流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

各种病因心包炎均可能伴有心包积液。最常见的原因是特发性心包炎、肿瘤和肾衰竭。严重体循环淤血也可产生漏出性心包积液。穿刺伤、心室破裂等可造成血性心包积液。迅速积聚或大量的心包积液可引起心包填塞。

症状

心包填塞的临床特征为Beck's三联征：血压低；心音弱；颈静脉怒张。

1、症状

呼吸困难是心包积液时最突出的症状，可能与支气管、肺、大血管受压引起肺淤血有关。呼吸困难严重时，患者可呈端坐呼吸，身体前倾、呼吸浅速、面色苍白，可有发绀。也可因气管、食管受压而产生干咳、声音嘶哑及吞咽困难。还可出现上腹部疼痛、肝脏肿大、全身水肿、胸腔积液或腹腔积液，重症患者可出现休克。

2、体征

心尖搏动微弱，位于心浊音界左缘的内侧或不能扪及。心脏叩诊浊音界向两侧增大，皆为绝对浊音区。心音低而遥远。积液量大时可于左肩胛骨下出现叩浊音，听诊闻及支气管呼吸音，称心包积液征（Ewart），此乃肺组织受压所致。少数病例可于胸骨左缘第3、4肋间闻及心包叩击音（见缩窄性心包炎）。大量心包积液可使收缩压降低，而舒张压变化不大，故脉压变小。依心包填塞程度，脉搏可减弱或出现奇脉。大量心包积液影响静脉回流，出现体循环淤血表现，如颈静脉怒张、肝大、肝颈静脉回流征、腹腔积液及下肢水肿等。

3、心包填塞

短期内出现大量心包积液可引起急性心包填塞。表现为窦性心动过速、血压下降、脉压变小和静脉压明显升高。如果心排血量显著下降，可造成急性循环衰竭和休克。如果液体积聚较慢，则出现亚急性或慢性心包填塞，产生体循环静脉淤血征象。表现为颈静脉怒张和Kussmaul征。后者即吸气时颈静脉充盈更明显。患者还可出现奇脉（也称吸停脉），表现为桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时恢复。奇脉也可通过血压测量来诊断，即吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多。

并发症

实验室检查

心包穿刺：主要目的为迅速缓解心包填塞，同时可以对心包积液进行相关检查，但对病因诊断价值有限。有认为对心包积液超过1个月、超声检查舒张早期右心室塌陷、心包腔积液超过20mm的患者应该进行心包穿刺引流。

诊断要点

对于呼吸困难的患者，如查体发现颈静脉怒张、奇脉、心浊音界扩大、心音遥远等典型体征，应考虑此诊断。超声心动图见心包积液可确诊。心包积液病因诊断需要根据临床表现、实验室检查、心包穿刺液检查，以及是否存在其他疾病综合分析判断。部分患者可能需要根据诊断性治疗才能知晓诊断，结核性心包炎即为典型例证。

鉴别诊断

心包渗出和心包填塞主要应该与引起呼吸困难的其他临床情况鉴别，尤其是与心力衰竭鉴别。根据患者原有的基础心脏疾病如冠心病、高血压、瓣膜病、先天性心脏病或心肌病等病史，查体闻及肺部湿啰音，并根据心音、心脏杂音和有无心包摩擦音进行判断，心脏超声检查有助于明确诊断。

治疗

心包穿刺引流是解除心包填塞最简单有效的手段。对所有血流动力学不稳定的急性心包填塞，均应紧急行心包穿刺或外科心包开窗引流，解除心包填塞。对伴休克患者，需扩容治疗增加右心房及左室舒张末期压力。对于血流动力学稳定的心包积液患者应设法明确病因。针对原发病进行治疗同时应注意血流动力学情况。心包引流减压同时应该将引流液送实验室检查。

日常护理

1、基础护理

（1）卧床休息，给予吸氧，保持情绪稳定。休息时可取半卧位减轻呼吸困难。

（2）饮食上给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的半流食或软食。

2、专科护理

（1）注意观察心包积液的量、性质，如放置引流患者需每日记录并及时汇报医生。

（2）密切观察呼吸、血压、脉搏、心率、面色等变化。如出现面色苍白、呼吸急促、烦躁不安、紫绀、血压下降、刺激性干咳、心动过速、脉压小、颈静脉怒张加重及静脉压持续上升等心包填塞的症状，应立即帮助患者取坐位，身躯前俯，并及时通知医师，备好心包穿刺用品，协助进行心包穿刺抽液。如不能缓解症状，应考虑心包切开引流。

（3）心包穿刺术既用于诊断，又是一项重要的治疗措施。

①心包穿刺术的术前准备。协助医师做超声波检查，确定积液的多少，并可指导选择穿剌进针的部位、深浅和方向；向患者做好解释，争取患者合作，必要时给予镇静剂；术前准备好各种试管（包括培养皿及酒精灯等），以便留取标本送检，并做好抢救物品的准备。

②术中协助医师完成各项操作，进行持续心电监护，并将穿刺针尾部与心电监护胸前导联连接，如穿刺针触及心肌，心电示波可出现ST段上抬，这时可后撤少许穿刺针。

③术后密切观察患者面色、表情、呼吸，嘱患者平卧位或半卧位休息4～6小时，每小时测血压1次，直至平稳。进行连续心电监护，密切注意心率、心律变化，并给予氧气吸入，详细记录患者尿量及脉搏（有无奇脉）情况。术后常规应用抗生素3～5日，以预防感染。

3、心理护理

（1）医务人员给予解释和安慰，消除不良心理因素，取得患者的用药配合。

（2）在行心包穿刺抽液治疗前，向患者做好解释工作，通过讲解此项治疗的意义、过程、术中配合事项等，减轻恐惧不安情绪。护士可在手术中陪伴患者，给予支持、安慰。

防治措施