流行病学

屡发性髌骨半脱位较常见，女性多见，并有遗传性。

临床类型和分类

病因与发病机制

促使髌骨脱位的因素有以下几个方面。

1、韧带松弛，膝关节内侧关节囊松弛是该病的确定因素，多见于有全身性韧带松弛的疾病如成骨不全、马方综合征、皮肤弹性弛缓综合征。

2、髌骨外侧支持带及髌股韧带挛缩，股外侧肌挛缩、肥大且附着点过低，或髂胫束在髌骨上极或外缘有异常附着点。

3、髌腱过长和高位髌骨，股骨外侧髁在髌骨远侧而起不到防止髌骨外移的作用。先天性股骨外髁发育不良或扁平也有类似情况。

4、肌力不平衡，如股内侧肌萎缩、无力，或附着点过高。

5、下肢的旋转及成角畸形，如股骨内旋、胫骨外旋及膝外翻使髌腱附着点外移，也使股四头肌力线偏外。

6、外伤导致膝关节外侧脱位后治疗不当，会导致内侧关节囊及股内侧肌薄弱，从而后遗屡发性外侧半脱位。

症状

可见髌骨的正常隆起向外侧偏移，患膝轻度屈曲。当屈髋伸膝时，脱位的髌骨可复位。外伤引起初次发作时膝内侧关节囊常有撕裂，关节内有积血。此后，局部感觉酸痛并常有压痛，髌骨内侧软组织松弛而导致反复出现脱位或半脱位。反复脱位的异常活动可致髌骨和股骨外髁的关节面磨损变薄，髌股关节出现退行变化，内侧关节囊受牵拉变长且松弛。髌腱延长及髌骨位置升高时，由于髌骨位于股骨外侧髁上方而失去外侧的支撑，导致伸膝时出现脱位。发病过程中常见的体征：①髌骨内侧关节囊压痛；②向外被动推移髌骨，其活动范围超出正常；③股四头肌萎缩，股内侧肌尤甚；④膝外翻，胫骨外旋，股骨内旋和膝反张；⑤髌骨下有捻发音；⑥髂胫束挛缩，如将髌骨固定在中线上则膝关节屈曲受限。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据病史、症状体征、结合相关检查不难诊断。

鉴别诊断

1、外伤性髌骨脱位

多见于体重大、有膝外翻的女孩。患儿的髌骨小且位置较高。伸膝后常可复位，但随后可发现局部肿胀和摩擦音。外伤后有软骨游离体的少见。病理为膝内侧关节囊及其扩张部有撕裂。因此，合理的治疗是手术缝合修补。临床上经保守治疗往往也可治愈。重点是长腿管型石膏固定6周以防复发。

2、习惯性髌骨脱位

系每次屈膝均发生脱位。主要体征是固定髌骨于中线位时，膝关节屈曲不能超过30°。随髌骨脱位，膝可充分屈曲。这类患儿几乎均有股四头肌挛缩或髂胫束附着点异常，甚至二者均存在。治疗原则正好与屡发性髌骨脱位相反，即不是在髌骨下拉紧或调整髌而是在髌骨上延长股四头肌腱或切断髂胫束的异常止点。有时需松解股外侧肌和股直肌的外缘。术后制动6周。术后半年内会有膝关节伸展力弱。习惯性髌骨脱位还可发生在伸直膝关节时的最后几度。

3、先天性髌骨脱位

先天性髌骨脱位的特点是髌骨位于膝关节外侧，不能复位。临床上见到的病例常为双侧，有家族史。因伸膝力弱，日后多发展成屈膝畸形。病理为股四头肌力线偏外，股外侧肌挛缩以及髌骨与阔肌膜之间有横向的硬纤维条索相连。手术治疗包括髌外侧广泛松解直到外侧肌间隔，重新调整股四头肌的力线。

治疗

治疗方法取决于：髌骨向外脱位的程度，半脱位或全脱位；脱位的原因；有无髌骨软骨软化，及髌股关节面退行性变的程度；患儿年龄。

1、保守疗法

急性期可用石膏固定6周，以后行积极的康复训练锻炼股四头肌。膝外翻随生长发育可获矫正。鞋跟内侧加垫使呈内八字脚步态加快矫正。

2、手术疗法

术前应对解剖和病理有明晰的判断，始能选择适宜的手术。

髌骨关节面上有退行性变的病例，轻者需刮平，重者可切除髌骨，以防止病变波及全关节。Q角过大者可行髌腱内移，调整股四头肌的力线以防止脱位复发，方法包括部分髌腱移位或胫骨粗隆内移。关节内有游离体的应取净。内侧关节囊变薄而松弛及股内侧肌力弱的，需将其肌腱附着点及内侧副韧带向下外移位。外侧软组织紧张的应松解。髂胫束的异常附着点应予切断。股外侧肌止点宜向上移，外侧肌间隔也应松解。髌腱拉长的，青少年可行胫骨结节转移，骨骺未闭合的小儿则需做重叠缝合。调整股四头肌力线的手术主要有以下几种。

（1）胫骨结节转移术：将胫骨结节向内侧转移。这种手术对生长中的小儿是禁忌的，原因是会造成胫骨上端骺板的过早融合。特别是胫骨上端前半部骺板提早闭合，可引起严重膝反屈畸形。胫骨结节随生长向下转移，可使髌股关节不吻合，诱发骨性关节炎。还可造成过度胫外旋。因此，对生长发育中的小儿只应做软组织手术。

（2）Roux-Goldthwait手术：即纵劈髌腱后，将外侧一半从内侧半下方转移并缝合固定在胫骨内侧干骺端的骨膜上。

（3）Galeazzi手术：于髌骨内下缘向外上方斜向钻孔，将内侧的半腱肌从髌骨内下缘经此隧道于髌骨外上缘穿出，并与周围软组织缝合固定。同时，将股内侧肌向远侧移位于覆盖1/3髌骨的位置固定。这样可加强髌骨内侧的约束作用，并将髌腱的走向内移。

还可行外侧软组织松解，加强髌骨内侧力量的股内侧肌成形术。

日常护理

1、心理护理

由于患者会反复的髌骨脱位，并且病程较长，所以容易给患者造成一系列的心理负担。因此家属要给予患者心理上的支持，多安慰鼓励患者，帮助患者树立克服疾病的信心，同时患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

2、饮食护理

饮食方面尽量选择患者喜欢的食物，也可以多吃一些富有营养的食物如牛奶、瘦肉、鸡蛋以及一些豆制品和鱼类的食物。还需要多补充一些富含维生素的水果蔬菜，如香蕉、葡萄、猕猴桃、白菜、胡萝卜等，忌食辛辣、油腻等刺激性食物。

3、生活管理

平日患者一定要避免剧烈运动，以免加重病情，可以适量的活动，不要过度劳累，尽量劳逸结合。

4、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施