

胰岛素不足，使脂肪合成减少、分解增加，血液中脂肪酸增高，临床表现为消瘦。肌肉和胰岛素依赖性组织利用这类游离脂肪酸供能以弥补细胞内葡萄糖不足，从而产生大量脂肪酸进入肝，生成乙酰辅酶A，超过了三羧酸循环的氧化代谢能力，致使中间代谢产物堆积，包括乙酰乙酸、丙酮、β-羟丁酸，导致酮症酸中毒。酸中毒时CO₂严重潴留，兴奋呼吸中枢，产生深快呼吸，呼气中含有烂苹果味（丙酮味）。

3、蛋白质代谢紊乱胰岛素分泌减少

蛋白质代谢紊乱胰岛素分泌减少可使蛋白质合成减少、分解增加，出现负氮平衡。患儿消瘦、乏力、体重下降，生长发育减缓，抵抗力下降，易发感染。病程长，血糖控制欠佳的患儿可出现糖尿病性侏儒。

症状

1、小儿糖尿病的一般表现

（1）症状

起病较急，多数小儿常有诱发因素，如感染、饮食不当、情绪激动等。

①多数患儿有典型的多饮、多尿、多食和体重下降（三多一少），但婴儿多饮、多尿不容易发现，很快可发生脱水和酮症酸中毒。

②少数患儿无多食，表现为消瘦伴乏力，精神萎靡等。

③学龄小儿亦可因夜间遗尿就诊。

④起病缓慢，病程长或治疗不当者生长发育受影响，可有肝大。

⑤约有40%患儿以酮症酸中毒为首发症状，常因感染、过食等因素诱发，年龄越小，发病率越高，表现为精神萎靡、意识模糊甚至昏迷、厌食、恶心、呕吐、腹痛、关节或肌肉疼痛、呼吸深快、呼气有酮味、脱水甚至脉搏细速、血压下降等休克症状。

（2）体征

①体重减轻或消瘦。

②酸中毒时有深快呼吸，脉搏细速，血压下降，意识改变等。

③血糖长期控制不良的糖尿病患儿有生长落后、智能发育迟缓、肝大。

2、小儿糖尿病特殊的自然病程

（1）急性代谢紊乱期

严重者表现为糖尿病酮症酸中毒，一般为高血糖、糖尿和酮尿。

（2）暂时缓解期

表现为临床症状消失、血糖下降、尿糖减少或转阴，又称为蜜月期。一般持续数周，最长可达半年以上。此期患儿胰岛素用量较少，甚至可以不用。

（3）强化期

此时，患儿的血糖增高，尿糖不易控制，胰岛素用量增多，青春期更明显。

（4）永久糖尿病期

青春期后，病情稳定，胰岛素用量恒定。

并发症

1、急性期并发症

（1）糖尿病酮症酸中毒

儿童时期糖尿病约有1/3以上发生酮症酸中毒，表现为不规则深长呼吸、有酮体味，突然发生恶心、呕吐、厌食或腹痛、腿痛等症状，严重者出现神志改变。常易误诊为肺炎、败血症、急腹症或脑膜炎等。通常血糖甚高，血生化示不同程度酸中毒，血尿酮体增高。

（2）低血糖

由于胰岛素用量过多或用药后未按时进食而引起。表现心悸、出汗、饥饿感、头晕或震颤等，严重者可致昏迷、惊厥，若不及时抢救可致死亡。反复低血糖发作可引起脑功能障碍。

（3）感染

与免疫功能障碍有关。

（4）高血糖高渗状态

在儿童中较少见。表现为显著的高血糖，血糖＞33.3mmol/L，但无酸中毒，血尿酮体无明显增高，血浆有效渗透压＞320mmol/L。

2、慢性并发症

若血糖长期控制不良，其为不可逆性。

（1）生长障碍

表现为生长落后、矮小，性发育延迟。

（2）糖尿病视网膜病

是糖尿病微血管病变最常见的并发症，90%患者最终将出现此并发症，造成视力障碍，白内障、甚至失明。

（3）糖尿病肾病

其患病率随病程而增加，患儿有明显的肾病，表现为水肿、蛋白尿及高血压等，但少见终末期肾病。肾衰竭亦是引起儿童期糖尿病死亡的原因之一。

（4）糖尿病周围神经病变及心血管等病变

儿童糖尿病相对少见。

实验室检查

1、血糖和糖化血红蛋白（HbA1c）

（1）血糖增高，空腹血糖大于等于7.0mmol/L，随机血糖大于等于11.1mmol/L。

（2）HbAlc是血中葡萄糖与血红蛋白非酶性结合而产生，其寿命周期与红细胞相同，反映过去2～3个月的血糖平均水平。正常人＜6.5%，若HbA1c＜7.5%，为较理想的控制水平。若HbAlc＞9%，发生糖尿病微血管并发症的危险性明显增加。

2、血电解质

酮症酸中毒时血电解质紊乱，应测血Na、K、Cl、CO₂、CP、血pH、血浆渗透压。

3、血脂

代谢紊乱期血清胆固醇、甘油三酯均明显增高。

4、尿液检测

（1）尿糖

当糖尿病患者血糖超过肾阈值（＞8.0～10mmol/L）尿糖呈现阳性。

（2）尿酮体

糖尿病酮症酸中毒时尿酮体阳性。

（3）尿微量白蛋白排泄率

定量分析尿中白蛋白含量，正常人＜20μg/min（＜30mg/24h）。持续的30～299mg/24h蛋白尿是T1DM患者早期糖尿病肾病的主要表现。

5、葡萄糖耐量试验（OGTT）

空腹或随机血糖能确诊1型糖尿病者，则一般不需做OGTT，仅用于无明显症状、尿糖偶尔阳性而血糖正常或稍增高的患儿。

6、抗体测定

检测抗体GAD、IAA、IA2和ICA，主要用于1型糖尿病诊断和鉴别诊断。

7、内分泌其他激素的监测

如甲状腺素、促肾上腺皮质激素、皮质醇等。

诊断要点

世界卫生组织和国际青少年糖尿病联盟对于糖尿病诊断标准如下：

1、空腹血糖大于等于7.0mmol/L（大于等于126mg/dl）。

2、随机血糖大于等于11.lmmol/L（大于等于200mg/dl）

3、OGTT2小时血糖大于等于11.1mmol/L（大于等于200mg/dl）。

凡符合上述任何一条即可诊断为糖尿病。儿童1型糖尿病一旦出现临床症状、尿糖阳性、空腹血糖达7.0mmol/L以上和随机血糖在11.lmmol/L以上，不需做糖耐量试验就能确诊。一般1型糖尿病症状典型，不需OGTT即可诊断。

鉴别诊断

1、肾性糖尿病

无糖尿病症状，多在体检或者做尿常规检查时发现，血糖正常，胰岛素分泌正常。

2、假性高血糖

患者短期大量食入或者输入葡萄糖液，可使尿糖暂时阳性，血糖升高。另外，在应激状态时血糖也可一过性升高，需注意鉴别。

3、甲状腺功能亢进症

该病由于甲状腺素释放增多可引起一系列高代谢表现，如多食、多饮、消瘦等，需注意鉴别。

治疗

（一）治疗

1、胰岛素治疗

1型糖尿病必须用胰岛素治疗。

（1）胰岛素制剂和作用

从作用时间，上分为速效、短效、中效和长效四大类别。各类制剂作用时间如下。

速效胰岛素：起效时间10～20分；高峰时间30～90分；作用时间3小时。

短效胰岛素：起效时间30分～1小时；高峰时间2～4小时；作用时间6～10小时。

中效胰岛素：起效时间1～4小时；高峰时间4～12小时；作用时间16～24小时。

长效胰岛素：起效时间1～2小时；无高峰；作用时间24小时。

（2）新诊患儿

初始胰岛素治疗的剂量为每天0.5～1.0U/kg，部分缓解期患儿每日＜0.5U/kg，青春期者常每日1.2～1.5U/kg或更高剂量才可以使代谢控制满意。胰岛素治疗方案及剂量需要个体化，方案的选择依据年龄、病程、生活方式及既往健康情况和医师的经验等因素决定。胰岛素的治疗方案很多，每日2次、每日3次皮下注射方案、基础-餐前大剂量方案以及胰岛素泵治疗等。胰岛素治疗不可避免会有低血糖发生。应及时加餐或饮含糖饮料。

2、营养管理

热量需要：应满足儿童年龄、生长发育和日常生活的需要。每日总热量kcal（千卡）=1000+[年龄×70～100]。按碳水化合物50%～55%，蛋白质10%～15%、脂肪30%配比。全日热量分三大餐和三次点心分配。

3、运动治疗

运动可使肌肉对葡萄糖利用增加，血糖的调节得以改善。糖尿病患儿应每天安排适当的运动，在进行大运动量时应注意进食，防止发生低血糖。

4、儿童糖尿病酮症酸中毒

是糖尿病最常见的死亡原因，大多是由于脑水肿的原因，治疗应遵循如下。

（1）纠正脱水、酸中毒及电解质紊乱

补液方法有48小时均衡补液和24小时传统补液法，中重度脱水倾向于使用48小时均衡补液，此种方法一般不需要考虑额外丢失，液体复苏所补的液体量一般无需从总量中扣除。补液总量=累积丢失量+维持量。24小时传统补液法应遵循先快后慢，先浓后淡的原则进行。前8h输入累积丢失量的1/2，余量在后16h输入。维持液24小时均匀输入。继续丢失液体的补充按照丢失多少补多少。对于中重度脱水的患儿，尤其休克者，最先给予生理盐水10～20ml/kg，于30～60分钟快速输入，根据外周循环情况可重复使用。但第一小时不超过30ml/kg，以后根据血钠决定给半张或1/3张不含糖的液体。见排尿后即加入氯化钾40mmo/L。只有当血pH＜6.9时才用碱性液纠正酸中毒，5%的碳酸氢钠1～2ml/kg在1小时以上时间内输入，必要时可以重复。

（2）胰岛素应用

胰岛素一般在补液后1小时开始使用。采用小剂量胰岛素持续静脉输入，儿童胰岛素用量为0.05～0.1U/（kg·h），加人生理盐水中输入，要检测血糖，血糖下降速度为2～5mmol/h，防止血糖下降过快。

（3）监测

每小时监测血糖一次，每2～4小时重复一次电解质、血糖、尿糖、血气分析，直至酸中毒纠正。血清渗透压下降过快有脑水肿的危险。

5、糖尿病的教育和监控

（1）糖尿病教育

应根据不同的知识层次实行分层教育。

（2）糖尿病监控及并发症筛查

①血糖测定：每天应常规四次测量血糖（三餐前及临睡前），每周测一次凌晨2～3时血糖。根据血糖监测酌情调整胰岛素用量。

②糖化血红蛋白（HbA1c）测定：应每2～3个月检测一次。国际青少年糖尿病联盟指南提示糖尿病患者HbAlc＜7.5%为控制理想，＞9%控制不当。

③尿微量白蛋白排泄率测定：一般5年以上病史者和青春期患儿每年检测1～2次，以监测早期糖尿病肾病的发生。同时严密观察血压，若发生高血压应予治疗。

④视网膜病变筛查：青春期前诊断的患儿病史5年以上，或者年龄11岁，或进入青春期（达到其中条件之一即可）开始进行视网膜病变的筛查。青春期发病的患儿病史2年开始进行视网膜病变的筛查，应每年进行甲状腺功能的筛查。

（二）预后

糖尿病的预后取决于血糖控制良好与否，血糖水平长期高于治疗的理想范围者易发生各种慢性并发症。

日常护理

1、严格控制饮食，全日热量分三餐，早、午、晚分别占1/5、2/5、2/5，每餐留少量食物做餐间点心，禁食甜食，如糕点、蜜饯、糖果等，防止患儿自行觅食而加重胰岛负担。

2、密切观察尿量、口渴程度及进食量，若出现厌食、呕吐、腹痛、肝大、脱水、嗜睡、呼吸深长，则提示酮症酸中毒，应及时通知医生备好抢救药物配合抢救。

3、在用胰岛素治疗过程中，观察患儿有无面色苍白、头晕、软弱无力、多汗、心悸、烦躁等低血糖表现，年长儿可诉上腹不适、头痛、复视，有以上情况时应立即给予口服糖水或甜食，以防虚脱。患儿若出现昏迷。体温下降。出冷汗、大小便失禁、脉快而弱时，则为胰岛素休克，及时通知医生进行抢救，并立即给予葡萄糖静脉滴注。

4、详细记录出入量，根据病情按医嘱每餐前15～30min留尿查尿并记录。

5、于餐前15min注射胰岛素，每次必须经二人核对剂量后方能注入。注射部位要有计划、有次序轮流使用，每次注射点应间隔1cm，1个月内不得在同一注射点重复注射，以免引起局部皮下脂肪硬化。

6、每周测体重2次。

7、为预防感染，须加强皮肤护理和口腔护理，皮肤瘙痒者用温水擦洗，冬季每周洗澡一次，夏季每日洗澡1～2次，保持皮肤清洁。口腔护理每日2次。

8、出院前应教会患儿及家属测定尿糖的方法、注射胰岛素技能、饮食管理方法等知识，嘱其定期门诊复查。

防治措施