小儿心肌炎是指儿童发生的心肌的炎症性疾病。心肌炎在临床及病理学上被定义为病变范围主要限于心肌的炎症性疾病，由多种病原体(病毒、细菌、螺旋体、原虫等)、过敏或自身免疫疾病等引起。心肌炎起病急缓不定，少数呈爆发性导致急性泵衰竭或猝死。病程多有自限性，但也可进展为扩张型心肌病。在心肌炎中，病毒性心肌炎最为常见，病原体包括肠道病毒(特别是柯萨奇病毒B组)、腺病毒、流感病毒、EB病毒、巨细胞病毒及细小病毒B19等。有时病变也可累及心包或心内膜，其病理特征为心肌细胞的变性、坏死。

流行病学

儿童心肌炎的发病率尚不确切。国外资料显示在因意外事故死亡的年轻人尸体解剖中检出率为4%左右。1997至2002年及2006至2011年日本2次全国临床调查资料显示，儿童心肌炎年发病率分别为0．26／100000及0．3／100000。

值得注意的是新生儿期柯萨奇病毒B组感染可导致群体流行，其死亡率可高达50%以上。

临床类型和分类

1、急性期

新发病，症状、体征和辅助检查异常、多变，病程多在6个月以内。

2、迁延期

症状反复出现、迁延不愈，辅助检查未恢复正常，病程多在6个月以上。

3、慢性期

病情反复或加重，心脏进行性扩大或反复心功能不全，病程多在1年以上。

病因与发病机制

1、病毒感染

儿童中可引起心肌炎的常见病毒有柯萨奇病毒（B组和A组）、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腺病毒、传染性肝炎病毒、流感和副流感病毒、麻疹病毒及单纯疱疹病毒以及流行性腮腺炎病毒等。

2、其他感染

细菌、真菌、螺旋体、立克次体、原虫、蠕虫等感染也可引起心肌炎，但相对少见。

3、非感染性心肌炎的病因

非感染性心肌炎的病因包括药物、毒物、放射、结缔组织病、血管炎、巨细胞性、结节病等。

症状

1、主要临床表现为胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状。

2、病毒性心肌炎患儿的临床表现轻重不一，取决于年龄和感染的急性或慢性过程，预后大多良好。部分病人起病隐匿，有乏力、活动受限、心悸、胸痛等症状。少部分病人呈慢性进程，演变为扩张性心肌病。

3、新生儿患病时病情进展快，常见高热、反应低下、呼吸困难、发绀、拒乳、四肢凉等症状。

并发症

实验室检查

1、血生化检查

（1）血清心肌肌钙蛋白T或I（cTnl或cTnT）或血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）升高，伴动态变化。血清肌酸磷酸激酶（CPK）在早期多有增高，其中以来自心肌的同工酶（CK-MB）为主。心肌肌钙蛋白（cTnl或cTnT）的变化对心肌炎诊断的特异性更强，但敏感度相对不高。

（2）血清乳酸脱氢酶（SLDH）、α-羟丁酸脱氢酶（α-HBDH）或天冬氨酸转氨酶（AST）升高。血清乳酸脱氢酶同工酶增高在心肌炎早期诊断有提示意义。

（3）若在血清LDH、α-HBDH或AST升高的同时，亦有cTnI、cTnT或CK-MB升高，则只计为主要指标，该项次要指标不重复计算。

2、病毒学（病原学）检查

疾病早期可从咽拭子、咽冲洗液、粪便、血液中分离出病毒，但需结合血清抗体测定才更有意义。恢复期血清抗体滴度比急性期增高4倍以上，病程早期血中特异性lgM抗体滴度在1：128以上，利用聚合酶链反应或病毒核酸探针原位杂交自血液或心肌组织中查到病毒核酸可作为某一型病毒存在的依据。

3、病理学检查

心肌炎病理诊断主要依据心内膜心肌活检结果：活检标本取样位置至少3处，病理及免疫组织化学结果≥14个白细胞/mm²，包含4个单核细胞/mm²并CD3T淋巴细胞≥7个细胞/mm²。心内膜心肌活检阳性结果可以诊断，但阴性结果不能否定诊断。心肌活检仍被认为是诊断的金标准，但由于取样部位的局限性，阳性率仍然不高，而且因为具有创伤性而限制了其临床应用。

诊断要点

医生可能根据典型的病史、临床表现，结合辅助检查进行初步诊断。

1、病史要点

前驱感染史，如发病前1～3周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。

2、症状要点

心功能不全、心源性休克或心脑综合征、心脏扩大。可表现为胸闷、胸痛、心悸、乏力、头晕、面色苍白、面色发灰、腹痛等症状(至少2项)，小婴儿可有拒乳、发绀、四肢凉等。

3、检查要点

包括血生化、病毒学（病原学）检查、病理学检查、心电图（常规心电图或24h动态心电图）、心脏磁共振成像（CMR）等检查。

其中，病原学的诊断依据为

（1）确诊指标：自心内膜、心肌、心包（活体组织检查、病理）或心包穿刺液检查可分离到病毒或者用病毒核酸探针查到病毒核酸，即可确诊为心肌炎。

（2）病原学参考指标：有以下之一者结合临床表现可考虑心肌炎由病毒引起，①自粪便、咽拭子或血液中分离到病毒，且恢复期血清同型抗体滴度较第1份血清升高或降低4倍以上；②病程早期血清中特异性IgM抗体阳性；③用病毒核酸探针从患儿血液中查到病毒核酸。

鉴别诊断

在诊断标准中，应除外的其他疾病包括：冠状动脉疾病、先天性心脏病、高原性心脏病以及自身免疫性疾病、皮肤黏膜淋巴结综合征、心肌病、先天性房室传导阻滞、先天性完全性右或左束支传导阻滞、离子通道病、直立不耐受、β受体功能亢进及药物引起的心电图改变等。以下列举儿童常见疾病的鉴别诊断。

1、β受体功能亢进症

β受体功能亢进症多见于6～14岁学龄女童，疾病的发作和加重常与情绪变化(如生气)和精神紧张(如考试前)有关，症状多样性，但都类似于交感神经兴奋性增高的表现。体检心音增强，心电图有T波低平倒置和S-T改变，普萘洛尔试验阳性，多巴酚丁胺负荷超声心动图试验心脏β受体功能亢进。

2、先天性房室传导阻滞

先天性房室传导阻滞多为三度阻滞，患儿病史中可有晕厥和Adams-Stokes综合征发作，但多数患儿耐受性好，一般无胸闷、心悸、面色苍白等。心电图提示三度房室传导阻滞，QRS波窄，房室传导阻滞无动态变化。

3、自身免疫性疾病

多见全身型幼年型类风湿性关节炎和红斑狼疮。全身型幼年型类风湿关节炎主要临床特点为发热、关节疼痛、淋巴结、肝脾肿大、充血性皮疹、血沉增快、C反应蛋白增高、白细胞增多、贫血及相关脏器的损害。累及心脏可有心肌酶谱增高，心电图异常。对抗生素治疗无效而对激素和阿司匹林等药物治疗有效。红斑狼疮多见于学龄女童，可有发热，皮疹，血白细胞、红细胞和血小板减低，血中可查找到狼疮细胞，抗核抗体阳性。

4、皮肤黏膜淋巴结综合征

多见于2～4岁幼儿，发热，眼球结膜充血，口腔黏膜弥散性充血，口唇皲裂，杨梅舌，浅表淋巴结肿大，四肢末端硬性水肿，超声心动图冠状动脉多有病变。需要注意的是，重症皮肤黏膜淋巴结综合征并发冠状动脉损害严重时，可出现冠状动脉梗死心肌缺血，此时心电图可出现异常Q波，此时应根据临床病情和超声心动图进行鉴别诊断。

治疗

（一）治疗

小儿心肌炎的治疗主要包括急性期需卧床休息以及药物治疗。

1、休息

急性期需卧床休息，减轻心脏负荷。

2、药物治疗

（1）抗病毒治疗：对于仍处于病毒血症阶段的早期病人，可选用抗病毒治疗，但疗效不确定。

（2）改善心肌营养：1，6二磷酸果糖可改善心肌能量代谢，促进受损细胞的。同时可选用大剂量维生素C、辅酶Q10（CoQ10）、维生素E和维生素Bco、中药生脉饮、黄芪口服液等。

（3）大剂量丙种球蛋白：通过免疫调节作用减轻心肌细胞损害，主要为静脉滴注。

（4）糖皮质激素：一般病例不主张使用。对重型病人合并心源性休克、致死性心律失常（Ⅲ度房室传导阻滞、室性心动过速）、心肌活检证实慢性自身免疫性心肌炎症反应者应足量、早期应用，可用氢化可的松。

（5）抗心力衰竭治疗：可根据病情联合应用利尿剂、洋地黄、血管活性药物，应特别注意用洋地黄时饱和量应较常规剂量减少，并注意补充氯化钾，以避免洋地黄中毒。:

（6）心律失常治疗：根据伴发症状，进行对症治疗。包括使用药物（如利多卡因、普罗帕酮、普萘洛尔、维拉帕米、洋地黄制剂、异丙肾上腺素等）以及手术介入治疗（如射频消融术、安置永久起搏器等）。

（二）预后

小儿心肌炎的预后取决于病因、临床表现和开始治疗时疾病所处阶段，预后大多良好。但病毒性心肌炎病程长、易反复、并发症严重，严重影响着患儿和家属的生活质量。且爆发性心肌炎预后差，是儿童猝死的重要原因。

日常护理

1、一般护理

（1）休息护理：患儿应严格卧床休息3～4周，可取半卧位，避免哭闹，保持情绪稳定。待明显好转后，开始逐步增加活动量，有心力衰竭和心脏扩大者应绝对卧床休息，休息不少于6个月。

（2）运动锻炼：当患儿病情稳定后，应当适当锻炼，预防呼吸道和消化道感染。

（3）饮食禁忌：忌食油腻、辛辣的食物，忌暴饮暴食，多吃高蛋白、易消化的食物，多吃水果，多吃香蕉。对于心功能不全的患儿，应当?适当限制食盐和水分的摄人

（4）生活环境：保持空气流通，定期通风换气，定期消毒。呼吸道感染会加重病情，因此注意防止患儿呼吸道感染，避免患儿接触感染人群。

（5）生活习惯/卫生保健：养成每日排便的习惯。避免用力排便，对于严重便秘的患儿应使用开塞露，以防止诱发心力衰竭。

2、心理护理

生病期间，要多和患儿沟通，疏解其不良情绪，保持心情愉快。

3、用药护理

患儿出院后，要遵医嘱给予营养性心肌药物，按时、坚持服药。

4、病情监测

遵医嘱定期复查。做好病情监测，要密切观察患儿的呼吸、情绪、心率等，胸闷者予以吸氧，严重者应及时送医院治疗，以免耽误病情。

5、复诊须知

患儿及家长需携带上次发病时的病例及包括心电图、心脏磁共振成像、血生化、病毒、病理学等相关检查结果报告，以便医生更好地了解病情发展状况。

防治措施

根据病因分析，小儿心肌炎大多是可以预防的，措施包括消除或避免诱因（主要为预防病毒感染）以及预防复发。

1、预防病毒感染

平日应加强锻炼，增强体质，对各种病毒感染进行预防注射，并减少受冷、发热等不良因素。在治疗过程中要预防反复感冒。新生儿期的预防须防止孕妇病毒感染，并做好产院婴儿室和母婴室的消毒隔离工作。

2、预防复发

需要加强锻炼，增强抵抗力，加强营养，保持心情愉快，睡眠充足，生活规律，防止过度劳累。家中定期消毒，流行期不去公共场所，避免二次感染。