鼻窦炎（rhinosinusitis），是鼻窦黏膜的炎症性疾病，多与鼻炎同时存在，所以称为鼻-鼻窦炎。儿童鼻窦炎是儿童临床常见多发疾病，易患年龄多为5岁以上。因筛窦发育最早，所以2～3岁时即可发生炎症；此后上颌窦及蝶窦也常被感染发炎。额窦6～10岁开始发育，多于7岁后易发炎。其中以上颌窦炎和筛窦炎发病率较高。儿童鼻窦炎不是一个孤立的疾病，常可伴随其他疾病出现于儿童中，如腺样体肥大、变应性疾病、慢性中耳炎和哮喘等。

流行病学

儿童鼻窦炎是儿童临床常见多发疾病，易患年龄多为5岁以上。因筛窦发育最早，所以2～3岁时即可发生炎症；此后上颌窦及蝶窦也常被感染发炎。额窦6～10岁开始发育，多于7岁后易发炎。其中以上颌窦炎和筛窦炎发病率较高。

临床类型和分类

按照症状体征的发生和持续时间分为急性鼻-鼻窦炎和慢性鼻-鼻窦炎：

1、急性鼻-鼻窦炎

是指鼻腔和鼻窦黏膜细菌感染后的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。

2、慢性鼻-鼻窦炎

是指鼻腔和鼻窦黏膜的慢性炎症，鼻部症状持续12周以上，症状未完全缓解，甚至加重。

病因与发病机制

（一）病因

1、感染

感染是鼻窦炎最重要的原因之一。急性鼻窦炎与慢性鼻窦炎的致病菌是有差别的。根据中华儿科学会2000～2002年北京、上海、广州三地区儿童鼻窦炎致病菌的调查显示：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌是急性鼻窦炎的主要致病菌（约占76%）；厌氧菌是慢性鼻窦炎的主要致病菌（占67%）。

2、非感染性黏膜炎症变态反应

该因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人，可占22%～80%。其他如真菌感染引发的变态反应等。

3、伴随性疾病

包括全身性伴随疾病和局部伴随性疾病两种，前者多见于机体免疫功能缺陷、纤毛不动综合征、囊性纤维化、HIV感染等，可导致鼻窦反复感染。后者多见于腺样体肥大，下呼吸道感染，胃食管反流因素等。

（二）发病机制

典型的急性细菌性鼻窦炎发生于病毒性上呼吸道感染之后。发病初，病毒感染引起病毒性鼻窦炎；CT扫描显示在健康年轻成年人普通感冒病程中鼻窦腔内存在液体。已经证实鼻腔通气产生的压力足以使鼻腔的分泌物进入鼻窦腔。正常情况下从鼻咽部进入鼻窦的细菌可迅速被清除，但是存在病毒性鼻窦炎时炎症和水肿阻碍鼻窦引流并损害黏膜纤毛对病毒的清除作用；有利于细菌生长的条件使得细菌大量繁殖。

症状

1、鼻塞

鼻塞为主要症状，患儿不会主诉鼻腔通气不好时，家长会发现患儿张口呼吸、气粗、夜间睡眠打鼾。

2、流涕

儿童鼻窦炎患儿可以为脓涕，或为黏稠白色分泌物。如果分泌物积聚在鼻腔，或者在鼻腔，尤其是鼻腔前部结痂，可以表现为鼻塞。

3、咳嗽

咳嗽是儿童鼻窦炎的一个临床症状，主要是分泌物倒流，刺激下呼吸道引起，或因伴黏膜变态反应引起。

4、听力下降

因鼻腔黏膜炎症累及咽鼓管咽口，或腺样体肥大，阻塞咽鼓管口，导致中耳负压，鼓膜内陷，或引起分泌性中耳炎，导致听力下降。

5、行为变化

包括儿童注意力下降，学习成绩下降，易烦躁，年龄较小儿童可以表现为易激惹等，是儿童鼻窦炎的体征之一。病史中，有时儿童可能仅仅表现为行为上的变化。

并发症

因为鼻旁窦临近大脑和眼睛，急性细菌性鼻窦炎可引起严重的眼和/或颅内并发症，而且进展迅速。

1、眼部并发症

包括眶周蜂窝织炎和眶蜂窝织炎，是急性细菌性筛窦炎最常见的并发症。感染可通过形成筛窦侧壁的筛骨眶板直接扩散而来。眶周蜂窝织炎引起眼球周围组织红肿，而眶蜂窝织炎累及眶内结构而导致眼球突出、球结膜水肿、视力下降、复试、眼球活动障碍和眼痛。评估应该包括眼窝和鼻窦CT扫描以及眼科和耳鼻喉科会诊。治疗应静脉使用抗生素。眶蜂窝织炎可能需要筛窦外科引流。

2、颅内并发症

包括脑膜炎、海绵窦血栓形成、硬膜下积脓、硬膜外脓肿及脑脓肿。如果儿童有精神改变、颈项强直、颅内压增高的症状（头痛、呕吐需要立即做CT扫描检查颅脑、眼眶及鼻窦以确定急性细菌性鼻窦炎颅内并发症的存在。在培养和药敏结果之前应立即开始治疗，起始给予静脉使用广谱抗生素（通常头孢氨噻肟或头孢曲松与万古霉素联合使用）；脓肿可能需要外科引流。

3、其他

包括额骨骨髓炎和黏液囊肿。额骨骨髓炎特征为前额水肿和肿胀。黏液囊肿是通常位于额窦的慢性炎性损伤，可使额窦膨胀，造成眼睛移位而复视。额骨骨髓炎和黏液囊肿通常需要外科引流。

实验室检查

血常规检查可见白细胞计数增高。

诊断要点

1、症状

诊断时可依据主要症状如鼻塞、流涕、咳嗽、头痛等诊断，部分患儿出现伴随症状如嗅觉障碍、听力下降、行为异常等时，有助于诊断。儿童鼻塞可表现为张口呼吸、气粗或夜间睡眠打鼾等；行为异常可表现为注意力不集中、易烦躁、易激惹等。

2、体征

患儿的主要体征可有下鼻甲充血、肿大，鼻腔、中鼻道有黏（脓）性分泌物，咽后壁淋巴组织增生，并可见黏（脓）性分泌物附着。部位患儿可出现伴随体征如腺样体和（或）扁桃体增生肥大，还有部分患儿表现为分泌性中耳炎的体征。

鉴别诊断

本病需与病毒性上呼吸道感染、过敏性鼻炎疾病鉴别。

1、病毒性上呼吸道感染主要表现为流涕、咳嗽和病初发热，症状通常持续不超过10～14天。

2、过敏性鼻炎可能是季节性的，鼻分泌物的检查可发现嗜酸性粒细胞明显增多。

治疗

（一）治疗

儿童鼻-鼻窦炎的治疗策略是药物治疗为主。治疗儿童急性鼻窦炎，主要目的是迅速消灭鼻-鼻窦中的细菌，预防迁延成慢性鼻窦炎及并发症发生。慢性鼻窦炎药物治疗的目标是控制感染、改善通气和恢复鼻-鼻窦生理功能，抗炎、抗水肿为治疗儿童鼻窦炎的关键环节，还包括抗过敏、促进黏液纤毛传输以及改变机体免疫缺陷等方面。

1、药物治疗

（1）抗菌药物

①急性鼻-鼻窦炎：青霉素类首选阿莫西林+克拉维酸；头孢菌素类首选第二代头孢菌素；大环内酯类药物。不推荐多种抗菌药物联合使用。用药疗程：建议临床症状控制后继续治疗1周。

②慢性鼻-鼻窦炎：除非鼻分泌物呈脓性，一般不使用抗菌药物治疗。由于慢性鼻-鼻窦炎的耐药菌株增多，推荐选择耐β-内酰胺酶类药物；用药时间至少2周。也可根据细菌培养及药敏试验结果选用抗菌药物，包括抗厌氧菌药物。

（2）鼻用糖皮质激素

鼻用糖皮质激素具有显著的抗炎、抗水肿作用，无论急性还是慢性鼻-鼻窦炎，都是一线治疗药物。

①急性鼻-鼻窦炎：使用时间2～4周，症状控制后继续用药2周。

②慢性鼻-鼻窦炎：建议使用8～12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2～4周：对需要较长时间使用鼻用糖皮质激素（特别是手术后）的患儿，建议选择生物利用度低的制剂。不推荐常规使用全身糖皮质激素治疗。

（3）鼻腔冲洗

使用生理盐水或2.3%的高渗盐水，进行鼻腔雾化、滴注或冲洗，可改善症状、刺激鼻黏膜黏液纤毛活性和增加清除速率、改善鼻腔局部微环境，应作为常规治疗方法。

（4）抗组胺药

参照《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南（2010年，重庆）》，对伴有变态反应者可全身和（或）局部使用第二代或新型H1抗组胺药。

（5）黏液溶解促排剂

具有稀释黏液并改善纤毛活动的功能，疗程至少2周。

（6）鼻用减充血剂

伴有持续性严重鼻塞的急性鼻-鼻窦炎患儿可以短时间（（7）中药

中医中药治疗儿童鼻-鼻窦炎目前仍缺少高级别循证医学证据，可作为辅助治疗方法。

2、手术治疗

由于儿童鼻腔和鼻窦均处于发育阶段，黏膜在手术后的炎性反应重，术腔护理患儿不易合作，鼻腔狭窄易发生粘连，为此对儿童慢性鼻-鼻窦炎原则上不采用手术治疗，除非具有下列情况之一者：

（1）影响鼻腔通气和引流的腺样体肥大和（或）扁桃体肥大。

（2）鼻息肉和（或）上颌窦后鼻孔息肉对窦口鼻道复合体引流造成阻塞。

（3）出现颅内、眶内、或眶周等并发症。

儿童慢性鼻-鼻窦炎的手术原则是小范围、精细和微创，手术后也不宜频繁进行鼻内镜检查和外科干预。手术后应定期随访，但要避免对术腔过度干预。术后鼻腔冲洗和鼻用糖皮质激素的使用至少持续12周以上。

（二）预后

经适当治疗一般预后良好。

日常护理

小儿鼻窦发育还不成熟，因此在护理时应格外小心。由于患儿年龄都较小，因此家长的在日常生活中仔细观察小儿的情况是十分重要的，除了监督孩子吃药治疗，同时应该注意培养孩子良好的生活习惯，时时观察其情绪等的变化，及时给与爱与呵护。

1、心理护理

家属及患儿应正确自己的疾病，许多鼻窦炎患者对自己的疾病并不十分关心，觉得老毛病不会彻底好，却也不见得会一下子坏到哪里去。因而显得有些漫不经心，思想上存在麻痹意识，对诸如鼻塞、流涕、喷嚏等一些不适症状也慢慢适应了，家属及患者应该改变这种思维方式，调整心态积极配合治疗；相反有些鼻窦炎患者思想负担很重，情绪极不稳定，害怕鼻塞最终会演变为呼吸阻塞，担心流涕会影响自己的形象，终日忧心忡忡，结果使病情加重。有的患者出现消极沮丧、失去信心的不良心理，也有的患者因一时鼻塞、流涕严重而变得焦躁不安，怨天尤人。家属应多与患者沟通，使患者树立战胜疾病的信心，解除心理负担，改变不良的生活方式，化解心理矛盾，与医生密切配合，坚持治疗调养。日常生活中保持乐观、平和的心境对鼻窦炎患者来说是十分重要的，患者可以培养多种兴趣，多参加一些活动，做到笑口常开，乐观开朗。

2、用药护理

小儿用药需谨慎，必须在专业医师指导下，谨遵医嘱用药。鼻窦炎多为细菌引起，因此多选用抗生素治疗。患儿家属监督小儿用药，不可自行停药或减量，更不可自作主张给患儿滥用抗生素。鼻腔内滴药（如麻黄碱）滴鼻时容易流到咽后部，患儿会感觉不适，所以滴药后可用清水漱口，以清除咽部残留药液。

3、饮食护理

鼻窦炎患儿应禁食辛辣刺激的食物，可以适当增加维生素的摄入如全谷类、豆类、坚果、新鲜蔬菜、柑橘、葡萄、黑莓、葵花子、种子油等。

4、生活管理

患者家属应保证患儿房间通风换气，并保持适当的湿度，不要让患儿长时间待在吸烟区或者充满灰尘的场合；叮嘱小儿尽量避免鼻腔进水，以防病情的加重，在洗脸、游泳等接触水时，做好相应的防护措施；睡觉时稍微垫高头部，有助于鼻窦引流；指导患儿轻轻擤鼻涕，切不可过分用力。

5、病情监测

注意观察患儿的鼻塞、流涕、咳嗽、头痛、张口呼吸、气粗、夜间睡眠打鼾、注意力不集中、易烦躁、易激惹等症状。以此来判断病情是否有好转。对于有鼻腔出血的患儿，应及时止血，患儿有明显不适时及时入院治疗。

6、复诊须知

鼻窦炎患儿及其家属应该重视疾病，不可散漫对待，谨遵医嘱，按时来院复诊，不可因为病情好转而忽视后续的随访。

7、注意事项

在患儿生病期间，家长应格外注意孩子的保暖，预防感冒，以免鼻窦炎的加重。同时教育孩子不要经常用手去刺激鼻腔，减少鼻腔损伤。

防治措施

预防最好的预防措施是勤洗手和避免感冒。因为急性细菌性鼻窦炎可以继发于流感，所以每年注射流感疫苗来预防流感可以预防部分继发性鼻窦炎。针对流感的免疫或化学预防药奥司他米韦和扎那米韦对预防流感病毒所致的感冒及有关并发症有用，但是流感病毒引起的感冒在全部感冒中仅占很少的比例。