穿透性心脏损伤（penetratingcardiacinjury）多由火器、刃器或锐器致伤。火器导致心脏贯通伤时多数伤员死于受伤现场，低射速火器伤常致盲管伤，异物留存于心脏也较常见。窄而短刃器致伤多为盲管伤，常能送达医院救治。穿透性心脏损伤好发的部位依次为右心室、左心室、右心方和，此外，还可导致房、室间隔和瓣膜装置损伤。

流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

1、高速异物所致的损伤

高速异物通常指枪弹、弹片、尖刀等高速锐利的异物穿透胸壁伤及心包、心脏所致。这在战时尤为多见，平时也常见到这类损伤常与胸部、腹部外伤同时存在，是穿透性心脏损伤最常见的原因。

2、胸骨或肋骨骨折

胸骨或肋骨骨折断端猛烈向内移位穿透心脏引起的损伤多是由交通事故或工业事故所致。

3、其他原因所致的穿透性心脏损伤

心导管检查、介入性心脏治疗、心包穿刺及食道异物等均可造成心脏穿透伤。偶见肋骨固定钢针移位造成心脏损伤。

症状

其病理生理及临床表现取决于心包、心脏损伤程度和心包引流情况。致伤物和致伤动能较小时，心包与心脏裂口较小，心包裂口易被血凝块阻塞而引流不畅，导致心脏压塞。表现为贝克三联征。迅速解除心脏压塞并控制心脏出血，可以成功地挽救病人生命。致伤物和致伤动能较大时，心包和心脏裂口较大，心包裂口不易被血凝块阻塞，大部分出血流入胸腔，导致失血性休克。即使解除心脏压塞，控制出血，也难迅速纠正失血性休克，抢救困难。少数病人由于伤后院前时间短，就诊早期生命体征尚平稳，仅有胸部损伤史与胸部心脏投影区较小伤口，易延误诊断和抢救时机。

心脏透性损伤的部位以右心室最常见，其次为左心室、右心房和左心房。左心室的破裂伤引起的心包内出血和功能损害，常比右心室的严重，而且愈后差。根据心包伤口的大小和通畅情况，可有下列3种不同的病理生理改变和临床表现。

1、失血性休克

多见于左心室和心房损伤。因心包伤口较大，血液流入胸腔造成进行性血胸而心包不填塞。典型症状为心率加速、呼吸急促、血压降低、脉弱或不能触及、神志不清或昏迷。大出血者多很快死亡。

2、心包填塞

多见于右心室损伤，因心包裂口小且易被血凝块堵塞，少量血液进入胸腔，大部分潴留心包内造成急性心包填塞。因心包内张力大、心脏出血可减少或停止，有的心房损伤后心包填塞能幸存到达医院。典型症状为心率加快、血压下降、心音遥远、静脉压升高、颈静脉曲张等。一旦血压开始下降，提示心脏将要停跳，在外伤性急性心脏压塞者，仅35%-40%出现典型三联征。

3、血心包

多见于心室损伤。心脏外伤口小且很快为凝血块堵塞或自行封闭愈合，出血量相对少且部分进入胸腔，心包内积血少，形成血心包但不填塞，称之为“亚临床型”。症状为休克前期表现，如烦躁不安、出冷汗、心率快、血压低等。

并发症

创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤、反复发作的心包炎等。

实验室检查

诊断要点

1、胸部伤口位于心脏体表投影区域或其附近。

2、伤后时间短。

3、贝克三联征或失血性休克和大量血胸的体征。

穿透性心脏伤的病情进展迅速，依赖胸部X线、心电图、超声波、超声心动图，甚至心包穿刺术明确诊断都是耗时、准确性不高的方法。对于伤后时间短、生命体征尚平稳、不能排除心脏伤者，应在具备全身麻醉手术条件的手术室，在局麻下扩探伤道以明确诊断，避免延误抢救的最佳时机。

鉴别诊断

治疗

已有心脏压塞或失血性休克者，应立即施行开胸手术。在气管插管全身麻醉下，切开心包缓解压塞，控制出血，迅速补充血容量。大量失血者需回收胸腔内积血，经大口径输液通道回输。情况稳定后，采用无损伤带针缝线加垫修补心脏裂口。心脏介入诊治过程中发生的医源性心脏损伤，多为导管尖端戳伤。因其口径较小，发现后应立即终止操作、拔除心导管，给予鱼精蛋白中和肝素抗凝作用，进行心包穿刺抽吸积血，多能获得成功，避免开胸手术。

穿透性心脏损伤经抢救存活者，应注意心脏内有无残留的异物及其他病变，如创伤性室间隔缺损、瓣膜损伤、创伤性室壁瘤、心律失常、假性动脉瘤或反复发作的心包炎等。应重视对对出院后的病人进行随访，及时发现心脏内的残余病变，作出相应的处理。

日常护理

1、加强心电监护，密切观察生命体征并作好护理记录。必要时进行血流动力学监测注意尿量、意识等情况。注意观察有无继发性出血和并发症。常规给予破伤风抗毒素和抗生素。

2、对疑有心脏压塞者，应迅速配合医师施行剑突下心包穿刺或心包开窗探查术，以解除急性心脏压塞，并尽快作好心肌裂口修补的准备。若发生心脏骤停，须配合医师行床旁开胸挤压心脏，解除心脏压塞，指压控制出血，并迅速送入手术室继续抢救。

3、补充血容量，维持正常心输出量，在监测中心静脉压的前提下，以输血和胶体液为主，以提高胶体渗透压。同时遵医嘱可适当输入升压药物。

4、有刺入心脏的“填塞性异物”时，应准备好手术，切勿轻易取出异物，以免突然大出血而死亡。

5、保持呼吸道的通畅，支持呼吸功能。如呼吸道欠通畅或昏迷，应迅速气管插管人工呼吸。伴有大量血胸或气胸者，应胸腔插管行闭式引流，促使肺膨胀改善呼吸。

6、合并心律失常的护理，按心律失常护理常规执行。

7、由于患者病情危重，护士应加强与患者及家属的沟通，讲解疾病的有关知识，告知各项检查及治疗的目的解除患者及家属的恐惧心理，帮助患者树立信心，配合治疗。

防治措施