脑卒中（stroke）又称脑血管意外，是急性脑血管病引起的局部脑功能障碍，其临床症候持续超过24小时，具有发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高的特点，好发于50岁及以上人群，临床表现为一过性或永久性脑功能障碍的症状和体征。常以突然发生的一侧肢体无力、笨拙、沉重或麻木，一侧面部麻木或口角歪斜，说话不清并伴意识障碍或抽搐等特征性表现，在城市居民死因中居首位。

流行病学

1、卒中患病率

调查表明，65岁以上老年人每10万标准世界人口的卒中患病率，印度为6871/10万美国为4526/10万，新西兰为4872/10万，新加坡为7337/10万，但新加坡的马来人患病率（5396/10万）低于新加坡华人（7829/10万）。全军脑血管病流调组在全国29个省市进行的脑血管病流行病学调查结果显示，65～69岁患病率为1867/10万，70～74岁患病率为2429/10万，75～79岁患病率为2170/10万，80～84岁患病率为1634/10万。

2、卒中发病率

欧洲45～84岁人群的卒中发病率各地区不同，最低者为法国的迪戎，发病率为238/10万年；最高者为俄罗斯和乌克兰，发病率分别为626/10万年和938/10万年。WHO组织的中国脑血管病流行病学调查显示，中国男性发病率为170/10万人口，女性为130/10万人口。

3、卒中死亡率

据世界卫生组织统计，卒中为死亡原因的第二位。每年约5500000例患者死于卒中，约占总死亡人数的97%。在世界33个国家中，脑卒中平均年死亡率约为100/10万，根据2012年中国卫生统计年鉴，2011年城市居民脑血管病死亡率为125.37/10万，农村居民为136.68/10万。全军脑血管病流调组在全国29个省市进行的脑血管病流行病学调查结果显示，老年患者死亡率高，且随年龄增加死亡率增高。65～69岁死亡率为502.44/10万，70～74岁死亡率为827.03/10万，75～79岁死亡率为966.98/10万，80～84岁死亡率为1239.44/10万，85岁以上死亡率为1449.43/10万。

临床类型和分类

1、缺血性脑卒中

（1）颈内动脉系统TIA

①短暂性脑缺血发作（TIA）。

②椎-基底动脉系统TIA。

（2）脑梗死（CI）

①脑血栓形成

A、完全性卒中。

B、进展性卒中。

C、可逆性缺血性神经功能缺失。

②腔隙性梗死

A、纯运动性腔隙性梗死。

B、纯感觉性腔隙性梗死。

C、感觉运动性腔隙性梗死。

D、构音不全手笨拙综合征。

E、共济失调性轻偏瘫。

（3）脑栓塞

根据栓子的来源可分为：①心源性栓子（60%～80%），常见于风湿性心脏病、感染性心内膜炎、心肌梗死等；②非心源性栓子：如感染性栓子、空气栓子、转移癌栓、寄生虫栓、羊水等。

2、出血性脑血管病

按出血部位将其分为：

①内囊基底节区出血，最为常见。

②脑桥出血。

③小脑出血。

病因与发病机制

（一）病因

1、病因

（1）血管壁病变动

脉粥样硬化和高血压性动脉硬化最常见，其次为结核、梅毒、结缔组织疾病和钩端螺旋体所致的动脉炎，先天性血管疾病，如动脉瘤、血管畸形和先天性的血管狭窄，外伤、颅脑手术、插入导管和穿刺导致的血管损伤，以及药物、毒物和恶性肿瘤等导致的血管疾病。

（2）血液成分和血液流变学改变

如高黏血症（见于脱水、红细胞增多症、高纤维蛋白原血症和白血病等），凝血机制异常（应用抗凝剂口服避孕药和弥散性血管内凝血等），血友病及血液流变学异常所导致血黏度增加和血栓前状态。

（3）心脏病和血流动力学改变

如高血压、低血压或血压急骤波动，心功能障碍、传导阻滞、风湿性或非风湿性瓣膜病、心肌病等，以及心律失常，特别是心房纤颤。

（4）其他

病因包括栓子（空气、脂肪，癌细胞和寄生虫等）、脑血管痉挛、受压和外伤等，部分脑率中病因不明。

总之动脉粥样硬化常伴有高血压，高血压与动脉硬化相互促进，高脂血症、糖尿病可加速脑动脉硬化等血管病的发展，其中尤以管壁损伤最重要，高血压是脑出血最常见的原因，动脉粥样硬化是脑血栓形成最常见的原因，心源性栓子的脱落是脑梗死最常见的原因，颅内动脉瘤为蛛网膜下腔出血最常见的原因。

2、危险因素

卒中的危险因素可分为不可干预性和可干预性两类。

（1）不可干预性危险因素

包括年龄、性别、种族、家族史。

（2）可干预性危险因素

包括高血压、糖尿病、心脏病特别是房颤、高血脂、高同型半胱氨酸血症、短暂性脑缺血发作（TIA）、无症状性颈动脉狭窄、口服避孕药、抗凝治疗、高尿酸血症、吸烟、酗酒、肥胖（BMI≥28kg/m²）。

（二）发病机制

1、缺血性神经元损伤

神经元的代谢需求与局部血循环所能提供的氧及其他营养物之间骤然供不应求所致。局部血循环的紊乱可能因为供应血管破裂的出血，或是血管的狭窄、闭塞而使血流中断。

2、继发性神经元损伤

因血管闭塞致供应区缺血而超过一定时限后，即发生脑梗死。梗死灶中心区病灶部神经元坏死，周边部存在一定尚可恢复的神经元和水肿带，称缺血半暗带。缺血半暗带中所发生的神经元损伤称为继发性神经元损伤。梗死灶大小和可逆程度，取决于闭塞动脉口径的大小和侧支循环建立的有效性。如果血流迅速恢复，损伤仍然可逆，神经细胞仍可存活并恢复功能。保护这些可逆性损伤的神经元是急性脑梗死治疗的关键。

3、再灌注神经元损伤

脑血流再通，超过了再灌注时间窗时限，此时血流再灌注会使脑组织损伤继续加剧叫再灌注损伤。研究证实脑缺血超早期治疗时间窗为3～6h，可以避免再灌注损伤。

4、出血性神经元损伤

和缺血性神经元损伤不同的是，脑出血大多迅速引起神经元损伤和坏死，机制有以下几个方面：出血时局部神经元组织的直接破坏作用；出血后血流成分和分解吸收的中间产物对局部脑血管和神经元的刺激作用；血肿对病灶周围组织压迫，导致周围组织发生缺血缺氧的病理生理变化。

5、血流动力学因素

如血压的突然升高或降低，血流速度的缓慢和血液流变学因素，如血红细胞增多，血小板聚集性及血液粘度增高或降低，常见为激发脑卒中发病的机制。

症状

1、缺血性脑卒中

（1）短暂性脑缺血发作（TIA）

系指颈内动脉系统或椎基底动脉系统的短暂性血液供应不足，表现为突然发作的局限性神经功能缺失，持续数分钟至数十分钟，在24小时内缓解，不留有任何后遗症。

60岁以上老年人多见，男多于女。多在体位改变、活动过度、颈部突然转动或屈伸等情况下发病。突然发作，症状常在5分钟内即达高峰，一般持续时间不超过15分钟，个别达2小时。发作停止后神经症状24小时内完全消失。

①颈内动脉系统TIA

常见症状为对侧单肢无力或轻偏瘫，可伴对侧面部轻瘫，为大脑中动脉供血区或大脑中动脉前动脉皮质支分水岭区缺血表现；特征性症状为：眼动脉交叉瘫（病变側单眼一过性黑矇、对側偏瘫及感觉障碍）和Horner征（病变侧Horner征、对侧偏瘫）。

②椎-基底动脉系统TIA

常见症状有眩晕、平衡障碍，伴发视野缺损和复视；特征性症状有跌倒发作和短暂性全面遗忘症。

（2）脑梗死（CI）

约占全部脑卒中的70%，是由于血管狭窄或闭塞、血供不足引起缺血、缺氧，导致局部性脑组织缺血性坏死或脑软化。

①脑血栓形成（CT）

为最常见的类型，是脑动脉主干或皮质支动脉粥样硬化导致血管壁增厚、管腔狭窄闭塞和血栓形成，引起脑局部血流减少或供血中断，脑组织缺血、缺氧导致软化坏死，出现局灶性神经系统症状体征。脑动脉粥样硬化是本病基本病因，常伴高血压病、糖尿病和高脂血症可加速动脉粥样硬化的进程。一般发生于老年人，常在休息或睡眠中发生意识障碍少见。脑脊液压力升高，头颅CT见低密度梗死区。按症状和体征演变的进程可分以下几种。

A、完全性卒中：指发病后神经功能缺失症状较重且完全，常于数小时内（（2）蛛网膜下隙出血（SAH）

是指颅内血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所致。常因先天性脑动脉瘤、脑动静脉畸形、脑动脉粥样硬化等所致。多发生于青壮年，突然出现剧烈的头痛（典型表现为枕部及颈项部疼痛并伴有腰痛）、恶心、呕吐、一过性意识障碍或精神症状，重者可迅速进入昏迷状态，甚至死亡。

并发症

老年人由于多病并存，心、肺、肾功能较差，常易出现各种并发症，如肺部感染、心力衰竭、肾衰竭、应激性溃疡、坠积性肺炎、泌尿系感染、失用综合征等。

实验室检查

脑脊液检查：适用于不能进行CT检查且临床无颅内压增高的患者。

诊断要点

根据病史、临床表现怀疑为脑卒中的患者应尽快进行头颅CT检查。对条件不具备又需要尽快明确诊断者，可行腰穿。

鉴别诊断

治疗

（一）治疗

1、缺血性脑卒中

（1）短暂性脑缺血发作的治疗

治疗目的是消除病因、减少及预防复发、保护脑功能，对短时间内反复发作的病例应采取有效治疗，防止脑梗死。

①抗血小板聚集药物

可减少微栓子及TIA复发。如肠溶阿司匹林，空腹服用。

②扩溶治疗：右旋糖酐静脉滴注可扩充血容量、稀释血液和改善微循环。

③抗凝血治疗：用于心源性栓子引起的TIA、预防TIA复发和一过性黑矇发展为卒中。现临床常用速碧凝皮下注射。

④活血化瘀中药：丹参、川芎、红花等，有活血化瘀、改善微循环、降低血液黏度的作用。

⑤脑血管造影或多普勒证实有颅内动脉狭窄者，药物治疗无效时、狭窄＞75%，可考虑手术治疗（颈动脉内膜剥离术，颈内外血管吻合术）。

2、脑梗死的治疗

（1）脑血栓形成

①维持生命功能和处理并症：切忌过度降压使脑灌注降低，导致脑缺血加重，维持血压在170～180/95～100mmHg水平；选用抗生素控制感染，预防肺部感染、尿路感染等；应用20%甘露醇250ml，静脉滴注，每6～8小时1次，降低颅内压、减轻脑水肿。

②超早期溶栓治疗：发病6小时内给药，恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤，挽救缺血半暗带，静脉溶栓疗法：尿激酶加入生理盐水，1小时内静脉滴注；动脉溶栓疗法：在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。

③脑保护剂：使用自由基清除剂（维生素E、依达拉奉等），保护细胞膜，限制脑梗死区的扩展，使闭塞的血管再通。

（2）脑腔隙梗死：由于腔隙梗死大都终末出血阻塞引起，一旦梗死已形成，没有侧支循环。药物作用不大，故重在预防，控制高血压，必要时服用小剂量阿司匹林。

（3）脑栓塞：改善微循环，减少脑栓塞范围，扩张血管，防止血小板聚集等，基本同脑血栓治疗。

2、出血性脑卒中

（1）脑出血

①保持安静，绝对卧床休息。持续吸氧，保持呼吸道通畅，防止脑缺氧加重。保持营养和水电解质平衡，记24小时出入量，静脉补液量24小时控制在1500～2000ml。

②控制脑水肿，降低颅内压

脑出血后48小时脑水肿达高峰，可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。头部抬高20°～30°，应用甘露醇、甘油果糖、七叶皂苷钠等脱水药；纠正水电解质素乱；同时避免补液过多或过快，以防止脑水肿加重。

③血压的紧急处理

急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。因此控制高血压应慎重，维持舒张压100mmHg水平比较合理。

④手术治疗

经以上内科处理，病情未稳定好转，或有脑疝形成趋势，应把握时机进行外科手术，清除血肿。

（2）蛛网膜下隙出血

①急性期患者应入住重症监护病房，绝对卧床4周，避免用力和情绪激动造成颅内压和血压升高，保持排便通畅，保持安静，头痛、烦躁时给予镇痛、镇静药。

②降压宜缓慢，要求血压逐渐降至出血前原有水平。

③预防再出血，应用酚磺乙胺、氨甲苯酸、巴曲本酶等。

④尽早病因治疗，如开颅动脉瘤夹闭、动静脉畸形或脑肿瘤切除等。

⑤预防性应用钙通道拮抗药。如尼莫地平。可减少动脉瘤破裂后迟发性血管痉挛导致缺血合并症。

（二）预后

脑卒中是老年人致残的主要原因，幸存者中75％丧失劳动能力，其中40％重度致残。

日常护理

1、一般护理

（1）环境与休息

保持环境安静。患者抬高床头15°～30°绝对卧床休息，有烦躁、谵妄时加保护性床栏，必要时使用约束带适当约束。

（2）氧疗与降温

保持呼吸道通畅，必要时行气管插管或气管切开术。用鼻导管或面罩吸氧，维持动脉血氧饱和度在90％以上。发热者可通过戴冰帽、大血管处放置冰袋等方法物理降温，低温可降低脑代谢率，延迟ATP的消耗，并减少酸性代谢产物的堆积。

（3）饮食与排便

意识障碍、消化道出血者应禁食24-48小时，通过鼻饲保证每日营养需要量，同时每日输液量在2000ml左右，速度不能太快，每日补充氯化钾1～3g。卧床期间保持大小便通畅，意识障碍者留置导尿，注意保持导尿管的通畅和清洁。

（4）病情观察

持续心电监护，密切观察意识、瞳孔、生命体征、尿量等变化，警惕脑疝的发生。

2、防治并发症

为预防肺部感染，在作好呼吸道管理的同时，对合并意识障碍的老年患者可预防性使用抗生素，感染时则应根据痰培养及药敏试验选用抗生素。为防治应激性溃疡，除密切观察有无消化道出血征象外，可进行胃肠减压及预防性使用H₂受体阻滞剂。另外，可通过定期更换体位、保持皮肤清洁等方法防止压疮发生。

3、用药护理

脑卒中的治疗包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降颅压等。

（1）降颅压药

常用药物为甘露醇，意识障碍较重或有脑疝时还可选用地塞米松，但注意对合并糖尿病、消化道出血或严重感染的患者禁用糖皮质激素。

（2）降压药

要根据高血压的原因决定是否使用降压药，如原来血压高、发病后血压更高者才使用降压药。收缩压在180mmHg以内或舒张压在105mmHg以内可观察而不使用降压药，血压不能降得太低，降压速度也不可太快，以免影响脑灌注压。

4、心理调适

即使在急性期老人意识障碍时，也要及时安慰和鼓励患者，减轻患者的应激反应。同时作好家属的心理疏导，通过相关知识和技能的讲解增强其与患者合作战胜疾病的勇气和信心。

5、健康指导

（1）健康教育

向患者及其家属介绍可加重病情和引起复发的诱因，指导在生活中尽量避免；指导患者及其家属预防和治疗引起脑卒中的原发疾病，如高血压、高脂血症、糖尿病、肥胖症等。

（2）生活指导

包括饮食、穿衣、如厕。

①饮食：应适当限制脂肪、糖及盐的摄入，少喝咖啡，每餐进食七八分饱，同时为保证营养摄入充分，对吞咽困难者可进半流食，且速度应缓慢，进食后保持坐位30～60分钟，防止食物反流。因意识不清不能进食时，可通过静脉或鼻导管供给营养。为防止食物误入气管引起窒息，进食前要注意休息，避免疲劳增加误吸的危险；进餐时告知老人不要讲话；用杯子饮水时，杯中水不能过少，防止杯底抬高增加误吸危险

②穿衣：指导患者穿宽松、柔软、棉质、穿脱方便的衣服，穿衣时先穿患侧后穿健侧，脱衣时顺序相反。不宜穿系带的鞋子。

③如厕：训练患者养成定时排便的习惯，如活动障碍，可利用便器在床上排便。可自行如厕者，要有人陪护，以便帮助患者穿脱裤子和观察病情。

（3）康复训练

包括语言、运动及协调能力的训练。

①语言：可根据患者喜好选择合适的图片或读物，从发音开始，按照字、词句、段的顺序训练患者说话，训练时护理人员应仔细倾听，善于猜测询问，为患者提供述说熟悉的人或事的机会。同时要对家属做必要指导，为患者创造良好的语言环境。

②运动：运动功能的训练一定要循序渐进，对肢体瘫痪患者在康复早期即开始做关节的被动运动，幅度由小到大，由大关节到小关节，以后应尽早协助患者下床活动，先借助平行木练习站立、转身，后逐渐借助拐杖或助行器练习行走。

③协调：协调能力训练主要是训练肢体活动的协调性，先集中训练近端肌肉的控制力，后训练远端肌肉的控制力，训练时要注意保证患者的安全。

防治措施

脑卒中的预防包括一级预防和二级预防。

1、一级预防

脑卒中的一级预防是指预防发病，即通过早期改变不健康的生活方式，积极控制各种危险因素，达到使脑卒中不发生或推迟发生的目的。开展综合性预防措施（如健康教育以及控制危险因素），根据危险因素的数量，危险因素是否已造成相应的并发症，危险因素的严重程度等，进行分级干预。

（1）防治高血压

高血压的治疗目标是提高控制率、减少脑卒中等合并症的发生。防治措施包括：膳食限盐、减少膳食脂肪含量、减轻体重、适当体育运动、戒烟、减少饮酒量、保持乐观心态、提高应激能力，以及长期坚持抗高血压药物治疗。

（2）戒烟

吸烟者劝其戒烟。动员全社会参与戒烟，提倡公共场合禁止吸烟，以减少被动吸烟。

（3）防治血脂异常

高脂血症患者应积极行调脂治疗；血脂正常，但已发生心血管事件或高危的高血压患者、糖尿病患者，需改变不健康的生活方式和应用他汀类药物。

（4）防治糖尿病

有心脑血管疾病危险因素的人群应定期检测血糖。对糖尿病患者要进行疾病的宣教，使其合理饮食，进行适当的体育锻炼，并服用降糖药或使用胰岛素控制血糖。

（5）防治心脏病

对非瓣膜病性心房颤动患者，应该使用华法林抗凝治疗，监测国际标准化比值（INR），使其范围控制在2.0～3.0（对年龄大于75岁者，INR应控制在1.6～2.5）；对冠心病、心力衰竭等患者还要积极治疗原发病；对心脏瓣膜病、先天性心脏病等患者，可酌情进行外科手术治疗。

（6）加强科学宣传教育，限酒可以减少脑卒中的发生。对不饮酒者不提倡用少量饮酒来预防心脑血管疾病。

（7）控制体重

劝说超重者和肥胖者采用健康的生活方式、增加体力活动等措施减轻体重，成年人体质指数应控制在28以内或腰/臀围比小于1，体重波动范围小于10%。

（8）治疗颈动脉狭窄

对无症状性颈动脉狭窄的患者，不推荐手术治疗或血管内介入治疗，首选阿司匹林等抗血小板药或他汀类药物治疗。对反复TIA发作或首次脑卒中的轻症患者，如果颈动脉狭窄程度超过70%，可行颈动脉内膜剥脱术，或血管内介入治疗。

（9）适度的体育活动和合理膳食

建议每周至少进行3或4次适度的体育锻炼活动，如慢跑、快走，或其他有氧代谢活动等，每次活动时间不少于30分钟。提倡饮食多样化，每天总脂肪摄入量应少于总能量的30%，减少饱和脂肪酸和胆固醇的摄入，每天钠盐摄入少于8g。每天增加1份水果或蔬菜可使脑卒中的危险性降低6%。

2、二级预防

二级预防是指针对已发生过一次或多次脑卒中的患者，寻找脑卒中事件病因，纠正所有可干预的危险因素，从而达到降低脑卒中再发的目的。

（1）病因预防

对已发生脑卒中的患者必须选择必要的影像学检査或其他实验室检验，尽可能明确患者的脑卒中类型及相关危险因素，针对病因采用合理治疗措施。对可干预的危险因素进行病因学预防，包括一级预防的所有措施。

（2）脑卒中后血压管理

在改变生活方式的基础上，合理选择有效的抗高血压药物治疗。过度降压会导致脑血流灌注不足或脑白质疏松，降压需平缓。

（3）抗血小板治疗

对大多数缺血性脑卒中后的患者，建议使用抗血小板药物干预血小板聚集，主要包括阿司匹林、双嘧达莫、噻氯匹定和氯吡格雷等。缺血性脑卒中初次发生后应早期服用小剂量阿司匹林（50～150mg/d），对有胃溃疡病史、应用阿司匹林抵抗或不能耐受患者可改用氯吡格雷75mg/d。阿司匹林与双嘧达莫的联合使用较单独使用其中任何一种制剂更为有效且不增加如出血之类的不良反应。

（4）抗凝治疗

对已诊断为非瓣膜病变性心房颤动诱发的心源性栓塞患者应使用华法林治疗，INR应控制在2.0～3.0；不能使用华法林者，只能选择阿司匹林治疗。

（5）干预TIA

反复TIA患者发生脑卒中风险极大，所以应积极寻找并治疗TIA的病因。

（6）认知功能障碍的干预

脑卒中后认知功能障碍及痴呆的发生率较高，血管性痴呆是仅次于阿尔茨海默病的痴呆类型。脑卒中后早期应用阿司匹林进行干预，有助于防止痴呆的发生。

（7）预防抑郁

脑卒中后抑郁症的发生率为30%～50%，是影响患者预后的一项重要因素。对已经发生抑郁症的患者应选择药物治疗，单一用药效果不佳时可辅以心理治疗。

（8）健康教育

针对不同的危险因素制订个体化的健康教育方案，使患者充分认识脑卒中发病的危险因素及危害，从而加强自我保健意识，同时帮助个人建立合理的生活方式。对高危患者需定期体检，增加患者对药物治疗的依从性，让患者认识到脑卒中的一些常见危险因素，如高血压、糖尿病及心房颤动等慢性疾病，必须长期治疗才能有效控制，才能更好地预防脑。