流行病学

临床类型和分类

1、按病因分类

根据直肠尿道瘘的病因可分为先天性、外伤性和医源性（前列腺切除术）直肠尿道瘘。

2、按位置分类

根据直肠尿道瘘瘘口在尿路位置的不同，将直肠尿道瘘分为三类。

（1）高位：瘘口位置位于尿道前列腺部。

（2）中位：瘘口位置位于尿道膜部。

（3）低位：瘘口位置位于尿道球部。

3、Muoz分类法

（1）良性疾病引起：包括克罗恩病、外伤、直肠周围脓肿和医源性损伤引起。

（2）恶性疾病引起：包括肿瘤的放射治疗、手术治疗，肿瘤本身的浸润或肿瘤本身加治疗引起。

病因与发病机制

1、先天性直肠尿道瘘

先天性直肠尿道瘘合并于肛门闭锁或肛门直肠闭锁，前者属于中间位畸形，后者属于高位畸形肛门闭锁的病例，直肠发育基本正常，其末端已降至耻骨直肠环内，位置较低，瘘管开口多位于尿道球部（又称直肠尿道球部瘘）。肛门直肠闭锁直肠末端位置较高，在耻骨直肠肌上方，瘘管开口多位于尿道前列腺部（又称直肠尿道前列腺部瘘）。先天性直肠尿道瘘常伴有尿道下裂、隐睾等，骶骨发育与会阴神经支配可能有缺陷。

2、外伤性

可见于骑跨伤损伤会阴部的尿道和直肠，直肠穿透伤和骨盆骨折刺伤或移位撕裂伤，导致尿路直肠损伤。

3、医源性

损伤可见于直肠及会阴部手术，尤其是未插导尿管时的手术操作更易出现直肠尿道损伤导致瘘的形成。

4、其他疾病引起

直肠癌、前列腺癌肿瘤本身的浸润，克罗恩病，肛管直肠周围脓肿所致。Lee曾报道艾滋病患者并发直肠尿道瘘。

症状

直肠尿道瘘的症状具有一定的特异性表现：排尿时可见尿液自肛门溢出，气尿，血尿，直肠出血，由直肠排出粪尿混合物。偶见尿液中有粪水排出。

先天性直肠尿道瘘肛门局部的表现与肛门直肠闭锁相同，尿液中混有胎粪为其主要特征。因瘘管及尿道细小，排粪不畅，出生早期可发生肠梗阻，还易发生逆行尿路感染。

并发症

实验室检查

常规行尿粪检查，可在尿液中发现粪便成分或在粪便中出现尿液成分。提示有直肠尿道瘘的存在。

诊断要点

根据症状、体征，加上辅助检查，直肠尿道瘘的诊断并不困难。

鉴别诊断

主要与直肠膀胱瘘鉴别，鉴别要点如下。

1、尿液变化

直肠尿道瘘时，由于膀胱括约肌是健全的，因而在排尿时，最初尿液内有粪便，而中段或末段尿液是清亮的；在直肠膀胱瘘全程尿液皆混有粪便。

2、排气情况

（1）直肠尿道瘘时，由于尿道容量少，只要有气体进入尿道，即可见气体经尿道口排出，而膀胱容量大，气体进入膀胱内后，有排尿时才有大量气体经尿道排出，在挤压膀胱区时，含有胎粪的尿液和气体会更多。

（2）不排尿时，直肠膀胱瘘不会有气体自行从尿道口排出，而直肠尿道瘘在不排尿时即有气泡排出。

3、造影检查

经尿道膀胱造影，直肠尿道瘘可见尿道与直肠相通，直肠膀胱瘘可见膀胱与直肠相通。

治疗

1、粪便、尿液转流

对于继发于放疗的直肠尿道瘘或者缺损较大的直肠尿道瘘，一般应该同时行粪便或尿液转流，粪便转流的方法包括结肠造口或者回肠造口，尿液转流主要方法包括耻骨上膀胱造瘘和插入FOLEY尿管。

2、手术治疗

手术治疗直肠尿道瘘的难度很大，有各种各样的手术方法，但目前应该首选哪种术式尚未达成共识。

（1）经会阴路径：对于位于尿道球部和膜部的直肠尿道瘘病人可以行经会阴路径修补，常使用股薄肌黏膜瓣、肉膜黏膜瓣或者会阴阴囊隔皮瓣，来修补直肠尿道瘘。在这其中，由于股薄肌具有足够的长度也易于游离，是目前最常使用的组织。手术步骤包括分离瘘管并将其完整切除，在直肠和尿道之间放置的股薄肌可以作为血供良好的组织利于愈合。

（2）York-Mason（经括约肌）路径：该术式经肛管后矢状切口，切断括约肌及各层组织时注意做好标记，以方便逐层缝合，彻底挖除瘘道后，缝合尿道，行直肠内重叠缝合修补。这种方法的优势在于暴露较好，避免了损伤血管神经束及盆底结构，因此可以有效地保护性功能和控便功能，但存在手术时间常和术后疼痛明显的缺点。

（3）经肛路径：该术式总的治疗原则同直肠阴道瘘，同样是完整清除瘘管组织，缝合关闭尿道侧缺损，并在瘘管高压区利用游离的直肠瓣覆盖瘘口。主要的优势在于手术瘢痕较小且发生切口感染的几率小，缺点是显露困难。

（4）经腹部路径：经腹部路径包括了联合应用腹部肛管拉出术和网膜填塞术，但由于男性骨盆狭窄，造成关闭尿道缺陷变得异常困难。且该术式有可能会导致尿路狭窄和阳痿。

日常护理

1、病情稳定后取半卧位，胃肠功能未恢复者应禁饮食，胃肠功能恢复后应加强营养，并鼓励多饮水。

2、保持切口清洁，预防感染发生。

3、树立战胜疾病的信心，积极配合治疗。

4、遵医嘱用药，定期复查，不适时随诊。

防治措施