流行病学

临床类型和分类

石应康等根据心脏穿透伤的临床表现将其分为3型：失血型、心脏压塞型和亚临床型。所谓亚临床型，即伤后心包和（或）胸膜腔积血不多，缺乏循环和呼吸障碍的临床表现。

病因与发病机制

单纯性心脏穿透伤平日多见于刀刺伤，冷兵器时代尚有心脏刺伤。也有心脏枪弹伤，多为小口径和低速枪弹伤。平战时心脏穿透伤则多为高速武器所致。

枪弹和弹片因为具有明显动能（KE）而致伤，动能与枪弹的质量（m）和速度（v）平方成正比，即KE=1/2mV²。速度在致伤中更为重要。然而提高速度后虽然可增加对被击中组织的穿透力，由于枪弹在组织中穿行时间短，传递给组织的能量就小，对组织的破坏程度可能反而有所减轻。因此KE仅是致伤力的体现，而实际致伤力应为组织吸收的能量。有的投射物形状不规则，在人体组织中呈现翻滚和减速，组织吸收能量大，破坏必然严重，损伤范围亦广。对心脏而言，最主要的致伤作用是枪弹在穿透组织中的直接损伤作用（如穿通、切割和撕裂），其次为枪弹或弹片运行中压力波对周围组织的挤压作用。

至于尖刀等锐器伤，暴力主要是通过锐器刺伤组织，锐器尖端接触面小，使受创组织单位面积接受的致伤能量过大。对心脏而言，在其发生反弹和变形之初，锐器通过切割和挤压即戳穿心脏。锐器伤的损伤程度自然无火器伤致伤机制复杂和严重。

症状

临床征象主要表现为失血性休克和急性心脏压塞。前者伤员早期有口渴、呼吸浅、脉搏细、血压下降、烦躁不安和出冷汗等；后者有呼吸急促、面唇青紫、血压下降、脉搏细速，颈部表浅静脉怒张，并有奇脉。胸部或心前区可见创口仍在继续出血。然而这类伤员后送过程由于烦躁不安或意识不清和低血压，很难见到典型心脏压塞和颈静脉怒张征象。

并发症

实验室检查

诊断要点

任何胸腹部穿透伤，假如创道指向心脏，应高度警惕可能损伤心脏。有心脏压塞或内、外出血征象的病例，较易做出诊断。对任何胸腹部外伤病人，估计出血量与休克程度不符合，或经足量输血而无迅速反应者，应高度疑及心脏压塞；若临床上初期低血压经补充血容量后迅速改善，于数分钟或数小时又突然恶化，亦应考虑心脏大血管损伤的存在。诊断明确的胸内大出血，特别是心脏穿透伤，应急症剖腹探查，有助于心脏、大血管损伤，或胸壁内乳血管出的诊断。

鉴别诊断

治疗

当伤员到达急诊室时意识消失或半昏迷状态，呼吸急促，脉搏细弱和血压测不到，首先要警惕可能为心脏或大血管伤，应快速输血补液扩充容量，以提高中心静脉压，增加回心血量。同时准备紧急气管插管进行开胸探查。

1、急症开胸探查适应证

（1）急诊室开胸探查术（ERT）：Ivatury按生命体征将送达急诊室的伤员分为5类：①死亡：到达时无生命体征。②临床死亡：途中尚有生命体征，到达后生命体征消失。③濒死状态：半昏迷、脉细、测不到血压和叹息呼吸。④重度休克：动脉收缩压<80mmHg，神志清楚。⑤循环尚稳定。第①类伤员是难以救活的，第②、③类需立即开胸抢救，第④类可先扩容，如情况不改善，及早转到手术室行开胸探查术。急诊室开胸术有可能救活部分濒死状态伤员。其关键是急诊室必须有相关设备和有经验的外科医师在场。

对疑有心脏压塞病例，急诊室无开胸条件，可应用一粗针做心包穿刺术，心脏减压后将病人迅速转运到手术室处理。这时即使排出20～30ml心包积血，也可使伤情暂时得到缓解，提高转运安全性。

（2）手术室开胸探查术：①胸部穿透伤，伤后几分钟或1h内即呈现严重休克或大量血胸考虑有心脏大血管损伤时。②有心脏压塞征象，心包穿刺时发现大量血液积存，或穿刺后症状稍有改善，随即又恶化者。

主张积极采用开胸探查手术的理由：①不开胸探查，心脏损伤程度及范围无法断定，也无法断定是否还会出现继发性急性心包积血或心脏压塞；②相当一部分伤员在伤后几小时、几天，甚至几周还可出现延迟性心脏出血；③约50%伤员心包腔内有凝血块，心包穿刺抽不尽积血；还可能引起慢性心包渗液、粘连性或慢性缩窄性心包炎。所以，手术室开胸探查直接修补心脏穿透伤是最有效的确定性治疗，应抱积极态度。

2、手术方法步骤

全身麻醉气管插管和按常规消毒手术野。手术切口可根据创伤部位和创道行径选择，前胸正中切口能充分显露心脏前壁穿透伤，以及伤情比较复杂的心脏贯通伤，两侧胸腔都能显露，失血少，肺部并发症也较少，还可向下延伸切口，探查腹腔。但当循环不稳定，或怀疑后纵隔有损伤时，前外侧开胸切口则能更快进胸探查，缝合心脏裂伤和探查后纵隔障。手术探查时经食管超声检查对实时心脏功能和心内病变的判断十分有帮助，可选择应用。

切开心包后迅速吸尽心包腔内积血、清除凝血块时，要注意防止心脏破口大出血。一旦找到心脏破口，手指压迫止血，对游离房壁伤口尚可应用无创侧壁钳钳夹创缘止血，然后缝合伤口。

（二）预后

尖刀等锐器刺伤心脏的小裂伤（＜1cm），心包内出血常可自行停止，或经心包穿刺减压治愈。如枪弹伤，心脏伤口大，出血量大，常来不及送入医院而死亡。枪弹伤的危险性比刀刺伤大。累及两个心腔较一个心腔伤严重。合并其他脏器伤的伤情更加险恶，死亡率更高。对能到达医院的心脏穿透伤若能及时做出诊断和处理，预后较好。

日常护理

1、生活管理

（1）营造安全、良好、舒适、安静的生活环境，避免不良刺激；

（2）绝对卧床休息，选取舒适体位，避免擅动受伤部位，必要家属时需在医生指导下帮助患者翻身、活动；

（3）注意个人卫生，必要时家属可协助患者定时更换衣物，动作轻柔，避免引发伤口不适；

（4）嘱患者避免剧咳或做屏气动作，排便时不要用力，必要时使用通便药物，避免加重创伤；

（5）长期卧床患者，家属可帮患者定时按摩受压处，预防压疮的发生；

（6）疼痛明显时，可在医生指导下使用止痛药缓解疼痛；

（7）手术患者注意切口卫生，维持切口干燥、清洁，避免感染影响愈合。

2、饮食护理

患者宜食富含优质蛋白质（鱼、鸡蛋、瘦肉等）、维生素的清淡易消化食物，少量多餐，避免暴饮暴食。多食粗纤维（如糙米、芹菜等）或富含可溶性纤维（如红薯等）食物，以保持大便通畅；避免油腻、辛辣刺激性食物，禁烟酒。

3、心理护理

家属可能因患者的创伤情况，出现过度焦虑、紧张、烦躁不安等不良情绪。家属可通过与医护人员交流，了解患者的病情、治疗的方案及治疗情况，平缓情绪，同时多关注患者，及时给予安慰和关心，令患者增加治疗信心，积极配合治疗。

4、病情监测

严密观察患者的一般情况，如精神、意识、伤口愈合情况等，注意有无疼痛加重、创口红肿、化脓等异常表现，若患者突然面色苍白、头晕甚至昏迷时，要立刻告知医生，及时就行相关治疗，避免出现不良情况。

5、复诊须知

遵循医嘱，定期进行复查，一旦出现疼痛等症状时，及时就医诊治。

防治措施