牙周-牙髓联合病变（periodonticendodonticlesion）是指牙周组织和牙髓组织通过侧支根管、牙本质小管和根尖孔，使感染和病变互相影响及扩散的病变。牙周炎和牙髓炎都是细菌感染性疾病，牙周组织与牙髓组织之间是有一定相通途径的。牙周袋和感染根管都是以厌氧菌为主的混合感染。在感染根管中，检出的优势厌氧菌，同样也是牙周炎的主要致病菌。革兰氏阴性厌氧菌能产生内毒素，而有强烈的致炎作用和引起骨吸收的毒性作用，这些细菌和毒素通过牙周-牙髓之间的交通途径互相渗透，可导致牙周-牙髓联合病变的发生。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、牙周牙髓病

（1）微生物及其毒性产物通过暴露的侧、副根管和牙本质小管侵入牙髓组织，当牙髓发炎后以及侧、副根管和牙本质小管内积聚的微生物及其代谢产物反过来又影响牙周组织，就形成局部的恶性循环。

（2）牙周病时，牙周膜到达牙髓的血管损伤，牙髓组织血液供应及营养障碍，重症牙周病波及根尖孔发生逆行性牙髓炎。

（3）牙周萎缩和盲袋形成，牙根外露，外界各种理化刺激或发生根面龋和外吸收进而影响牙髓。

（4）咬合创伤因素长期不能消除，必然引起牙髓变性。

（5）牙周治疗的影响，牙周病源牙牙髓的反应能力降低。牙周手术势必影响或加重牙髓的病变。

2、牙髓牙周病

（1）牙髓的炎症和坏死物通过侧、副根管与牙本质小管累及牙周组织。

（2）来自根管的细菌及其毒素、组织分解产物引起根尖周炎、根尖周脓肿经牙周排脓，引起牙槽骨的广泛破坏。

（3）牙髓治疗用药和医源性机械损伤，如砷失活剂等药物的使不当或过量、髓室底穿孔和根管侧穿等，可引起药物性和外伤性根尖周炎发生。

3、牙髓-牙周联合疾病

牙周病变与牙髓病变并存。

症状

1、牙髓病引起牙周病变

（1）患牙多有龋病或非龋性疾患，牙髓多为环死，有牙髓炎和根尖炎的病史。

（2）有牙周袋，但袋口紧且不宜探入。而且脓性分泌物少。

（3）牙周组织的类症较轻，牙龈有轻度红肿，由于脓性渗出物引流不畅，所以根尖可有瘘管形成。

2、牙周病引起牙髓病变

（1）患牙出现急性或慢性的牙髓炎或根尖炎，有其相应的症状表现。

（2）患牙有深的牙周袋，牙龈红肿明显，其牙周袋口宽，宜探入。牙周袋溢脓，牙齿松动明显。

3、牙周病变与牙髓病并存

（1）牙髓炎症明显，牙周袋深而且溢脓，或有咬合创伤存在。

（2）患牙同时多有深的龋坏或有牙折等非龋性疾患，根尖区粘膜可有瘘管存在。

（3）患牙的牙髓活力降低，或为无髓牙。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、牙髓病继发牙周病变

患牙常有深龋。牙髓活力测定无活力或活力异常。牙龈轻度红肿，可有窦道、牙周袋，但袋口紧且狭窄，牙周袋仅限于牙齿一侧的某个部位。X线片显示特异性表现。

2、牙周病变继发牙髓病变

患牙牙龈红肿、牙周袋深、牙松动。无龋洞，出现急、慢性牙髓炎以及根尖周炎的症状。X线片显示特异性表现。

3、牙周病变与牙髓病变并存时

牙龈红肿、牙周袋深并溢脓，牙齿松动。患牙有龋洞，有牙髓炎或根尖周炎症状，甚至牙髓坏死，牙龈有窦道。X线片显示特异性表现。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

对于牙周-牙髓联合病变的患牙，首先要尽量判断原发病变的来源，因为由牙髓病变引起根分叉区及根尖周区损害的病例，经过恰当的治疗后常能得到明显的修复效果。因此，只要牙周破坏不太严重，牙齿的松动度不明显，治疗就应立足于保留患牙。

1、由牙髓病变引起牙周病变的患牙，牙髓多已坏死或大部坏死，应尽早进行牙髓治疗。病程短者，单纯进行牙髓治疗后，牙周病变即可痊愈。若病程长，牙周袋已存在日久，则应在拔髓和根管内封药后，尽早开始常规的牙周治疗，消除袋内的感染，促使牙周组织愈合。牙髓治疗与牙周治疗可同时交叉进行。应注意对此种患牙的牙髓治疗务求彻底消除感染源，做完善的根管充填。

2、逆行性牙髓炎的患牙能否保留，主要取决于该牙牙周病变的程度和牙周治疗的预后。如果牙周袋能消除，病变能得到控制，则可做牙髓治疗，同时开始牙周系列治疗。若为多根牙，只有一个牙根有深牙周袋引起的牙髓炎，且患牙不太松动，则可在根管治疗和牙周炎症控制后，将患根截除，保留患牙。如牙周病变已十分严重，不易长期控制炎症，或患牙过于松动，则可直接拔牙止痛。

3、有的单根牙就诊时已有深袋，而牙髓尚有活力，则可先行牙周治疗，必要时行牙周翻瓣手术，以消除袋内感染。但对一些病程长、袋很深、根分叉区受累的患牙，或虽经牙周治疗而效果不佳者，应用多种手段检测牙髓的活力，以确定是否须进行牙髓治疗。对牙周袋较深而牙髓活力迟钝的牙齿，不宜过于保守，应同时做牙髓治疗，这有利于牙周病变的愈合。有些学者主张，若前牙的牙髓尚有活力，则只做牙周治疗即可使病变痊愈。对此尚有不同看法。

4、对于根尖周病变与牙周病变相通，X线片显示病变广泛的牙齿，在进行牙髓治疗和牙周基础治疗后，应观察数月以待根尖病变愈合。若数月后骨质仍未修复，或牙周炎症不能控制，则再行进一步的牙周治疗，如翻瓣术等。

总之，应尽量搞清病源，以确定治疗的主次。在不能确定的情况下，死髓牙先做牙髓治疗，配合牙周基础治疗；活髓牙则先做系统而彻底的牙周治疗，若效果不佳，再酌情考虑牙髓治疗，或同时行牙髓治疗。

（二）预后

由牙髓病变引起牙周病变的患牙的预后较好，根尖和牙周病变常能痊愈。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

患者可能会因为牙周病变带来的症状产生烦躁焦虑的心理，此时家属要多关心安慰患者，给予患者心理上的支持，缓解患者的不良情绪，同时患者也要树立对抗疾病的信心，积极配合治疗。

3、饮食护理

患者在恢复期间尽量吃一些松软易消化的食物或半流食，避免食用坚硬、过酸、过甜、过冷或过热的食物，以免加重对牙齿的损伤，忌食辛辣油腻等刺激性食物。

4、复诊须知

患者需遵医嘱复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施