流行病学

采用不同的牙周指数进行流行病学调查会有不同的结果，老年人常用牙周袋深度和附着丧失程度来评价牙周状况。

1、牙周指数

（1）牙周袋深度：牙周袋深度4～5mm者为浅牙周袋，牙周袋深度6mm以上者为深牙周袋。

（2）牙周附着丧失：临床附着水平表示釉牙骨质界到临床牙周附着的垂直距离。而附着丧失的定义为一个或多个牙位出现2mm以上的临床附着。但在研究老年人时如用此标准，牙周患病率可高达95%，因此在老年人常采用更高的阈值，如大于3mm、4mm或6mm。

2、老年牙周病流行情况

牙周炎的患病率随年龄增高而递增。有关老年人牙周病的患病情况，由于调查对象年龄不同、所用指标不同，结果也不尽一致。2005年我国第3次全国口腔健康流行病学抽样调查，在东北地区调查了65～74岁的老年人2364例，以＞4mm作为阈值，附着丧失的检出率为60.1%。在性别方面，牙周状况女性略好于男性，这与女性口腔卫生状况较好有关，也与男性吸烟导致牙槽骨吸收、牙周状况较差有关。口腔卫生习惯良好及愿意接受口腔卫生知识的人群，牙周健康状况相对较好。

临床类型和分类

牙周病根据其临床、病理表现的不同，可分为病变局限于边缘龈、龈乳头的牙龈病和波及深层牙周组织的牙周炎两大类。慢性牙周炎为老年人最常见的一类牙周炎，基于附着丧失和骨吸收的范围，慢性牙周炎可分为局限型和广泛型。全口牙中有附着丧失和骨吸收的位点数≤30%者为局限型，＞30%则为广泛型。

病因与发病机制

1、牙周病的始动因子——牙菌斑

牙菌斑生物膜是一种细菌性生物膜，为基质包裹的互相黏附，或黏附于牙面、牙间或修复体表面的软而未矿化的细菌性群体，不能被水冲去或漱掉。菌斑细菌可通过抗原成分、各种酶、毒素及许多代谢产物或细菌本身侵入牙周组织，直接破坏牙周组织；其引发的宿主的免疫反应和炎症反应，可以间接地损害牙周组织。菌斑细菌导致牙周病的因素归纳起来可分为以下4大类：①菌体表面物质，如内毒素、脂磷壁酸、外膜蛋白；②致病有关的酶，如胶原酶、蛋白酶、透明质酸酶、链激酶；③毒素，如白细胞毒素、抗中性粒细胞因子；④代谢产物，如有机酸、吲哚、氨、毒胺等。

老年人机体免疫功能下降、口腔正常菌群失调、义齿修复增加了菌斑的聚集。老年人菌斑中以牙龈卟啉单胞菌、福赛拟杆菌、中间普氏菌、黏放线菌、齿垢密螺旋体和奋森密螺旋体多见。

2、局部及全身促进因素

（1）牙石：牙石的多少与牙周病密切相关，老年人唾液黏稠，唾液中的矿物质易吸附于牙面形成牙石。

（2）食物嵌塞：咬合面过度磨耗、排溢沟消失，牙龈退缩、龈乳头变平，牙体缺损、修复体不完善，都易造成食物嵌塞，导致牙周组织受损。

（3）全身因素：老年人免疫功能降低是造成局部牙周破坏程度重和患病率高的原因；糖尿病和牙周病的关系密切，糖尿病是牙周病的危险因素之一，牙周病的有效治疗有利于糖尿病的控制；吸烟是老年人中常见的牙周病全身易感因素，也是重度牙周炎的高危因素。

症状

1、牙龈病

牙龈病只占老年人牙周病的很小一部分，其中又以慢性龈缘炎和药物性牙龈增生为常见。

（1）慢性龈缘炎：慢性龈缘炎的老年人常在刷牙或咬硬物时牙龈出血，或是晨起唾液中带血，这也是患者就诊的主要原因。有些可感到牙龈局部不适及口臭等症状。临床检查可见龈缘附近牙面有明显的菌斑、牙石堆积，牙龈充血、水肿，龈缘变厚，不再紧贴牙面，龈乳头变圆钝肥大，质地脆弱，探诊易出血。

（2）药物性牙龈增生：药物性牙龈增生是指长期服用某些药物而引起牙龈的纤维性增生和体积增大。引起牙龈增生的药物主要有钙拮抗剂，如硝苯地平、维拉帕米、硫氮?酮等；免疫抑制剂，如环孢素；抗癫痫药物，如苯妥英钠等。

药物性牙龈增生主要表现为龈乳头呈球状、结节状，增生的牙龈表面可呈桑葚状或呈分叶状，增生的牙龈基底与正常牙龈之间可有明显的沟状界限。牙龈增生严重者，甚至可覆盖大部或全部牙冠，妨碍进食，影响美观和口腔卫生。药物性牙龈增生的牙龈组织一般呈淡粉红色，质地坚韧，略有弹性，不易出血，多数患者无自觉症状。

2、牙周炎

慢性牙周炎为老年人最常见的一类牙周炎，其早期症状为刷牙或进食时出血或口内异味，晚期出现牙松动、咀嚼无力或疼痛，牙周反复脓肿等。牙周炎的临床特征是牙龈的慢性炎症、牙周袋形成、附着丧失、牙槽骨吸收，最后导致牙松动，丧失咀嚼功能。

基于附着丧失和骨吸收的严重程度，慢性牙周炎可分为轻、中、重度。

（1）轻度：牙龈有炎症和探诊出血，牙周袋≤4mm，附着丧失1～2mm，X线片显示牙槽骨吸收不超过根长的1/3。

（2）中度：牙周袋≤6mm，附着丧失3～4mm，X线片显示牙槽骨水平型或角型吸收超过根长的1/3，但不超过根长的12，牙齿可能有轻度松动，多根牙的根分叉区可能有轻度病变，牙龈有炎症和探诊出血，也可有脓。

（3）重度：牙周袋＞6mm，附着丧失≥5mm，X线片显示牙槽骨吸收超过根长的1/2，多根牙有根分叉病变，牙齿松动，炎症较明显或可发生牙周脓肿。

并发症

1、牙周脓肿

牙龈肿痛十分明显，牙有叩痛，还可伴有全身症状。

2、根分叉病变

牙周组织炎症发展到一定深度，累及根分叉或由于咬合创伤的存在，磨牙区常存在不同程度的根分叉感染。

3、牙周牙髓综合征

深的牙周袋达根尖孔或通过侧支根管、副根管等途径，感染进入牙髓组织，造成牙髓炎。

4、食物嵌塞

患者感到牙间龈组织胀痛、咀嚼痛、牙龈红肿出血。

5、牙髓症状

由于牙龈退缩、牙根暴露，常出现患牙对甜食、温度刺激敏感。一些患者可伴有根面龋。

6、牙根纵裂

患牙常有稽面严重磨耗或不均匀磨耗，有时可见牙冠有隐裂线。患根牙龈红肿，可探及窄而深的牙周袋，可有瘘管形成，叩痛明显；扪诊检查有咬合创伤存在。

实验室检查

1、细菌培养

牙周袋内脓液细菌培养，可找到厌氧菌、黑色素类杆菌及螺旋体等。

2、免疫功能检查

免疫球蛋白测定，E玫瑰花环形成试验，淋巴细胞转化试验，病情好转后测定值均有升高。

3、性激素测定

女性患者唾液中孕酮浓度升高，雌二醇浓度降低。

诊断要点

根据病史，临床特征及X线检查，可做出诊断。

鉴别诊断

1、牙龈炎

牙龈炎仅是牙龈组织中和炎症细菌浸润，牙槽骨无吸收，牙齿不松动，病变局限于牙龈。

2、老年性牙龈萎缩

牙龈萎缩是一种增生性的生理性变化，全口牙的牙周均匀退缩，牙骨质暴露，但无牙周炎症，龈沟深度正常。牙槽骨的表面和龈软组织的退缩程度一致，牙龈牙周韧带、牙槽骨仍保持其相互关系，患牙仍较稳固。

治疗

（一）治疗

1、牙周病的治疗程序

牙周治疗通常分为4个阶段，但由于心理生理上的衰老、全身系统疾病的增加、各种药物的服用，老年人的牙周治疗更应注重功能和整体。

（1）第一阶段：基础治疗，本阶段的目的在于消除致病因素、控制炎症。包括：①指导老年人自我控制牙菌斑的方法，如正确的刷牙方法和良好的卫生习惯等；②施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下的菌斑、牙石；③消除牙菌斑滞留因素，如充填龋洞、改正不良修复体等；④拔除无保留价值的或预后差的患牙；⑤在炎症控制后进行必要的咬合调整；⑥部分患者可辅佐以局部和全身药物治疗；⑦发现和尽可能纠正全身性或环境因素，如吸烟、用药情况、全身病的控制等。治疗结束后4～6周，应复诊评估疗效，确定下一阶段的治疗计划。如果仍有5mm以上的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，通常需进行手术治疗。

（2）第二阶段：牙周手术治疗，其目的是在直视下进行彻底的根面平整和清除感染组织；纠正牙龈及骨的外形，以利菌斑控制；促使牙周组织修复和再生，建立新的牙周附着关系；恢复美观和功能。

（3）第三阶段：修复治疗阶段，修复缺失牙，恢复牙周组织的功能。

（4）第四阶段：牙周支持治疗，此阶段也称维护期，它是牙周疗效得以长期保持的先决条件。在第一阶段治疗结束后，无论是否需要手术和修复治疗，维护期即应开始。其内容包括：定期复查，根据情况再次治疗或口腔卫生指导。

2、牙周病的药物

治疗目前，抗菌药物大多作为洁治术和刮治术的辅助治疗手段，老年人由于药动学不同于年轻人，谨慎合理用药非常重要，且以局部给药为首选。

常用的全身抗菌药物包括咪唑类衍生物、四环素族药物、大环内酯类抗生素等。

牙周局部用药的方法很多，包括含漱、涂布、局部冲洗以及牙周袋内缓释和控释药物的使用等：①含漱药物：0.12%氯己定、1%过氧化氢液；②涂布药物：碘伏、碘甘油、碘酚；③局部冲洗药物：3%过氧化氢液和0.12%氯己定液；④常用的缓释抗菌制剂：可吸收的2%的米诺环素软膏、25%的甲硝唑凝胶和甲硝唑药棒。

（二）预后

老年人牙周炎是慢性牙周炎在老年口腔中的表现，由于疾病的累加作用，其患病率和严重性均较高，发展缓慢，破坏性较低，预后良好。

日常护理

1、首先对治疗过程进行必要解释，减轻患者的精神压力，建立良好的医患关系，降低患者恐惧心理。

2、生活不能自理者，应由护理人员进行口腔清洁，可用消毒棉球蘸生理盐水仔细擦拭口腔的各个部位，清理食物残渣。

3、老年人在手术前应进行全面体检，了解有无心脑血管病、高血压、糖尿病、肝肾疾病、贫血等手术禁忌证。

4、手术时协助医师作好心电监护。

5、治疗完毕后及时告之患者以解除其紧张心情。预先讲解术后可能出现的一些常见现象及注意事项。

6、指导患者建立良好的口腔卫生和保健，按时复查。

防治措施

1、矫治和防止食物嵌塞。

2、掌握正确的刷牙方法，每天3次，每次3min。饭后、睡前漱口，保持口腔清洁。

3、对不易去除的食物碎屑、软垢、菌斑，用牙线、牙签、牙刷清洁。

4、养成良好的生活及饮食习惯。