流行病学

外伤性颅内动脉瘤占颅内动脉瘤的1%以下，多在颈内动脉海绵窦部。

临床类型和分类

分为“真性”、“假性”、“混合性”及“壁间”动脉瘤。

病因与发病机制

发生于脑表面和颅底的外伤性动脉瘤多由于颅骨骨折直接损伤动脉所致；位于脑深部者系头部外伤时，脑血管与大脑镰、蝶骨峰、天幕裂孔缘等结构撞击所致。此外，头部外伤时脑组织向侧方移位时，胼周动脉因大脑镰阻挡移位受限，致胼周动脉与胼缘动脉分叉处形成剪力使动脉损伤，也可能是其形成机制之一。颅脑火器性穿透伤时，多系高速投射物如弹片或骨片直接伤及颅内动脉。医源性颅内外伤性动脉瘤则因术中损伤脑动脉所致。

症状

有头部外伤史，多数伴有颅底骨折。主要表现为蛛网膜下腔出血或迟发性颅内血肿，头部外伤后经过一段时间治疗，症状好转或痊愈，后因动脉瘤破裂，病情突然恶化甚至死亡。从头部外伤到动脉瘤破裂短则数小时，长者可达10年，但多数为2～3周。少数外伤性动脉瘤

可形成囊内血栓而自行闭塞。

根据颅内外伤性的不同时期与部位，病人可表现为：主要为脑挫裂伤、脑水肿及颅内血肿原发和继发颅脑损伤的表现；颅内外伤性动脉瘤形成后的占位或对邻近结构的压迫表现；动脉瘤破裂出血引起的蛛网膜下腔、脑内、脑室、硬膜下或硬膜外出血，以及鼻腔大出血等。

并发症

实验室检查

1、血常规、血沉及尿常规

一般无特异性变化。动脉瘤破裂出血早期，白细胞常超过10×10⁹/L，血沉也常轻度到中度增快，其增快程度与白细胞增多的程度相一致。早期可出现蛋白尿、糖尿，严重者可出现管型尿，蛋白尿持续较短，一般数天后即恢复正常。

2、腰穿

动脉瘤未破裂时，腰穿脑脊液检查多无异常变化。在破裂出血时，腰穿是诊断动脉瘤破裂后蛛网膜下腔出血的直接证据。

诊断要点

头部外伤后晚期发生颅内出血，应行脑血管造影，排除外伤性动脉瘤。外伤后有难以解释的限局性神经障碍，也应考虑行脑血管造影或MRA。其动脉瘤的特点是外形不规则，没有明确的瘤蒂。在血管造影上，动脉瘤充盈晚，排空也晚。有的外伤性动脉瘤在CT扫描及血管造影上很像先天性动脉瘤，手术前很难作出准确的鉴别诊断。

鉴别诊断

颅内外伤性动脉瘤血管与先天性动脉瘤不同，以下为鉴别要点：有头部外伤史，多数伴有颅骨骨折；多发生于年轻的男性病人；动脉瘤多位于脑动脉的周围支，有的发生于穿透伤的伤道附近，有的发生于骨折线处，绝大多数的外伤性动脉瘤的开口不在动脉的分支处；多数是假性动脉瘤、其外形不规则，无明显的瘤颈。

治疗

由于大多数颅内外伤性动脉瘤可以破裂出血或再出血，且一旦破裂后病死率极高。故早期直接手术治疗是颅内外伤性动脉瘤最有效的治疗措施。手术治疗是夹闭或孤立外伤性动脉瘤，对载瘤动脉不能被保护，尤其是载瘤动脉不能被暂时阻断的，应行颅内-外动脉吻合，以减少缺血性并发症。

手术时机与手术方法需综合分析创伤性动脉瘤的部位、原发及继发性脑损伤的轻重与动脉瘤破裂后的意识障碍程度等因素决定。

1、脑浅表血管外伤性动脉瘤

原发性脑损伤和破裂后病情严重，因病变易于显露，手术的难度不大，一经确诊应及时手术治疗。但浅表外伤性动脉瘤有自愈可能，若脑损伤不严重，无急性破裂倾向，可在严密监护下进行保守治疗。

2、位于深部血管的颅内外伤性动脉瘤

因其大多数为假性动脉瘤，瘤囊薄，无瘤蒂，不易夹闭，多需阻断载瘤血管，手术难度及风险大；若确诊时意识障碍重，颅内压高而无脑积水表现者，早期直接手术非但不易接近动脉瘤，且会加重脑损伤，故宜先行止血、脱水等综合治疗，待病情缓解后尽快手术。

3、位于颈内动脉海绵窦段的外伤性动脉瘤

易发生致命性鼻腔出血，或破裂形成颈内动脉海绵窦瘘，确诊后应首选血管内治疗。可选择可脱球囊，微钢圈或弹簧圈等方法栓塞；也可选择肌拴放风筝法栓塞。技术条件不够成熟时，也可紧急颈动脉结扎，颅内外孤立术等，必要时辅以颅内外动脉架桥术等治疗。

日常护理

1、术前护理

（1）心理护理：向患者及其家属介绍动脉瘤相关知识，使其积极配合治疗，树立战胜疾病的信心，保持情绪稳定，避免激动。

（2）给患者富含维生素、纤维素、营养丰富、清淡易消化的饮食，保持排便通畅。

（3）嘱患者绝对卧床休息，头部抬高15°～30°，促进静脉回流，降低颅内压。

（4）观察患者意识、瞳孔、肢体活动和生命体征变化，观察患者头痛的情况。

（5）避免动脉瘤破裂出血的诱发因素：环境安静，减少不良的声、光刺激，减少探视；各项护理操作动作轻柔，集中进行；多进食粗纤维素食物和水果，保持排便通畅，便秘者应遵医嘱给予开塞露等缓泻药；观察患者血压变化，合理控制血压。

2、术后护理

（1）术后体位：麻醉未清醒前取平卧位，头偏向一侧，保持呼吸道通畅，患者清醒或病情平稳后垫枕头，抬高床头15°～30°，以促进静脉回流，减轻脑水肿，降低颅内压。

（2）氧气吸入：给予面罩吸氧，保持呼吸道通畅，必要时置口咽通气道。及时清除口腔及气管内分泌物。

（3）病情观察：密切观察生命体征、意识状态、瞳孔、肢体活动情况等，如患者出现意识改变和头痛、呕吐、肢体活动障碍，可能有脑水肿或颅内出血，应及时报告医师。观察患者血压，使血压稍高于病前水平，血压过低，可造成脑缺血、脑梗死；血压过高，可造成手术部位血管破裂出血。

（4）伤口护理：保持患者切口处敷料清洁、干燥，枕头上铺上一层治疗巾，以便观察切口有无渗血、渗液，如果切口处不断有血液渗出，应及时通知医师，减少探视，保持病室环境清洁，预防切口感染。

3、健康教育

（1）休息与运动：患者须安静卧床，避免精神刺激，完全康复后也应避免剧烈运动，可以进行散步、慢跑等运动，避免过度劳累。

（2）饮食指导：麻醉清醒后6h方可进食，患者应进食清淡、高蛋白质、高纤维素、易消化的饮食，多吃鸡蛋、鱼类、牛奶、青菜和水果等，保持排便通畅。便秘时勿高压灌肠，应用开塞露等缓泻药。

（3）用药指导：遵医嘱按时服用预防血管痉挛和控制血压的药物，保持血压稳定，不能随意增减或停用药物。

（4）心理指导：向患者讲解疾病知识，减少恐惧心理，帮患者树立战胜疾病的信心，保持积极乐观的态度，进行治疗和康复。

（5）康复指导：患者若出现肢体活动障碍，应该在病情稳定之后，尽早进行肢体康复锻炼避免后遗症。

（6）出院后：1个月按时复查，不适随诊。

防治措施