流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、纵隔感染

纵隔感染可为原发性，但较为少见。免疫缺陷患者容易发生纵隔感染。部分原发性纵隔感染可以表现为自限性病程。大多数纵隔感染继发于经胸骨径路手术后或邻近部位脏器的病变，如食管穿孔、吻合口瘘、口咽部感染引起的颈部感染、纵隔肿瘤继发感染、腹膜后或者膈下感染、脊柱或肋骨的脊髓炎等。急性纵隔感染最常见的是β溶血链球菌。既往大多数慢性纵隔感染是结核分枝杆菌所致，现在更多的是由组织胞浆菌、粗球胞浆菌、新型隐球菌等真菌引起。

颈部深筋膜可分为三层，即气管前筋膜、脏器筋膜和椎前筋膜，筋膜之间较为疏松。口咽部感染引起的颈部感染可通过颈部疏松的筋膜间隙，或穿过筋膜从其他间隙下行到纵隔内，引起筋膜坏死、纵隔蜂窝织炎、脓肿形成和全身中毒症状，即称为急性下行性坏死性纵隔炎。多为需氧菌和厌氧菌的混合感染。少数情况下可以下行到腹膜后间隙。

2、慢性纤维化性纵隔炎

慢性纤维化性纵隔炎是指大量的胶原和致密纤维组织在纵隔内形成，压迫纵隔内结构，也称硬化性纵隔炎或纵隔纤维化。主要可能与组织胞浆菌感染后的异常免疫反应有关。自身免疫性疾病、风湿热、肿瘤、放疗、外伤、药物等也可以造成慢性纤维化纵隔炎。临床上以上腔静脉、肺静脉和肺动脉、气管和食管受累最常见。根据受累范可以为局限性病变和弥漫性病变。

症状

1、纵隔感染

纵隔感染因累及的部位和细菌毒性的不同而表现不同。发热、心动过速、呼吸困难、咳嗽为最常见的症状。颈部感染引起者可出现吞咽困难、吞咽疼痛、颈根部和上胸部红肿、疼痛、发热等。继发于食管穿孔、吻合口瘘者，可出现颈部、前胸部皮下气肿和肩背部疼痛。胸部正中切口术后患者可出现胸骨浮动。急性纵隔感染者高热、低血压、少尿等脓毒症症状明显。慢性纵隔感染者可以无典型症状，也可以出现咳嗽、咯血、反复发热、吞咽困难、呼吸困难等症状。少数患者可以出现上腔静脉综合征、气管食管瘘等表现。

2、慢性纤维化性纵隔炎

多数患者年纪较轻，患者主诉咳嗽、呼吸困难、咯血、胸痛等血管、气管、食管、心脏、神经受累的临床表现。上腔静脉综合征较多见，可出现颈部和上腔静脉扩张、头颈部水肿、胸背部侧支循环开放。气管、支气管受累可出现咯血、呼吸困难、阻塞性肺炎和肺不张、胸膜腔积液等。食管受累者的主要表现为吞咽困难；左喉返神经受累可出现声音嘶哑；膈神经受累可出现膈麻痹；星状神经节受累可出现Horner综合征；心包受累可出现缩窄性心包炎的症状和体征；肺静脉受压可以引起“假性二尖瓣狭窄”症状，出现肺动脉高压、肺心病；肺动脉狭窄偶尔引起肺梗死。

并发症

纵隔感染主要的严重并发症是脓毒症。气胸、脓毒症、出血、颈内静脉血栓形成、颈动脉假性动脉瘤、主肺动脉瘘、吸入性肺炎、ARDS、腹膜后脓肿等也较为常见。

实验室检查

诊断要点

1、纵隔感染

早期诊断对减少纵隔感染的死亡率至关重要。急性纵隔感染多有明确起因，纵隔引流出脓性液体则可确诊。可以通过经颈部纵隔镜或剑突下径路取得标本进行细菌学诊断。急性下行性坏死性纵隔炎的诊断标准为：存在口咽部感染或者纵隔感染、口咽部感染和纵隔感染间存在直接联系。

2、慢性纤维性纵隔炎

主要依靠临床表现及CT检查做出诊断。在受累器官有临床表现时，若影像学检查在相应部位发现纤维组织增生，则诊断更为可靠。剖胸探查后结合病理可最后诊断。

鉴别诊断

1、主要和纵隔肿瘤相鉴别，尤其是淋巴瘤。

2、肺癌、转移性癌、纵隔肉瘤、组织胞浆菌病、淋巴结结核、纵隔肉芽肿、结节性硬化、胸膜纤维化性肿瘤、促纤维化性恶性间皮瘤、纤维瘤病等也在鉴别之列。细针穿刺活检结果往往不能提供准确的最终诊断，在使用纵隔镜胸腔镜或剖胸活检术中应当尽可能行多处活检，以免遗漏。

治疗

（一）治疗

1、纵隔感染

急性坏死性纵隔感染是异常凶险的。明确诊断后应当尽早开始治疗，治疗的基石为抗感染治疗和手术引流治疗。

（1）抗感染治疗

首先应选用广谱抗生素并联合抗厌氧菌感染的药物，取得细菌学证据及药敏结果后及时调整选用敏感抗生素。高张力氧疗、纵隔冲洗和负压吸引可能加强治疗效果。

（2）手术引流治疗

积极手术治疗能够明显降低急性纵隔感染的死亡率。积极的手术治疗包括纵隔清创，切除坏死组织，冲洗，充分引流，必要时可分别在颈部、纵隔和胸膜腔内放置多根引流管。不同部位的脓肿需要不同的切口。

①前上纵隔脓肿，采用胸骨切迹上横切口或者胸锁乳突肌前缘切口。一旦发现感染超过第4胸椎或隆脊水平，应当另外经侧胸切口进行引流。

②胸骨切开引起的急性纵隔感染可从剑突下引流，同时经胸骨上凹置管冲洗。一般需要避免行胸骨正中切口，以免增加胸骨骨髓炎的危险。

③已经发生骨髓炎的患者可以对胸骨行清创后使用转移大网膜或带蒂肌瓣，以改善局部血运并清除空腔。清创时需要清除钢丝、缝线等异物，切除坏死和感染组织，必要时可用电刀烧灼或摆锯修整胸骨切缘，胸骨后和胸骨前皮下软组织内放置引流。

④后纵隔脓肿取后外侧切口进行引流。早期小的食管瘘口或穿孔可以直接缝合并以肋间肌或心包覆盖。严重食管穿孔或吻合口瘘患者可行食管造口或切除原吻合口后行食管旷置，远端行胃造瘘或空肠造瘘，留待二期重建。

微创技术比如胸腔镜用于纵隔引流仍有争议，因为考虑到纵隔的间隙打开可能不够彻底，目前多用于局限于后纵隔的感染，对全身情况差，需要双侧胸腔引流的患者能够减少创伤。引流管需要经常检查，以免被坏死脱落组织堵塞。引流时间不少于3周。引流不畅有时需要再次手术。

2、慢性纤维化性纵隔炎

慢性纤维化性纵隔炎的治疗包括抗真菌治疗、糖皮质激素治疗和手术治疗。

（1）抗真菌治疗、糖皮质激素治疗

文献表明取得真菌病原学证据后使用抗真菌药物如酮康唑、氟康唑和两性霉素可以延缓病情进展而糖皮质激素或免疫抑制剂效果较为轻微。

（2）手术治疗

①适应症：有严重压迫症状如呼吸困难、吞咽困难，或者有上腔静脉综合征的表现；慢性纵隔炎出现气管食管瘘、气管或食管胸膜瘘者；纵隔内块影与纵隔肿瘤难以鉴别时。

②手术主要目的：解除压迫，缓解症状，如清除淋巴肉芽肿病灶或松解纤维束带等。

③手术方法：仅有一部分局限性单侧患者可以考虑完整切除，双侧累及或弥漫性病变患者要完整切除纤维组织需要具备血管重建和气道重建技术，通常不考虑手术治疗。由于肉芽肿或纤维组织块与肺血管、气管、支气管、食管等关系密切，手术分离时风险极大。上腔静脉综合征患者可以用自体筋膜或人工血管行血管旁路术或介入支架术。气管食管瘘或者其他胸膜瘘患者可以清除病灶并修补瘘口，但内镜下放置气管支架也是一种可以接受的治疗选择。

（二）预后

急性纵隔感染未经及时诊断和有效处理有较高的死亡率。合并糖尿病、HIV感染者提示预后不良。慢性纤维化性纵隔炎症状可以自行缓解或逐步加重。有肺动脉高压而且未行治疗的患者预后不良。常见的死亡原因为反复感染、咯血、肺心病。手术是治疗慢性纤维化性纵隔炎的解剖性并发症的主要手段，但远期效果尚不明确。

日常护理

1、心理护理

患者常因疾病的多种不适症状，导致出现恐惧、不安、焦虑等不良情绪，家属要及时给予开导、安慰，鼓励患者以积极心态面对疾病，配合治疗，以促进健康恢复。

2、生活管理

（1）营造良好、舒适、安静、放松的生活环境，减少不良刺激；

（2）注意休息，避免劳累，规律作息，保证充足睡眠，避免加重不适症状；

（3）注意个人卫生，勤换洗衣物，勤洗澡，养成良好生活习惯；

（4）根据天气变化，及时添减衣物，避免受寒感冒，降低机体免疫力，加重疾病不适症状；

（5）病情较轻或缓解患者，可适当进行体院锻炼，有助于增强体质，提高机体抗病能力；

（6）手术患者术后注意保持切口干燥、清洁，遵循医嘱定期换药，避免感染影响伤口愈合。

3、饮食护理

加强营养，及时给予高热量、高蛋白、高维生素的清淡、易消化饮食，多食新鲜水果蔬菜，保证机体营养摄入充足，少食油腻、生冷、辛辣刺激性食物，保持大便通畅。病情严重患者，必要时需遵循医嘱进行禁食。

4、用药护理

遵循医嘱，正确用药，了解药物的疗程、用量及不良反应，避免擅自停药或调整药物用量，以防影响治疗效果。治疗期间注意药物的副作用，一旦发生不适，要及时告知医生，以便及时进行药物调整，防止耽误治疗。

5、病情监测

严密监测患者的体温、血压、心率、脉搏等生命体征，手术患者注意监测切口愈合情况，一旦发生患者呼吸困难、贫血、昏迷等危急情况，或者发现手术切口炎症、化脓，要及时告知医生，并进行相关治疗。

6、复诊须知

遵循医嘱，定期复查，如有不适及时就医诊治。

防治措施