流行病学

脑蛛网膜炎发病率大约为颅内肿瘤的1/10。好发于青年和中年人，性别上无大差异。

临床类型和分类

临床常见类型可分为：斑点型、粘连型和囊肿型。

病因与发病机制

脑蛛网膜炎的常见原因如下：

1、感染。

（1）颅内感染：由细菌、病毒和寄生虫等感染所致的各种类型脑膜炎、脑脊髓膜炎、脓肿等均可能引起蛛网膜炎。其中，结核性脑膜炎是最常见的病因。

（2）颅外感染：中耳炎、乳突炎、副鼻窦炎是比较常见的病因。另外，颜面感染、盆腔炎、口腔炎等也可以成为致病因素。

2、颅脑损伤或手术

也是脑蛛网膜炎的重要病因。

3、某些鞘内注射的药物

抗生素、抗毒素、麻醉剂、造影剂和蛛网膜下腔出血均可能成为致病因素。

4、颅内原发性病变

如脑肿瘤、脱髓鞘疾病和脑血管硬化等均可并发局部蛛网膜炎。

症状

发病有急性、亚急性或慢性的不同过程。故病人表现程度不同的发热和全身症状。由于脑蛛网膜炎主要侵犯的部位是后颅凹、视交叉和大脑半球凸面等处，现分述如下：

1、视交叉部蛛网膜炎

是脑底部蛛网膜炎最常见的类型。炎症主要侵犯视神经颅内段及视交叉周围，形成致密或微细的结缔组织网将其包围，视神经常显苍白、缺血、萎缩状态，与周围结构难以分离。在视交叉部形成压迫神经的蛛网膜囊肿者也不少见。病人常有副鼻窦炎病史，少数有前颅凹骨折病史。一般颅内压增高征不明显。最早期和主要的症状是慢性头痛和视力障碍。头痛多在前额、颞部或眼眶部。常伴有一眼缓慢进行性视减退，数月后波及对侧，少数两侧同时减退，仅累及一侧视神经者较少。视力减退大多早期出现并发展较快，往往有反复，经抗炎等药物治疗后可好转而在劳累、感冒、副鼻窦炎发作、过量饮酒后又再发而逐渐加重，严重者1～2周内失明。视缺损方面，由于粘连损害视神经的部位和程度不同，视野可出现多样化和不典型改变。其特点是早期出现中心暗点多样化和不典型改变。其特点是早期出现中心暗点或旁中心暗点。周边视野不规则，如向心性视野缩小，两颞侧偏盲和鼻侧视野缩小等不典型改变。眼底检查早期可无改变，逐渐出现原发性或继发性视神经萎缩、视神经乳头炎和一侧原发性视神经萎缩与另一侧视乳头水肿等改变。较广泛的脑底部蛛网膜炎，还可出现1～6对颅神经损害的征象，少数下丘脑受累者可有尿崩症、嗜睡症、肥胖、性机能减退等症状。

2、颅后凹蛛网膜炎

此区蛛网膜粘连很常见。大约占所有蛛网膜炎的三分之一，与颅后凹肿瘤的比例大约为7：1。颅后凹蛛网膜炎容易使脑脊液循环障碍，引起颅内压增高症状。按病变的不同部位，又可分为三种类型。

（1）中线型：在颅后凹中最常见。主要粘连病变在正中孔、侧孔、枕大池和枕骨大孔区。最易引起梗阻性脑积水和早期颅内压增高症状。病人早期头痛显著，继而出现呕吐和视力减退等症状。神经系统检查除视乳头水肿或继发性萎缩、外展神经麻痹、颈项强直等颅内压增高的症状和体征外，局限病征多不明显。但发病较快、病情较重，少有缓解。

（2）小脑凸面型：病程较缓慢，一般大约1～3年。蛛网膜炎所形成的囊肿可压迫小脑半球出现一侧小脑共济失调和眼球震颤，但不如小脑肿瘤那样显著。

（3）小脑桥脑型：主要病变在脑干腹侧区。常有一侧不同程度的颅神经损害，包括三叉神经、面神经、听神经的不全麻痹和偶有面肌抽搐。同侧小脑性共济失调和眼球震颤较轻或缺如。颅内压增高症状出现较晚。当炎症粘连波及颈静脉孔区时，则可有同侧舌咽、迷走和副神经损害的征象。此型病情发展较慢，症状可有较长期缓解，病程可长达数年。

3、大脑半球凸面蛛网膜炎

炎症病变常在大脑外侧裂周围，少数在大脑半球之间、胼胝体前上方或大脑表面其他部位。最早期的主要症状是头痛、癫痫发作或精神症状。头痛属持续弥漫性钝痛，程度较轻。癫痫多为局限性发作。很少出现偏瘫、偏身感觉障碍、失语等病征，即使存在也较轻。视乳头水肿较少见。一般病程较长，发展缓慢，时好时坏，长达数月至数年。颅内压增高出现慢，且远比颅后凹型为轻。

并发症

因蛛网膜炎本身即炎症反应病变，因此，行脑室-腹腔分流手术，有感染的可能。感染可能是手术感染，术后亦可感染，而且大多感染在术后6个月左右，少数可发生在1年后。感染可能由远端的腹腔、胸内逆行感染，也有血源性感染或脑内炎症扩散。总之，一旦出现感染即须暂时取出分流管，进行抗炎治疗。取出管内脑脊液送细菌培养和药敏试验及离心作涂片，作为以后治疗的依据。分流术感染的细菌多为葡萄球菌，其次为金黄色葡萄球菌，其他如革兰氏阴性杆菌、链球菌等。

实验室检查

腰椎穿刺早期可压力正常，多数病人脑脊液压力有轻度升高，有脑积水者压力多显著增高。急性期脑脊液细胞数多稍有增加，以淋巴细胞为主，慢性期可正常。蛋白定量可稍增高。

诊断要点

各种类型的脑蛛网膜炎都有其病变主要部位的独特的临床表现，但是临床上有以下共同特点可作为诊断上的参考：

1、病史

病人多有全身性或脑邻近结构感染的病史或颅脑外伤史。

2、症状体征

（1）急性或亚急性起病，逐渐转为慢性，病程中有较长的症状缓解期或经抗炎等药物治疗好转，遇一定诱因如感冒、感染、疲劳等而再发加重，但部分病人属慢性起病。

（2）颅内压增高症状为主，局灶症状轻微或呈多灶性或弥漫性，脑或颅神经损伤程度多不完全。

3、相关检查

（1）脑脊液压力在有明显梗阻性脑积水者可显著增高，早期压力可正常，细胞数常在50×10⁶/L（50个/mm³）以下，且以淋巴细胞增多为主，蛋白定量可稍微增高。

（2）颅骨X线片在慢性颅内压增高者可显示鞍背骨质吸收，脑回压迹增多等一般颅内压增高征象，年轻病人可有骨逢分离。脑血管造影仅显示脑积水征或正常血管影像。CT或MRI显示脑室系统缩小，正常或一致性扩大，局部囊肿形成者可有特殊表现。

鉴别诊断

各种类型的脑蛛网膜炎还需要与相应部位其他疾病做出鉴别诊断。

1、视交叉部蛛网膜炎与该区疾病鉴别

视神经炎和球后视神经炎的视力减退均迅速且严重，眼球常有压痛及转动痛，无颅内压增高症状。垂体瘤和多数颅咽管瘤的视野及眼底改变比较典型，绝大多数有内分泌障碍且出现早而明显。颅咽管瘤儿童多见，多有鞍上钙化斑。鞍结节脑膜瘤长期表现视神经受压引起的视力减退和视野障碍，后期出现视乳头原发性萎缩。鞍部X线片、颈动脉造影、CT及MRI均有独特的改变。

2、颅后凹中线型蛛网膜炎与该区肿瘤的鉴别

小脑蚓部或近中线肿瘤、第四脑室肿瘤多见儿童，病程进行性发展，颅内压增高症状如头痛、呕吐明显，早期出现小脑半球及蚓部损害的体征，严重者可出现脑干受压征象，呈现两侧锥体束征。

3、桥小脑角蛛网膜炎与该区肿瘤的鉴别

后者大多为听神经瘤，早期耳鸣、听力下降、眩晕等第8颅神经损害症状随后出现面神经、三叉神经及小脑损害症状。颅骨平片可见内听道破坏与扩大，脑脊液蛋白高。脑血管造影、CT或MRI可确定诊断。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

一般早期或急性期病例应先采用各种药物或措施进行综合治疗，其目的在于控制蛛网膜炎症、松解炎性粘连和降低颅内压力，并对原发感染病灶进行治疗。

（1）抗生素：对非特异性蛛网膜炎不是特效的，但在治疗可能存在于颅内或身体其他部位的隐性或显性细菌性感染，特别在蛛网膜炎活动期可收到一定效果。

（2）肾上腺皮质激素：对防治蛛网膜粘连和炎症有较好的效果，初期应用效果较好。用药期间应注意补充氯化钾。如经过一个疗程有效，必要时可重复使用。

（3）降低颅内压力：可以采用20%的甘露醇、甘油果糖、利尿药等。

（4）其他药物：如神经营养药和血管扩张剂等。

2、手术治疗

（1）后颅凹探查术：对小脑半球和桥小脑角的蛛网膜粘连和囊肿进行剥离和切除，可收到一定效果。对中线型第四脑室正中孔和小脑延髓池的粘连和囊肿可行剥离和切除，并使中孔开放。如第四脑室中孔保持通畅，以保证正中孔畅通。如枕大池广泛粘连影响脑脊液循环吸收，可先行枕肌下减压术，以后再考虑做脑室腹腔分流术。

（2）视交叉部探查术：适用于视交叉部蛛网膜炎视力减退和视野缺损，经积极对症治疗不见好转甚至不断恶化时，可施行粘连与囊肿分离和切除。按常规垂体手术入路，最好在手术显微镜下小心地分离视神经和视神经交叉部的蛛网膜粘连，切除绞窄性的纤维带和压迫性的蛛网膜囊肿，使视神经和视交叉部得到缓解，但不可强行分离，以免增加损害。一般有效率大约30%～40%，故术后仍应继续各种综合治疗。

（3）幕上开颅探查术：大脑凸面蛛网膜炎经过长期的综合治疗，症状无好转，相反有进行性的颅内压增高和视力逐渐减退、有失明危险者，可开颅分离粘连和切除囊肿，应用双侧颞肌下减压或去骨瓣减压，常可使颅内压力得到缓解，视力获得稳定或好转。

（4）对不典型的弥漫性脑蛛网膜炎，出现较明显的梗阻性或交通性脑积水时，均可先行脑室腹腔分流术，术后继续前述非手术疗法。

（二）预后

不论综合治疗还是手术治疗，都有一定或显著疗效，但对某些蛛网膜炎还没有完全肯定的疗效，故病人的病灶不能完全消退，可能长期存在，并在临床上保留一定的症状。

日常护理

1、注意休息，劳逸结合。高热不退者，可使用物理降温法。

2、给予营养丰富的饮食能增强机体的抵抗力，高热出汗多时嘱患者多饮水和果汁，能补充机体丢失的水份，长期卧床的患者多吃含纤维素的食物能防止便秘。

3、注意保暖，预防感染。

4、树立健康积极心态，积极配合治疗。

5、遵医嘱用药，定期复查，不适随诊。

防治措施

控制颅内和颅外感染，积极防治各种颅脑损伤，减少鞘内注射药物，均有助于对脑蛛网膜炎的预防。