股骨远端骨折不如股骨干和髋部骨折常见，在这类骨折中，严重的软组织损伤、骨折端粉碎、骨折线延伸到膝关节和伸膝装置的损伤常见，这些因素导致多数病例不论采用何种方法治疗其效果都是不十分满意。在过去20年，随着内固定技术和材料的发展，多数医生采用了各种内固定方法治疗股骨远端骨折。但股骨远端区域的由于皮质薄、骨折粉碎、骨质疏松和髓腔宽等，使内固定的应用相对困难，有时即使有经验的医生也难以达到稳定的固定。虽然好的内固定方法能改善治疗的效果，但手术治疗这类骨折，远未达到一致的满意程度。

流行病学

股骨远端骨折约占所有股骨骨折的4%～7%。从历史上看，股骨远端骨折的发病呈双峰分布，包括年轻患者（由高能量的创伤所导致）和老年患者（由低能量的摔倒所导致）。然而，运动较多的老年人也可能发生高能量的骨折。约有85%的股骨远端脆性骨折患者年龄大于50岁。

临床类型和分类

股骨远端骨折的分类还没有一个被广泛接受，所有分类都涉及关节外和关节内和单髁骨折，进一步根据骨折的移位方向和程度、粉碎的数量和对关节面的影响进行分类。解剖分类不能着重强调影响骨折治疗效果因素。

1、Neer分类

简单的股骨远端的分类是Neer分类，他把股骨髁间再分成以下类型。

（1）Ⅰ型：移位小。

（2）Ⅱ型：股骨髁移位包括内髁（A）外髁（B）。

（3）Ⅲ型：同时合并股骨远端和股骨干的骨折。

这种分类非常概括，对医生临床选择治疗和判断预后不能提供帮助。

2、Seinsheimer分类

Seinsheimer把股骨远端7cm以内的骨折分为4型。

（1）Ⅰ型：无移位骨折一移位＜2mm的骨折。

（2）Ⅱ型：涉及股骨骺，未进入髁间。

（3）Ⅲ型：骨折涉及髁间窝，一髁或两髁分离。

（4）Ⅳ型：骨折延伸到股骨髁关节面。

3、AO分类

AO组织将股骨远端分为3个主要类型：

（1）A（关节外）

①A1：简单两部分骨折。

②A2：干楔型骨折。

③A3：粉碎骨折。

（2）B（单髁）

①B1：外髁矢状面骨折。

②B2：内髁矢状面骨折。

③B3：冠状面骨折。

（3）C（双髁）

①C1：无粉碎股骨远端骨折（T形或Y形）。

②C2：远端骨折粉碎。

③C3：远端骨折和髁间骨折粉碎。

从A型到C型骨折严重程度逐渐增加，在每一组也是自1～3严重程度逐渐增加。

病因与发病机制

多数股骨远端骨折的受伤机制被认为是轴向负荷合并内翻、外翻或旋转的外力引起。在年轻患者中，常发生在与摩托车祸相关的高能量损伤，这些骨折常有移位、开放、粉碎和合并其他损伤。在老年患者中，常由于屈膝位滑倒和摔倒在骨质疏松部位发生粉碎骨折。

症状

膝关节和股骨远端部位肿胀、畸形和压痛。活动时骨折端有异常活动和骨擦感。仔细询问患者的受伤原因，明确是车祸还是摔伤，对于车祸创伤的患者必须对患者进行全身检查和整个受伤的下肢检查：包括骨折以上的髋关节和骨折以下的膝关节和小腿，仔细检查血管神经的情况，怀疑有血管损伤用Doppler检查，必要时进行血管造影。常规摄股骨远侧端正、侧位X线平片。

并发症

手术相关的并发症：

1、复位不完全

2、内固定不稳定

对股骨远端骨折进行内固定比较困难，需要熟练的技术和成熟的判断。骨折常合并骨质疏松和严重粉碎，偶尔不能进行内固定，需考虑非手术治疗或外固定架固定。

3、植骨失败

4、内固定物大小不合适

5、膝关节活动受限

股骨远端骨折最常见的并发症是膝关节活动受限，这种并发症是因为原始创伤或手术固定所需暴露时对股四头肌和关节面造成了损伤，导致股四头肌瘢痕形成和膝关节纤维粘连，从而影响膝关节活动。骨折制动时间较长也加大了对它的影响，膝关节制动3周以上有可能引起一定程度的永久性僵直。

6、感染

股骨远端骨折的手术顾忌主要是感染。在大的创伤中心，手术治疗的感染率不超过5%。如术后出现感染则应对伤口进行引流以及积极的灌洗和扩创。如深部感染形成脓肿，则应开放伤口，二期进行闭合。如存在感染，对稳定的内固定可以保留，因为骨折稳定的感染比骨折不稳定的感染容易治疗。如已发生松动，应取出内固定物，采取胫骨结节牵引或外固定架固定，待感染控制后再进行植骨以防止发生骨折不愈合。

7、不愈合

远端骨折部位拥有丰富的血供和松质骨，切开复位内固定后骨折不愈合并不常见。内固定后不愈合常由于固定不稳定、植骨失败、内固定失效或感染等一个或多个因素所致。

8、内固定物折断

9、创伤后关节炎

股骨远端骨折创伤性关节炎的发生率尚无精确统计。对于多数患者涉及负重关节的骨折，关节面不平整可导致发生早期关节炎。对多数骨折后膝关节发生退行性变的年轻患者，不是理想的进行人工膝关节置换的对象。

10、深静肪血栓形成

实验室检查

诊断要点

一般根据临床检查即可诊断股骨远端骨折。患者多有明确外伤史，查体可见膝关节肿胀、局部压痛、畸形和反常活动。常规拍摄正侧位X线片多可确诊。同时拍摄骨盆、同侧髋部和股骨干X线片，排除合并损伤。CT和MRI可提供更多信息，尤其是关节内骨折。

必须仔细检查神经血管状况。腘动脉损伤若为动脉破裂，表现为膝部和腘窝迅速进行性肿胀，张力大，如有开放伤口，伤口出血多。而血栓栓塞后则无继发出血。动脉挫伤，表现为内膜中断或挫伤后血栓形成，局部肿胀一般。腘动脉损伤，产生肢体远端缺血症状，即小腿中远段以远皮温减低，苍白、麻木、胫前区疼痛、足背动脉波动减弱或消失、甲床毛细血管充盈差。为明确腘动脉通畅，可采用血管多普勒，甚至需要作或血管造影。以便和髁部骨折血肿大所致的腘窝张力高而实际并无动脉损伤加以鉴别。腓总神经损伤不多见，注意检查有无该神经感觉和运动障碍。注意多发损伤。除了创伤局部外，还要注意有无其他部位损伤，尤其是颅脑损伤和脏器损伤。并优先处理，挽救生命。

鉴别诊断

容易与急性化脓性关节炎和骨髓炎鉴别，后者起病急、伴高热寒战和脉快。大腿下端肿胀，疼痛，关节功能障碍。穿刺抽出脓液。X线可见骨质破坏。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

（1）传统非手术治疗方法

包括闭合复位骨折、骨牵引和管形石膏，这种方法患者需要卧床，治疗时间长、花费大，不适合多发创伤和老年患者。闭合治疗虽然避免了手术风险，但经常遇到骨折畸形愈合和膝关节活动受限。

（2）非手术治疗的适应证（不合并关节内的骨折）

①无移位或不全骨折。

②老年骨质疏松嵌插骨折。

③无合适的内固定材料。

④医生对手术无经验或不熟悉。

⑤严重的内科疾病（如心血管、肺和神经系统疾患）。

⑥严重骨质疏松。

⑦脊髓损伤。

⑧严重开放性骨折（GustiloⅢB型）。

⑨部分枪伤患者。

⑩骨折合并感染。

（3）非手术治疗的目的

不是要解剖复位而是恢复长度和力线，由于骨折靠近膝关节，轻微的畸形可导致膝关节创伤性关节炎的发生。股骨远端骨折可接受的位置一般认为在冠状面（内外）不超过7°畸形，在矢状面（前后）不超过7°～10°畸形，短缩1～1.5cm一般不影响患者的功能，关节面移位不应超过2mm。

2、手术治疗

由于手术技术和内固定材料的发展，在过去三十年移位的股骨远端骨折的内固定治疗已被广泛接受，内固定的设计和软组织处理以及应用抗生素和麻醉方法的改进结合使内固定更加安全可靠。从1970年后，所有比较手术和非手术治疗结果的文献均表明用内固定治疗效果要好。

（1）手术适应证及禁忌证

股骨远端骨折的手术目的是达到解剖复位、稳定的内固定、早期活动和早期进行膝关节的康复锻炼。这类损伤内固定比较困难。毫无疑问进行内固定有获得良好结果的机会，但内固定的并发症同样可带来较差的结果，不正确应用内固定其结果比非手术治疗还要差。

①手术适应证

由于手术技术复杂，需要完整的内固定材料和器械和有经验的手术医师及护理和康复。如果具备这些条件：移位关节内骨折、多发损伤、多数的开放性骨折、合并血管损伤需修补、严重同侧肢体损伤（如髌骨骨折、胫骨平台骨折）、合并膝重要韧带损伤、不能复位的骨折和病理骨折。相对适应证：移位关节外股骨远端骨折、明显肥胖、年龄大、全膝置换后骨折。

②禁忌证

严重污染开放性骨折ⅢB、广泛粉碎或骨缺损、严重骨质疏松、多发伤患者一般情况不稳定、设备不全和医生缺少手术经验。

（2）内固定

有2种内固定材料广泛用于股骨远端骨折：接骨板和髓内针，由于股骨远端骨折损伤类型变化范围广，没有一种内固定材料适用于所有的骨折。术前必须仔细研究患者状况和X线片，分析骨折的特点。在手术前需考虑以下因素：患者年龄；患者行走能力；骨质疏松程度；粉碎程度；软组织的情况；是否存在开放性骨折；关节面受累的情况；骨折是单一损伤还是多发伤。

年轻患者内固定手术的目的是恢复长度和轴线以及进行早期功能锻炼。老年骨质疏松的患者，为加快骨折愈合进行骨折嵌插可以有轻微短缩和成角。

①95°角接骨板

对于多数远端骨折的患者需手术内固定治疗，95°角接骨板由于内固定是一体，可对骨折提供最好的稳定，是一种有效的内固定物。但安放95°角接骨板在技术上需要一个过程，因为医生需要同时考虑角接骨板在三维空间的理想位置。

②动力加压髁螺丝钉（DCS）

这种内固定的设计和髋部动力螺丝钉相似，多数医生容易熟悉和掌握这种技术，另外的特点是可以使股骨髁间骨折块加压，对骨质疏松的骨能够得到较好的把持。由于它能在矢状面可以自由活动，安置时只需要考虑两个平面，比95°角接骨板容易插入。它的缺点是在动力加压螺丝钉和接骨板结合部突出，需要去除部分外髁的骨质以保证外侧进入股骨髁，尽管进行了改进，它也比角接骨板在外侧突出，髂胫束在突出部位的滑动可引起膝关节不适。另外，动力加压螺丝钉在侧板套内防止旋转是靠内在的锁定，所以在低位的远端骨折髁螺丝钉不能像95°角接骨板一样提供远骨折端旋转的稳定性，至少需要1枚螺丝钉通过接骨板固定在骨折远端，以保证骨折的稳定性。

③髁支持接骨板

髁支持接骨板是根据股骨远端外侧形状设计的一体接骨板，远端设计为“三叶草”形，可供6枚6.5mm的螺丝钉进行固定。力学上，它没有角接骨板和DCS坚强。髁支持接骨板的问题是穿过远端孔的螺丝钉与接骨板无固定关系，如应用间接复位技术，用牵开器进行牵开或加压时，螺丝钉向接骨板移动，牵开产生的内翻畸形在加压后变为外翻畸形。应用这种器械严格限制在股骨外髁粉碎骨折和髁间在冠状面或矢状面有多个骨折线的患者。一旦内侧严重粉碎，必须进行自体髂骨植骨，当正确应用髁支持接骨板时，它也能够提供良好的力线和稳定性。

④LISS

LISS的外形类似于髁支持接骨板，它由允许经皮在肌肉下滑动插入的接骨板柄和多个固定角度能同接骨板锁定的螺丝钉组成，这些螺丝钉是可自钻、单皮质固定骨干的螺丝钉。LISS同传统固定骨折的概念不同，传统的接骨板的稳定性依靠骨和接骨板的摩擦，导致螺丝钉产生应力，而LISS系统是通过多个锁定螺丝钉获得稳定。LISS在技术上要求直接切开复位固定关节内骨折，闭合复位干骺部骨折，然后经皮在肌肉下固定，通过连接装置钻入螺丝钉，属于生物固定接骨板，不需要植骨。主要用于长阶段粉碎的关节内骨折，以及骨质疏松的患者，还可以用于膝关节置换后的骨折。术中需要C形臂机和牵开器等设备。

⑤顺行髓内针

顺行髓内针治疗股骨远端骨折非常局限。在股骨远1/3的骨干骨折可以选择顺行髓内针治疗，但对真正的远端骨折，特别是关节内移位的骨折，顺行髓内针技术很困难，而且对多种类型的关节内骨折达不到可靠的固定。股骨髁存在冠状面的骨折是应用这种技术的相对禁忌证。

我们对于股骨远端骨折进行顺行髓内针治疗。远端骨折低位时可以把髓内针末端锯短1～1.5cm，以便远端能锁定2枚螺丝钉。需要注意的是在髓内针进入骨折远端时，近解剖复位很重要，如合并髁间骨折，在插入髓内针前在股骨髁的前后侧用2～3枚空心钉固定，所有骨折均愈合，无髓内针和锁钉折断发生。

⑥远端髓内针

远端髓内针是针对远端骨折和髁间骨折特别设计的逆行髓内针，这种髓内针是空心髓内针，接近末端有8°的前屈适用于股骨髁后侧的形态。针的入口在髁间窝后交叉韧带的股骨止点前方，手术在C形臂机和可透X线的手术床上操作，当有关节内骨折，解剖复位骨折，固定骨折块的螺丝钉固定在股骨髁的前侧或后侧，便于髓内针穿过，另外髓内针必须深入关节软骨下几毫米才不影响通股关节。这种髓内针的优点是：髓内针比接骨板分担负荷好；对软组织剥离少，插入不需要牵引床，对于多发损伤可以节省时间。远端髓内针应用于股骨远端的A型、C1和C2型骨折，也可以应用于股骨远端合并股骨干骨折或胫骨平台骨折，当合并髋部骨折时可以分别固定。可用于膝关节置换后假体周围骨折和骨折内固定失效的治疗。远端髓内针固定的禁忌证是膝关节活动屈曲小于40°、膝关节伤前存在关节炎和感染病史和局部皮肤污染。

远端髓内针的缺点是：膝关节感染、膝关节僵直、髌股关节退变和滑膜金属反应或螺丝钉折断。有几个理论上的问题影响远端髓内针的临床广泛应用，远端髓内针虽然从交叉韧带止点的前方插入，近期对交叉韧带的力学性能影响小，但长期对交叉韧带的血供影响是可能的。另外髓内针的入孔部位关节软骨受到破坏，实验证明入孔部位是由纤维软骨覆盖而不是透明软骨覆盖，在屈曲90°与髌骨关节相接触，长期也可能导致关节炎的发生。

临床上几个问题需要注意，一是膝关节活动受限，这容易与骨折本身和软组织损伤导致的膝关节活动受限相混淆。二是转子下骨折，由于髓内针末端位于转子下部位，这个部位是股骨应力最高的部位，可以造成髓内针末端的应力骨折。另外术后感染的处理和髓内针的取出也是一个棘手的问题。

⑦可弯曲针和弹性针

1970年，Zickle发明了为股骨远端设计的针，这种针干是可屈曲的，但末端是硬的弯曲，允许经髁穿入螺丝钉固定。Zickle针设计切开插入，也可以闭合穿入。有股骨髁间骨折者需进行切开复位，使用螺丝钉固定，再插入Zickle针，这种针在粉碎骨折不能防止短缩，经常需要钢丝捆绑，即使加用其他内固定仍常发生短缩。

⑧外固定架

外固定架并不常用于治疗股骨远端骨折，最常见的指征是严重开放性骨折，特别是ⅢB损伤。对比较复杂的骨折类型，在应用外固定架之前，通常需要使用螺丝钉对关节内骨折进行固定，然后根据伤口的位置和骨折粉碎程度，决定是否需要外固定架的超关节固定。对于多数患者，外固定架可作为处理骨折和软组织的临时固定，一旦软组织条件允许，考虑更换为内固定，因此安放外固定架固定针时应尽量避免在切口和内固定物的位置。通常在骨折的远、近端各插2枚5mm的固定针，用单杆进行连接。如不稳定则需在前方另加一平面的固定。外固定架的主要优点是快速、软组织剥离小、可维持长度、方便换药和患者能够早期下床活动；其缺点是针道渗出和感染，股四头肌粘连继发膝关节活动受限，骨折迟延愈合和不愈合增加，以及去除外固定架后复位丢失等。

（3）植骨

间接复位技术的发展减少了软组织剥离，过去内侧粉碎是植骨的绝对适应证，现在内固定方法减少了许多复杂股骨远端骨折植骨的必要性。植骨的绝对适应证是存在骨缺损，相对适应证是AO分型的A3、C2和C3型骨折，以及严重开放性骨折延迟处理为防止发生不愈合而采取植骨。当植骨时，自体髂骨最适宜，老年骨质疏松的患者髂骨量少，可用异体松质骨。

（4）开放性骨折

股骨远端开放性骨折占5%～10%，伤口一般在大腿前侧，对伸膝装置有不同程度的损伤。与其他开放性骨折一样，需急诊处理，对骨折和伤口的彻底清创和冲洗是预防感染的重要步骤。对于Ⅲ度开放性骨折需要反复清创，除覆盖关节外，伤口敞开。当用内固定需仔细考虑内固定对患者的利弊。内固定用于多发创伤、多肢体损伤、开放性骨折合并血管损伤、和关节内骨折的患者。急诊内固定的优点是稳定骨折和软组织，便于伤口护理，减轻疼痛和肢体早期活动。缺点是由于对软组织进一步的剥离和破坏局部血供增加感染风险，如果发生感染，不仅影响骨折端的稳定，而且影响膝关节功能。

对于Ⅰ、Ⅱ和ⅢA骨折，有经验的医生喜欢在清创后使用可靠的内固定，对于ⅢB、ⅢC骨折最初使用超关节外固定架或骨牵引比较安全，再延期更换为内固定治疗。对经验少的医生，建议对所有的开放性骨折采取延期内固定，在进行清创和冲洗后，用夹板和骨牵引进行固定，在人员齐备的条件下做二期手术。

（5）合并韧带损伤

合并韧带损伤不常见，术前诊断困难。在原始X线片可以发现侧副韧带和交叉韧带的撕脱骨折。交叉韧带实质部和关节囊的撕裂则不能在普通X线片上获得诊断，最常见的韧带损伤是前交叉韧带断裂。股骨远端骨折常合并关节面粉碎、前交叉韧带一骨块发生撕脱，在固定股骨远端骨折时应尽可能固定这种骨-软骨块。

一期修补和加强或重建在有骨折和内固定物的情况下十分困难，禁忌在髁间窝开孔、建立骨隧道以重建韧带，否则有可能使骨折粉碎加重，使内固定不稳定，或由于存在内固定物而不可能进行，推荐非手术治疗交叉韧带实质部撕裂。在一定范围活动和膝支具以及康复可能使一些患者晚期不需要重建手术，在患者有持久的功能影响时，在骨折愈合后取出内固定再进行韧带重建手术。

（6）血管损伤

发生率大约在2%～3%。股骨远端骨折合并血管损伤的发生率较低，主要是由于血管近端在内收肌管和远端在比目鱼肌弓被固定，这种紧密的附着使骨折后对血管不发生扭曲，血管可以被直接损伤或被骨折端挫伤或间接牵拉导致损伤，临床检查足部感觉、活动和动脉搏动十分重要。

股骨远端骨折合并血管损伤的治疗应根据伤后的缺血时间和严重程度，如果动脉远端存在搏动（指示远端软组织有灌注），可首先固定骨折，如果动脉压迫严重或损伤超过6小时，则应优先建立血液循环，可以建立临时动脉侧支循环和修补血管，动脉修补通常需要静脉移植或人造血管。避免在骨折移位的位置修补血管，在随后的骨折固定中可能破坏吻合的血管，在修补血管时通过使用外固定架或牵开器可以临时固定骨折的长度和力线，缺血时间超过6小时在血管再通后骨筋膜室内张力增高或发生广泛软组织损伤，建议对小腿筋膜进行切开。

（7）全膝置换后发生的股骨远端骨折

全膝置换后发生股骨远端骨折并不多见，发生率在0.6%～2.5%之间，治疗上颇为困难。多数已发表的研究报道只包含有少量的病例。全膝置换后发生远端骨折的危险因素包括骨质疏松、类风湿关节炎、激素治疗、股骨髁假体偏前和膝关节再置换等。对全膝置换后发生的股骨远端骨折现在还没有非常理想的治疗方法，非手术治疗牵引时间长，骨折畸形和膝关节僵直的发生率高。手术治疗特别是进行膝关节再置换是一主要手术方法，需要一个长柄的假体。骨质疏松限制了内固定的应用，骨折远端安置内固定物的区域小，有可能在骨折复位过程中造成股骨假体松动。

对老年无移位的稳定嵌插骨折，用支具制动3周就已足够。1个月内每周拍摄X线片和进行复查，以保证获得满意的复位和轴线。

对移位粉碎骨折则根据膝关节假体的情况，如假体松动，可以换一带柄的假体，如股骨部件不松动可行手术治疗。正确的内固定可以防止发生畸形，并人允许早期行走和膝关节活动。目前对于此类骨折流行使用逆行髓内钉或者LISS系统固定。

3、术后处理与康复

股骨远端骨折切开复位内固定术前半小时应静脉给予抗生素，术后继续应用抗生素1～2天。建议负压引流1～2天，如骨折内固定稳定，术后用CPM锻炼。CPM可以增加膝关节活动、减少肢体肿胀和股四头肌粘连。

鼓励患者做肌肉等长收缩和在一定范围内主动的活动，内固定稳定，允许患者扶拐部分负重行走。如术后6周X线显示骨痂逐渐明显，可继续增加负重力量。在12周多数患者可以完全负重，但患者仍需要拐杖辅助。如内固定不稳定，则需支具或外固定保护，一定要在X线片上有明显的愈合征象后才进行负重。

内固定物的取出：股骨远端骨折的内固定物取出现在还没有一个固定的标准。内固定物的取出最常见的指征是患者年轻，在进行体力活动时内固定物的突出部位感到不适。由于多数远端骨折涉及两侧髁和骨干下端，骨折塑形慢，内固定物的取出应延迟至术后18～24个月以避免再骨折。

（二）预后

由于各自的分类和术后评分不同，对比治疗结果则存在困难。尽管无统一标准，但股骨远端骨折的治疗优良率只有70%～85%，对所有患者在治疗前应对可能获得的结果作出正确的评价。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

2、遵医嘱定期复查，了解病情变化。

防治措施