早产儿脑室周白质软化（periventricularleukomalacia，PVL）是指脑室周白质对称性的缺血性坏死，特征性的分布在侧脑室背核、侧侧到外侧角的白质，特别涉及脑室周白质的半卵圆区、视区和听区。是早产儿脑白质损伤的其中一种，由于损伤了少突神经胶质细胞而损害了髓鞘的形成，使患儿不能适当控制肢体的位置和运动，与脑瘫的发生密切相关，出生后通常是无症状的，婴儿后期会有明显的痉挛性脑瘫的神经学后遗症。

流行病学

PVL在尸检中的发病率中高达25%～75%，而颅脑超声报道32周以下早产儿PVL的发病率仅为5%～15%，这是因为颅脑超声只能检测到局灶型的脑室周白质损伤。近年来应用MRI检测发现，70%左右的小早产儿脑白质均有弥漫性的高信号，提示在极不成熟的小早产儿中脑白质损伤比以前所认为的要普遍和常见的多。

临床类型和分类

早产儿脑室周白质软化有两种类型，局灶型和弥漫型。

病因与发病机制

（一）病因

1、可影响早产儿脑血流自主调节功能的因素

如胎龄、体重、低血压、低氧、酸中毒、低血糖、高黏血症、颅内压增高和惊厥等。

2、诱发胎儿或早产儿供血供氧障碍的因素

如母亲孕期合并症（妊娠高血压病、子痫、胎—胎输血、产时失血、胎盘脐带异常、宫内窘迫等），新生儿疾病（产时窒息、血容量降低、低碳酸血症、反复呼吸暂停、心动过缓、红细胞增多症、症状性动脉导管开放、先天性心脏病、低血压等）。

3、可诱发胎儿和新生儿炎症反应的因素

如宫内感染、绒毛膜羊膜炎、胎膜早破、双胎妊娠一胎宫内死亡、败血症等。

4、可能对脑发育有不利影响的因素

如出生前、后长期应用糖皮质激素、甲状腺功能低下等。

（二）发病机制

感染、炎症和缺血缺氧可以相互作用导致脑室周围白质软化。

1、缺血缺氧

早产儿脑血管发育和血供特点是脑白质对缺氧缺血易感的主要因素。

（1）脑室周白质血供主要来源于大脑前、中、后动脉的长穿通支（终止于脑室周白质深层）和短穿通支（终止于皮层下白质），这些血管的远端在早产儿还未发育完全。因此，当脑血流下降时，这些区域可遭到严重的缺血。

（2）与供给脑其他区域的血管相比较，供给白质血供的血管对PaCO₂增高的血管扩张反应能力有限，以致在缺血再灌注阶段其他脑区血供均已恢复而白质的血供仍然持续降低。

（3）在危重早产儿中，由于脑血流自主调节机制受损，可增加低血压期间脑白质边缘带区域缺血的危险。临床上，脑血流自主调节功能丢失和（或）脑血流降低可继发于诸如低血压、酸中毒、败血症休克、低碳酸血症、动脉导管开放、反复呼吸暂停、心动过缓等情况的危重新生儿中，这些事件与脑室周白质软化有相关性。

2、炎症机制

分化早期的少突神经胶质细胞的内在脆弱性是其对缺氧缺血/炎性介质易感的基础。胎龄32周之前，约90%的少突胶质细胞为少突胶质前体细胞，对自由基、兴奋性氨基酸、细胞因子的毒性作用极为敏感，可通过凋亡机制介导细胞死亡。通过特异的免疫活性标志物证实在弥漫型的白质损伤中，有明显的小胶质细胞活化和星形胶质细胞增生，提示活化的小胶质细胞在少突胶质前体细胞的弥漫性损伤中的炎症机制中可能起了重要的作用。

（1）自由基损伤：实验显示，小胶质细胞可被缺血事件激活并持续几周。活化的小胶质细胞可释放活性氧和活性氮继而引起细胞死亡。实验研究也证实分化早期的pre-OL对自由基所致损伤极其脆弱，这可能与缺乏抗氧化防御机制和由于分化获得过多的铁等因素相关。

（2）兴奋毒损伤：兴奋性氮基酸谷氨酸可通过受体和非受体机制引起pre-OL死亡。非受体机制涉及谷复酸进入细胞内通过谷氨酸-胱氨酸交换转运蛋白的活化与胱氨酸交换，从而引起细胞内胱氨酸减少和谷胱苷肽合成降低，其结果是谷胱苷肽耗竭和自由基介导的细胞死亡。受体介导的损伤机制是通过激活AMPA/kainate型谷氨酸受体，这种类型的细胞死亡仅发生在发育中的而非成熟的少突胶质细皰。

（3）细胞因子损伤：细胞因子也是pre-OL死亡的重要机制。缺血/再灌注伴有小胶质细胞的迅速激活、细胞因子分泌增加和炎症细胞的迁移。小胶质细胞释放TNF-α、IL-1和IL-6。TNF-α对少突胶质细胞有毒性作用，干扰素γ对少突胶质细胞也有毒性，通过TNF-α介导。实验和临床证据都证实绒毛膜羊膜炎和白质损伤之间的相关性。绒毛膜羊膜炎和PVL之间的联系可能通过细胞因子介导，细胞因子（IL-6和IL-1β和干扰素γ）水平增高已分别在发生PVL或脑的早产儿的羊水、脐血和新生儿血中被发现。

症状

早产儿脑室周围白质软化也可能存在于出生时，但是通常发生在出生以后，表现为早期颅脑超声强回声（生后3～10天），接着出现典型的无回声的囊腔形成（生后14～20天）。直至婴儿后期明显的神经学后遗症——痉挛性脑瘫出现之前，早产儿脑室周围白质软化通常是无症状的。一般来说，严重患病的早产儿处于以后发生早产儿脑室周围白质软化的高度危险，也有相当数量的早产儿脑室周围白质软化患儿在新生儿期没有严重的并发症。

并发症

大多数受累的早产儿有明显的远期神经发育问题。局灶型PVL由于累及深部的白质，包括支配下肢运动功能的皮层脊髓束下行纤维，远期后遗症为对称性的痉挛性双下肢侧瘫；弥漫型PVL由于损伤到皮质板下层神经元或晚期迁移的星形胶质细胞，从而影响皮质神经元的组织程序，包括树突和轴突的发育，因此可引起所有的肢体、视觉、认知和行为等广泛的缺陷。

实验室检查

诊断要点

颅脑超声是诊断早产儿脑室周围白质软化的主要手段，表现为侧脑室外上方对称性回声增强；局灶性的回声增强可在几天或几周后形成特征性的多发性无回声的囊腔，有时可呈蜂窝样改变；然后，大约在1～3周后囊腔逐渐缩小，2～3个月后囊腔消失，遗留扩大的脑室和髓磷脂的减少。因此，颅脑超声应当定期随访直至矫正胎龄足月时。

鉴别诊断

PVL与“早产儿脑病”相鉴别。早期的观察认为，与足月儿缺氧缺血的易损部位（深层灰核和矢状旁区）不同，早产儿大脑血供的末梢边缘带脑室周白质对缺氧缺血特别容易受损，而灰质结构特别是大脑皮质，对缺氧缺血性有相对的抵抗力，因此脑室周白质损伤一直被作为早产儿脑损伤的特殊部位。随着神经影像学和神经病理学的进展，近来发现早产儿脑损伤实质上是白质和灰质损伤的综合体；容量MRI分析也显示，存活的PVL早产儿在矫正胎龄足月时和儿童期及青春期均有大脑皮质、丘脑、基底核、海马和小脑的容量减少。

治疗

（一）治疗

早产儿脑室周白质软化一旦发生，没有特异的治疗方法。

1、及时治疗低血压，根据临床指征给予扩容或正性肌力药物。

2、对呼吸窘迫的患儿仔细地通气管理，避免低碳酸血症。

3、应用抗氧化剂以对抗血由基损伤。

（二）预后

大多数受累的早产儿有明显的远期神经发育问题。

日常护理

1、保持呼吸道通畅，选择适宜的给氧方式，维持血氧饱和度的稳定。

2、观察神志、肌张力、前囟张力、瞳孔、体温、呼吸、心率、血压、尿量和窒息所致各系统症状。遵医嘱应用脱水药物，避免外渗，观察用药反应，认真填写护理记录。执行无菌操作技术，操作前后勤洗手，减少探视次数，防止交叉感染。

3、合理喂养，保证足够的热量供给，不能经口喂养者，可鼻饲喂养，保证患儿的生理需要量。

4、病情平稳后，早期开展动作训练，给予感知刺激的护理干预措施，促进脑功能恢复。

防治措施