流行病学

本病主要流行南美、中美、墨西哥北部。欧洲、亚洲、非洲等也有病例报告。流行地区可从土壤或灰尘中分离出球孢子菌。可由于尘埃、自然媒介或污染物传播引起其他地区发病。人因吸入或接触带孢子的灰尘或土壤，通过呼吸道或破损皮肤引起感染。各年龄组均可发病，男多于女。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

粗球孢子菌属双相型真菌，在自然界为关节菌丝型，在宿主体内则形成小球体的孢子型，经过在成熟小球中形成内生孢子而繁殖。该菌对干燥、日光、紫外线耐受性较强，对甲醛较敏感，一般60℃1h可杀灭。

（二）发病机制

球孢子菌菌丝被吸入呼吸道后，在肺泡中繁殖，产生大量的孢子。早期引起中性粒细胞为主的急性炎症反应。在孢子发育和形成内生孢子的过程中，组织反应逐渐由急性化脓性炎症过渡到慢性肉芽肿。对球孢子菌的免疫主要是细胞免疫。宿主的细胞免疫反应对球孢子菌的杀死并不完全。球孢子菌引起疾病的表现与宿主的免疫状态相关。免疫力下降或受抑制使球孢子菌侵入，寄生并大量繁殖而致病。有报道某些人种（黑种人、美国印第安人等）和某种血型（B型、AB型）较易感染或引起全身播散。

症状

约半数患者不呈现任何症状。部分患者有发热、乏力、干咳、咯血、胸痛、食欲减退等症状。约20%的病可呈现皮疹、结节性红斑，多形红斑等对球孢子菌的过敏反应症状，有时尚伴有膝、踝等关节痛。大多数急性球孢子菌病病程自限，患者于发病后2～3周未经特殊治疗，症状和肺部病变自行消失，恢复健康，不留后遗症。少数患者肺部病变持续存在并发展成为孤立性结节或薄壁空洞，临床表现与肺结核相似。极少数肺球孢子菌病例可因病情进行性恶化，导致全身播散，临床上呈现全身中毒症状，病情迅速恶化，死亡率可达50%以上，伴发脑膜炎者死亡率更高。

并发症

肺球孢子菌病潜在的并发症有3种：

1、继发细菌或其他真菌感染。

2、空洞破裂。

3、致命性大咯血。

实验室检查

1、外周血象

外周血白细胞可增高，原发性肺球孢子菌常有血嗜酸细胞增高，发病第2～3周最明显。

2、球孢子菌皮肤试验

90%～95%患者原发感染4周后皮试反应即呈阳性，用球孢子菌素做皮内试验，剂量为0.1ml，皮肤红肿范围≥5mm为阳性，可持续24～48h。但既往感染者亦可持续阳性。血源播散患者可阴性。

3、病原学检查

痰、穿刺液、纤支镜标本、胸膜活检标本，经氢氧化钾处理，涂片可见圆形厚壁，含内孢子的球体，在葡萄糖蛋白胨琼脂上培养1周有菌丝型菌落生长。肺球孢子菌培养阳性对诊断具有特殊的意义。痰培养阳性率为40%～60%，纤支镜标本阳性率较高。

4、血清学检查

血清学方法检测球孢子菌抗体极少假阳性，乳胶凝集试验敏感性达90%，常用于初筛。补体结合试验检测IgG抗体，感染第4周有50%患者阳性，第8周90%患者阳性，6～8个月消失。抗体滴度与疾病严重程度相关。试管沉淀试验检测IgM抗体，感染第1周有50%患者阳性，适用于早期诊断。

5、基因探针诊断

特异性基因探针已应用于肺球孢子菌病的快速诊断，48h可获结果。

诊断要点

曾经在球孢子菌病流行地区旅居过的人呈现发热、咳嗽、胸痛、多形或结节性红斑、关节痛等症状，胸部X线检查显示肺炎者应考虑肺球孢子菌病的可能。痰、胸腔积液，脓液、胸膜或病变组织活检和涂片及培养检查找到球孢子菌的孢子囊或内孢子则可确定诊断。取痰或体液作小白鼠接种，出现棉絮样菌落和典型分节孢子或实验动物脏器中找到孢子囊亦可确诊。球孢子菌素皮下试验原为阴性转变为阳性时，应高度怀疑球孢子菌病。

鉴别诊断

本病应与支气管炎、肺炎、肺结核、肺肿瘤等鉴别。

治疗

1、数急性肺孢子菌病可自行愈好，不需要特殊药物治疗。

2、对有症状的急性感染、慢性肺孢子菌病、胸膜累及或病变播散者及免疫抑制宿主应予治疗。高补体结合滴度表示已发生播散，需要治疗。轻、中度非脑膜肺外受累，应用氟康唑≥400mg/d或伊曲康唑400mg/d治疗，由于氟康唑或伊曲康唑治疗有较高的复发率，有研究者主张长期维持治疗，疗程6～18个月。

3、两性霉素B对球孢子菌病疗效最好，但毒性作用较大，适用于下列情况：①急性期重症患者；②补体结合试验效价持续增高，达到1:?64以上，用以预防病变播散；③肺空洞性病变，痰培养粗球孢子菌阳性；④播散型球孢子菌病；⑤进行性慢性肺球孢子菌病；⑥妊娠妇女，糖尿病患者，需用肾上腺皮质激素，抗肿瘤药物的急性球孢子菌病例；⑦需施行肺切除术或脓肿、窦道、淋巴结、死骨等病灶引流或切除术的球孢子菌病例。两性霉素B静脉注射，根据感染程度连续用药，直至总用药量达到1～3g或在病情好转后改口服氟康唑或伊曲康唑。

4、艾滋病伴有球孢子菌病时要采取维持疗法以防止复发，200mg/d咪唑类药常是足够的，不能耐受唑类药的患者可用两性霉素B每周静脉注射。

5、肺部空洞性病变持续存在2年以上，空洞直径超过2cm，或空洞迅速增大，壁厚，伴大量咯血，以及肺球孢子菌病与肺结核合并存在者，宜施行肺叶切除术。

日常护理

1、心理护理

多数患者由于症状较轻，往往对自身疾病不够重视，患者应该正视自己的疾病，积极治疗，尽早康复。有的患者由于出现咳嗽、咯血、体重减轻等症状而产生恐惧和焦虑的情绪，家属应该多安慰患者，使其保持良好的心态，以积极乐观的态度配合治疗。

2、用药护理

患者一定要谨遵医嘱用药，按时按量服用药物，不可自行增减药量，更不可轻易听信偏方，以免造成不良后果。

3、饮食护理

饮食方面以清淡为宜，多食富含维生素类的水果。戒烟酒，戒食辛辣及刺激性食物。建议多吃米、面、胡萝卜、油莱等，适量补充鱼、肉、蛋类。

4、生活管理

患者居住的环境应保证清洁，有条件的患者对室内进行严格消毒。保持室内空气新鲜，开窗通风2次，每次30分钟，养成良好的洗手习惯，防止交叉感染。

5、病情监测

日常生活中应注意监测病情的变化，观察是否发展为肺外播散性疾病，以免引起脑膜炎等严重并发症。

6、复诊须知

谨遵医嘱按时复诊，根据医生安排进行相关检查，如血常规、胸部X线等。

防治措施

避免进入流行区是预防本病的有效方法。必要时可注射球孢子菌疫苗，一旦发现可疑症状应及时进行相应检查，明确诊断后及早治疗。