缺血性肾病（ischemicrenaldisease，IRD）是由于单侧或双侧肾动脉主干或其主要分支严重狭窄或阻塞导致肾脏血流动力学改变，进而造成肾小球滤过率（GFR）下降、肾功能减退的慢性肾脏疾病，也称肾血管性肾功能不全。广义的缺血性肾病还包括肾小动脉胆固醇栓塞、高血压性良性肾小动脉硬化等所致的肾动脉及其各级分支受损引起肾脏缺血性病变，可伴或不伴肾动脉狭窄总体来讲，IRD的病因包括动脉粥样硬化、纤维肌性发育不良、大动脉炎、高血压所致小动脉肾硬化、胆固醇栓塞、肾动脉血栓、肾脏血管炎、微血管病变以及移植后肾动脉狭窄等。本文所讨论的缺血性肾病主要以肾动脉狭窄为特征的经典IRD。

流行病学

肾动脉狭窄占高血压患者的2%～4%，占慢性肾脏病患者的5.5%，美国肾脏病数据库（USRDS）的资料表明，1996年67岁以上透析患者中动脉粥样硬化性肾动脉狭窄ARAS占7.1%，而2001年这一比例已增长至11.2%。晚近研究资料显示，国外终末期肾脏病（ESRD）患者中3%～11%是由IRD所引起，60岁以上的ESRD患者IRD的比例高达15%～20%。近年来，随着人口的老龄化以及生活方式的不断提高，我国ARAS的发病率有逐年上升的趋势，由此所致的IRD也被引起密切关注。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、动脉粥样硬化性肾动脉狭窄（ARAS）

最常见的原因，占肾动脉狭窄90%以上。动脉粥样硬化性疾病好发于老年人，常同时合并典型的心血管高危因素，如冠状动脉疾病、心功能不全、颈动脉或外周血管疾病、血脂异常等，在已有明确冠脉疾病、外周血管疾病或高血压的患者中，肾动脉狭窄的发生率高达20%～40%。

2、纤维肌性发育不良（FMD）

年轻女性常见，发病是男性的2～10倍，是导致无心血管危险因素的青年患者中可治疗性高血压的重要原因之一，在血管病理及影像学方面表现均与动脉粥样硬化显著不同。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄的血管病理学改变与其他动脉粥样硬化性疾病相似，纤维肌性发育不良包括四种不同的病理类型：中膜纤维组织增生最为常见，占所有病例的75%～80%；中膜外纤维组织增生表现为中膜不规则增厚；中膜平滑肌增生不伴纤维化；内膜增生。与动脉粥样硬化不同，后者多局限于肾动脉开口及近端部位，纤维肌性发育不良多见于肾动脉中部及远端部位。尽管病因尚不清楚，但纤维肌性发育不良表现出一定的遗传倾向，其他可能的发病因素还包括激素影响（患者多为育龄期女性）、血管壁的机械因素或缺血等。

（二）发病机制

肾脏组织局部的慢性缺血缺氧，以及肾脏对缺氧调节性功能受损，激活组织损伤通路导致纤维化，可能是IRD发生的根本原因。

1、肾脏自主调节功能失调

肾脏的自主调节主要是通过入球小动脉对血管内压的变化而发生相应的收缩或舒张反应，使肾脏血流量和肾小球滤过率维持在稳定的水平。当肾动脉轻度狭窄时，肾脏自主调节曲线右移，从而对肾脏起到保护性代偿作用，双侧肾脏血流和肾小球滤过率（GFR）保持正常。随着肾动脉狭窄程度的增加（一般超过70%），肾脏自主调节功能受到损害，肾小球毛细血管压急剧升高，引起肾小球损伤和肾功能丧失。

2、肾素-血管紧张素系统

肾血管疾病导致肾脏血流量减少，刺激肾小球球旁细胞分泌肾素增加，以及肾脏局部分泌的血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）增多。正常情况下，AngⅡ对肾脏出球和入球小动脉均有收缩作用，但对出球小动脉作用更强，因此能够有效地维持肾小球内毛细血管压力，维持肾小球滤过率。当AngⅡ产生增多，不仅收缩血管，增加入球和出球小动脉的阻力，使GFR下降，同时能够刺激系膜细胞收缩，改变肾小球内循环和肾小球基底膜的通透性，并使肾小球系膜基质产生增加，加速肾脏损伤。

3、氧化应激反应与血管活性物质

正常情况下体内氧自由基的产生及清除保持着一种平衡状态。一旦由于某种原因导致此平衡失调，如氧自由基的产生超过了清除及防御系统能力，大量的氧自由基将直接攻击细胞，造成细胞及组织损伤。当肾动脉狭窄致肾脏局部反复缺血时，细胞内ATP产生下降约10%～15%，从而引起细胞代谢抑制或缺氧，细胞内钙离子增加，激活磷脂酶产生氧自由基，导致细胞骨架破坏和细胞凋亡，肾小管间质损伤以及微血管损伤，最终致肾间质纤维化。随着慢性肾缺血的进一步发展以及肾动脉分支的累及，可逐渐出现各级肾血管和肾组织的损伤，又可加重局部缺血。此外，多种血管活性物质、细胞因子、生长因子等也参与了IRD的发病，如内皮素、一氧化氮、血栓素A₂、前列腺素、心房肽、转化生长因子β₁（TGF-β₁）等。肾缺血会刺激内皮素产生和释放增加，内皮素对肾微血管床的作用很强，引起肾血管和肾组织的损伤。肾小球内高压可刺激TGF-β₁的生成。目前研究已证实，TGF-β₁是致肾小球硬化及肾间质纤维化的主要细胞因子，它不仅可以直接促使细胞外基质合成增加，而且能抑制细胞外基质降解，使细胞外基质蓄积，加速肾脏硬化。

症状

临床表现包括肾脏表现和全身表现两个方面。

1、肾脏表现

典型病例表现为肾血管性高血压和慢性肾功能不全。部分病例可不伴有肾血管性高血压。动脉粥样硬化是目前发达国家肾动脉狭窄的主要原因，而高血压是ARAS最常见的临床表现，见于45%～93%的患者，且常为顽固性高血压。Harding等的研究结果提示ARAS患者中47%表现为血压正常；而血压正常的动脉粥样硬化患者中约有32%存在ARAS。肾损伤早期表现为肾小管功能的损害，如尿浓缩功能减退，夜尿增多，尿钠排出增多、尿比重降低等；后期出现肾小球损伤，呈现少量尿蛋白，部分患者呈现中度蛋白尿，甚至是肾病范围内的蛋白尿，部分患者有少量红细胞尿，血清肌酐可逐渐升高。蛋白尿的产生可能与肾内高水平AngⅡ有关，是评定动脉粥样硬化性肾实质病变严重程度的指标之一，是患者进展至ESRD更为可靠的独立危险因素。晚期肾脏体积进行性缩小，两侧缩小常不一致。大约10%的患者在上腹正中、脐两侧2～3cm或肋脊角可闻及收缩期血管杂音。纤维肌性发育不良多累及肾动脉中部，年轻患者多见，临床多表现为青壮年起病的高血压，程度较重，偶可见于妊娠期高血压，较少导致严重的肾功能减退，某些吸烟患者除外。

2、全身表现

主要为全身（心、脑、外周血管）动脉粥样硬化的表现，以及高血压所引起的症状或并发症的表现。Harding等对1035例临床疑诊为冠心病患者同时进行冠状动脉和肾动脉造影，结果提示：在确诊的冠心病患者中有30%合并肾血管病变，其中肾动脉狭窄程度达到或超过50%的为15%。对于＞65岁的人群中ARAS发生率达7%，而＞50岁的冠心病患者群中ARAS可高达20%～45%。临床可表现为左心室肥大，反复发作的急性肺水肿，应用ACEI后肾功能急剧恶化，需要联合应用多种降压药控制的急进性或恶性高血压（血压迅速增高，舒张压＞130mmHg，并伴Ⅲ或Ⅳ级高血压性视网膜病变）。

并发症

实验室检查

表现为少至中等量蛋白尿、少量镜下血尿、尿比重及禁水后尿渗透压降低、不同程度肾功能受损、低血钾，肾素-血管紧张素-醛固酮系统检查多表现为肾素活性升高。

诊断要点

IRD早期临床症状隐匿，加之对IRD的诊断尚无统一的标准，故容易导致对此类疾病的漏诊或误诊。目前临床主要根据肾动脉狭窄和慢性肾功能不全的同时存在作出IRD的诊断。

1、对于有下述临床线索的患者，应进一步进行相关的检查以及时明确诊断

（1）高血压的发病年龄＞50岁或＜30岁，没有高血压家族史。

（2）程度严重或原因不明难以控制的高血压，表现为高血压患者合并有Ⅳ级以上视网膜病变，或应用3种或3种以上的抗高血压药物仍难以控制血压，或伴反复出现的急性肺水肿（＜10%）。

（3）迅速恶化的高血压。既往控制稳定的高血压突然恶化难以控制、迅速进展的恶性高血压、应用ACEI（特别是在脱水状态下）后血肌酐浓度突然上升者。ACEI导致的GFR下降通常在停用ACEI后能够很快恢复，如果为单侧肾血管病变，由于同时存在对侧肾脏的代偿功能，因此总GFR的变化不大。双侧肾动脉狭窄时在应用ACEI后很容易出现急性肾衰竭。

（4）高血压患者出现不能解释的氮质血症，而尿检又无明显异常（尿蛋白量不大，尿沉渣大致正常）。

（5）腹部或腰部可闻及血管杂音。

（6）双肾大小不对称，两肾长径相差＞1.5cm。

2、IRD的诊断步骤

（1）根据临床线索发现可疑患者。

（2）应用肾功能检查和影像学检查手段进行筛查，不同的影像学检查方法各有其优点和局限性。检查方法依据各中心的设备与经验等具体情况面定。一般来说，对于GFR＞50ml/min的患者，可首选彩色多普勒、卡托普利肾图等功能性检查方法；对于GFR＜50ml/min的患者，可首选CTA、MRA等解剖学检查方法。

（3）对疑诊的患者通过DSA或MRA给予确诊，并指导临床治疗，判断预后。

（4）明确是单侧还是双侧肾动脉狭窄及狭窄的程度。

（5）肾功能状况，双肾大小、血管解剖学改变的情况。

（6）根据临床及影像学特征判断进一步明确病因，如动脉粥样硬化性肾血管疾病、大动脉炎、纤维肌性发育不良等。

鉴别诊断

1、高血压肾硬化

一般发病年龄在40～60岁，要低于缺血性肾病，病因是系统性高血压而非全身动脉硬化，降压治疗较有效鉴别主要依靠影像学检查。

2、肾血管性高血压

一般发生在年轻妇女和50岁左右男性，病因以增生不良性狭窄或局灶性粥样硬化为主，单侧肾脏血管狭窄低灌注，临床以系统性高血压表现为主，较难控制，主要靠影像学鉴别。

3、可逆与不可逆缺血性肾病鉴别

不可逆缺血性肾病肾脏长径＜9.0厘米，肾活检可发现弥漫性肾小球硬化，血管造影无逆性充盈，静脉肾盂造影和同位素肾图肾脏无灌注，血清肌酐＞353.6μmol/L；可逆性缺血性肾病肾脏长径在9.0～9.5厘米，肾活检肾小球、肾小管良好，血管造影提示狭窄远端肾动脉开放，远端肾动脉树逆行充盈，静脉肾盂造影和同位素肾图肾脏有灌注，血肌酐一般＜353.6μmol/L。

治疗

（一）治疗

1、治疗原则

由于IRD发展速度快，故应采取积极有效的干预措施，以挽救残存的肾功能，进一步提高患者的生存质量，延长患者的生命。IRD治疗的主要目标是控制高血压、纠正严重的肾动脉狭窄以防止肾功能减退或使已受损的肾功能得到恢复或改善、减轻心血管并发症。治疗方法包括介入治疗、血管重建手术和药物治疗。

治疗方法的选择主要取决于肾实质的损害程度，以及是否具有可逆性。肾动脉严重狭窄或完全阻塞并不表明肾实质损害已不可逆转。根据以下线索可以初步判断肾功能仍具有一定的可恢复性，其中包括：①肾脏长径＞9cm。②应用ACEI或ARB后肾小球滤过率急剧下降。③近期内血清肌酐升高明显。④血管造影提示已有侧支循环形成，远端肾动脉供应区有逆显影。一般来说，对于一侧或双侧肾脏已有侧支循环建立的患者，即使术前肾功能已严重受损，当肾脏血液供应恢复后肾功能也可以得到明显的改善。⑤肾活检提示肾小球病变轻，肾小管上皮细胞增生活跃，无肾小球或肾间质纤维化。⑥放射性核素肾图等检查显示肾功能尚可。相反，如果出现严重的肾功能异常（如血清肌酐＞354μmol/L），或肾单位已严重硬化，则提示各种干预性治疗措施效果不大，肾实质多已发生不可逆损伤。

近年来单纯外科手术治疗相对已很少应用，而药物治疗和介入治疗是治疗ARAS的两种主要方式。对于肾动脉狭窄在50%～75%的患者，选择药物治疗还是介入治疗目前还存在争议。药物治疗虽然能够很好地控制血压、血脂等动脉粥样硬化的危险因素，但无法从根本上解除肾动脉的解剖异常。介入治疗尽管从解剖上改善了肾动脉狭窄，但并不是所有患者都可获得血压与肾功能的改善或稳定。一般认为，当肾动脉狭窄＜50%，或肾动脉狭窄在50%～80%且卡托普利肾图检查为阴性的患者，可给予药物治疗；当肾动脉狭窄在50%～80%且卡托普利肾图检查为阳性的患者，给予介入治疗。

2、治疗方法

（1）介入治疗

由于介入治疗手术创伤小，并发症少，死亡率低，而治疗效果与手术效果相似，因此迅速发展成为目前治疗RAS的首选方法，介入治疗包括经皮肾动脉腔内成形术（PTRA）和经皮肾动脉支架植入术（PTAS）。PTA和PTAS两者均能不同程度地使患者血压下降肾功能获得改善。一般来说，治疗常首选PTAS，如果存在PTAS禁忌证或PTAS失败才考虑做外科手术行血管重建。有研究发现，介入治疗对非肾门区的狭窄病例有非常满意的治疗效果。此外，由于扩张后的动脉弹性回缩、动脉粥样硬化再发以及新生内膜增殖等原因导致介入治疗后血管发生再狭窄的比例增高，可达10%～30%。但随着介入治疗经验的逐步积累和技术水平的不断提高，该治疗手段的效果也会有所改善。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的血管重建治疗目前一直存在争议。然而，对于纤维肌性发育不良患者，通过积极的血压控制，动脉狭窄仍可进行性进展至闭塞，故单纯药物治疗效果欠佳，纤维肌性发育不良对肾动脉腔内成形术反应良好，支架植入少用，再狭窄比例较低，术后应续以降压治疗措施，并密切随访评估肾功能（每3～4个月1次）。

（2）药物治疗

药物治疗对于IRD患者有着非常重要的意义，其主要目的是控制血压、改善肾小球灌注、保护残余肾功能。对已明确诊断IRD的患者，应用降压药物的主要适应证包括：单纯肾动脉狭窄，而且对降压药物治疗效果满意并肾功能稳定的患者；有介入治疗和血管重建手术绝对禁忌证的患者。在治疗IRD所致肾血管性高血压时多种降压药物均可应用，其中钙拮抗药和β受体阻断药由于副作用少，而降压效果肯定，成为治疗的常用药物。ACEI和ARB也是治疗的最有效药物。目前对于单侧肾动脉狭窄的患者倾向于应用ACEI和ARB，它有利于改善健肾血灌流及肾功能，并达到控制血压之目的。在应用的过程中应定期监测肾功能，尤其是高龄患者最初用药数周。若出现肌酐升高超过88μmo/L（1.0mg/dl）应停药；在孤立肾伴肾动脉狭窄、双侧肾动脉狭窄，或移植肾动脉狭窄者一般不用，因为可能会导致肾功能的急剧恶化。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者多存在心血管事件或心血管死亡的风险，对于引起ARAS的高危人群应给予戒烟、加强锻炼、控制体重，抗血小板聚集，控制高脂血症、糖尿病、高尿酸血症，以及降压治疗等心血管事件二级预防措施，同时对于ARAS发生、发展及延缓IRD肾功能恶化也可能起到一定的作用。由ARAS导致的IRD是可治的，而且不论是I期还是Ⅱ期预防都是有效的。但必须指出，即使给予上述多种药物治疗，肾功能恶化及患者生存期缩短的发生率仍然很高。

（3）外科血管重建手术

主要有主肾动脉搭桥术（自身或人工血管）、肾动脉内膜切除术、肾动脉狭窄自身移植术等。多项临床研究显示，经手术血管重建后，80%～100%的病例肾功能可得到改善或稳定。对于中度肾功能不全或近期肾功能明显下降者，手术效果更好。但由于血管重建手术创伤性较大，对于ARAS疗效并不比介入疗法更好，故目前已不作为治疗肾动脉狭窄的首选方式。只有在以下情况下才建议行外科血管重建术：①肾动脉狭窄合并腹主动脉瘤或肾动脉瘤；②急性肾动脉闭塞；③孤立肾伴严重的ARAS；④肾功能急剧恶化；⑤对降压药抵抗的高血压患者，即应用4种或4种以上的降压药治疗无效，尤其伴充血性心衰或急性肺水肿的患者。血管重建术治疗的成功率主要取决于肾实质的损伤程度，而不是血管的狭窄程度。当RI＞0.8时手术的效果差。有作者对35例RI＞0.8和96例RI＜0.8的两组患者行血管成形术治疗，结果观察到：RI＞0.8的患者在手术后平均动脉压下降＜10mmHg的有97%，80%的患者肾功能减退；面RI＜0.8的患者中，90%的患者术后平均动脉压明显下降（＞10%），仅3例患者肾功能出现恶化

（二）预后

继发于动脉粥样硬化的IRD十分常见，在老年人中发病率也逐渐上升。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是心血管病死亡的独立预测因子。其他死亡影响因素还包括肌酐基线水平升高、严重的肾动脉狭窄、肾功能恶化、年龄、糖尿病、其他心血管疾病、心功能不全等。血管重建后血压控制及肾功能的改善可提高生存率。

对于纤维肌性发育不良，血管成形术可使约45%患者高血压得到治愈。年轻、高血压程度及病程较轻者预后较好，而肾萎缩（长径＜8cm）患者血管重建术后恢复可能性较小。

大部分IRD可最终发展为ESRD，预后较差。目前我国对于本病的早期诊断、无创性普查、发病率情况、治疗方案的选择等诸多方面还需要进一步加强研究和认识。高度重视和认识IRD，早期诊断和治疗IRD，最大限度地保护肾脏，延缓肾功能的进展将有着深远的意义。

日常护理

1、休息与活动

应卧床休息，避免劳累。伴心衰患者绝对卧床。协助做好生活护理；宜少量多餐，晚间睡前饮水1～2次，避免夜间脱水使血尿素氮相对增高，以致晨间发生恶心、呕吐；注意观察呕吐物及粪便颜色，发现消化道出血，予以相应护理。

2、饮食护理

（1）给予高热量、易消化、无刺激、高维生素、高钙、低磷（或不含磷）和优质低蛋白饮食，适当限制钠盐和钾盐。蛋白质要以高生物效价、富含人体必需氨基酸的动物蛋白为主，量不可过多，对严重的后期慢性肾衰竭患者，进食蛋白质的量要遵医嘱。

（2）在低蛋白饮食中保证足够热量，以减少体内蛋白质的消耗，可使低蛋白质饮食的氮得到充分利用。糖占热量2/3，其余由脂肪（植物油）补充，其中麦淀粉含蛋白质最低，是最佳主食。对伴有高分解代谢或需长期热量摄入的患者，需经胃肠道外补充热量，以减慢血氮质升高速度和增加抗感染能力。

（3）钠的摄入：除高血压、水肿，少尿者限制食盐外，其他病者不限制。

（4）钾的摄入：有高钾血症者，应限制钾的摄入，一般来说，只要每日尿量＞1000ml，通常无需限制饮食中钾的摄入。

（5）水肿、尿少、心力衰竭者，宜按急性肾衰严格控制进水量。但对尿量＞1000ml而又无水肿者，则不要限制水，并最好于睡前饮400ml水。

3、病情观察

观察神志、生命体征的变化，准确记录24小时出入量，测量体重每周两次，控制日进水量，具体为今日进水量=前1天尿量+500ml，有腹水者每日测计腹围；评估患者的贫血、水肿程度，有无消化道症状、心力衰竭、高血压脑病等；昏迷患者注意加床挡，有抽搐发生时使用牙垫。

4、预防感染

预防上呼吸道感染，避免加重病情；做好口腔护理，防止口腔内细菌分解产生的氨刺激口腔黏膜，引起溃疡性口腔炎。

5、皮肤护理

贫血严重者，活动宜缓慢，并注意防止皮肤黏膜受损；保持皮肤清洁，宜用温水擦洗，忌用肥皂和乙醇以避免加重皮肤瘙痒，因用力抓挠会致皮肤破溃感染；对有严重水肿者，经常更换卧姿，按摩受压部位，保持床单清洁平整，预防褥疮。

6、用药护理

遵医嘱使用降压药、强心药等，注意观察药物作用和副作用。

7、心理护理

由于病情迁延难愈，症状日益加重，大部分患者存在抑郁和恐惧心理，护士应注意观察患者的心理状态，针对性地给予心理疏导，加强床旁护理和人际沟通，提高患者治疗信心，防止意外发生。

防治措施