流行病学

临床类型和分类

病因与发病机制

多种原因可引起重复异位妊娠。

1、盆腔炎、输卵管炎未得到及时控制

引起不同程度的输卵管粘连、变形、瘢痕形成、蠕动障碍、管腔狭窄和内膜损害等。输卵管病变是重复异位妊娠的首要病因，追问病史，患者往往有人工流产史、剖宫产史、宫内节育器等宫腔、盆腔操作史。

2、精神因素

过度紧张、恐惧可能引起输卵管功能的异常而致异位妊娠。

3、其他

初次性交年龄小于18岁、多个性伴侣、不孕、吸烟、反复阴道冲洗等。

症状

重复（或再次）异位妊娠的临床表现、诊断与异位妊娠相似，并无特异之处，主要有停经史、腹痛、阴道不规则出血、盆腔触及包块等。

1、停经

除输卵管间质部妊娠停经时间较长外，多有6～8周停经。有20%～30%患者无明显停经史，或月经仅过期两三日。

2、阴道出血

胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，色黯红，量少，一般不超过月经量。少数患者阴道流血量较多，类似月经，阴道流血可伴有蜕膜碎片排出。

3、晕厥与休克

由于腹腔急性内出血及剧烈腹痛，轻者出现晕厥，严重者出现失血性休克。出血越多越快，症状出现也越迅速越严重，但与阴道流血量不成正比。

并发症

实验室检查

绒毛膜促性腺激素（HCG）测定：HCG升高，一般低于1000mU/ml。

诊断要点

对生育期年龄的妇女，有过异位妊娠病史者，出现停经史、腹痛、阴道不规则出血、盆腔触及包块等异位妊娠症状及体征者，应考虑有再次异位妊娠发生的可能。即使首次异位妊娠经手术治疗，且同时做对侧输卵管结扎者，也仍需考虑再次发生异位妊娠的可能，因其与输卵管结扎术后发生异位妊娠的机制相同，且在原有输卵管慢性炎症病理基础上也更有可能。

鉴别诊断

治疗

治疗原则与异位妊娠相似。

1、药物治疗

同首次异位妊娠。

2、手术治疗

开腹手术，因其创伤大，已很少采用。腹腔镜手术因其创伤小、恢复快而被广泛使用，术中如发现重复异位妊娠发生在同侧，建议行该侧输卵管切除，如果患者无生育要求，建议同时行对侧结扎术。3次及以上异位妊娠者，无论有无生育要求，建议切除患侧、结扎对侧输卵管，结扎时尽量靠近宫角，以免发生间质部妊娠，有生育要求者，术后可行体外受精-胚胎移植（IVF-ET）。

日常护理

1、一般护理

（1）对未确诊孕妇，护士配合做好尿妊娠试验等检查，以协助诊断。

（2）严密观察生命体征并做好记录，一般每10～15分钟测一次血压、脉搏、呼吸。

2、心理护理

了解病人既往面对疾病的反应方式和能力；向病人及家属讲明手术的必要性，提供疾病及护理信息，减少病人及家属顾虑及无助感；运用沟通技巧，鼓励病人倾吐，诉说心理痛苦及失落；指导病人正确面对疾病，以正常的心态接受妊娠失败的现实；帮助病人分析可利用的家庭、社会支持系统，增强病人战胜疾病的信心。

3、保守护理

（1）嘱病人绝对卧床休息，保持大便通畅，避免腹部增加压力，并协助完成相应的生活护理。

（2）指导病人摄取富含铁蛋白和维生素的食物，如动物肝脏、鱼肉、豆类、黑木耳、新鲜的蔬菜和水果等，以促进血红蛋白的增加，增强病人的抵抗力。

（3）密切观察病情的变化，如果腹痛突然加剧，或面色苍白、脉搏加快等变化，应立即通知医生，做好抢救准备。

4、手术护理

（1）迅速完成术前常规准备，包括备皮、配血、皮试、更换病人衣裤、建立静脉通路等。

（2）术后严密监测生命体征，尤其是注意阴道出血、腹腔内出血及子宫收缩情况。

5、健康指导

（1）指导病人注意休息，加强营养，纠正贫血。

（2）指导保持良好的卫生习惯，注意外阴清洁，勤洗浴、勤换衣，禁止性生活1个月，防止发生盆腔感染。

（3）指导避孕，强调性伴侣稳定的重要性，嘱再次妊娠最好在术后6个月。再次妊娠时要及时就医，并不宜轻易终止妊娠。

防治措施

1、重视首次异位妊娠的及时合理治疗

一旦高度怀疑异位妊娠，应尽早行腹腔镜探査，避免在破裂、出血量明显增加后再手术，此时因出血多、手术时间延长等均可引起盆腔炎发生率增加。即使符合药物治疗的条件，对有生育要求的患者，亦建议尽早行腹腔镜手术。因药物治疗所需时间长，输卵管内包块可能长期压迫输卵管，可能造成输卵管阻塞、粘连、功能障碍等，有报道，药物保守治疗，输卵管内病灶时间最长可达2年未吸收；手术时应尽量吸尽盆腹腔内积血，特别应清除血凝块，以减少粘连的发生；保留患侧输卵管时，采用“输卵管外翻点状止血法”，即在线型切开输卵管、清除异位妊娠病灶后，将输卵管（底部）外翻，在暴露管腔内出血点的确切位置后，以双击电凝准确止血，由于仅对出血部位行点状准确止血，避免了盲目电凝对输卵管的严重损伤，易保留输卵管的正常功能；腹腔镜：相对于开腹手术，腹腔镜有直观、微创的特点，术后患者再粘连发生率减少，可减少再次异位妊娠的概率。术中还可在盆腹腔内注入抗生素、防粘剂，以减少术后粘连的发生；术后常规应用有效抗生素，并适时辅以适当的中药、理疗以提高治疗效果。

2、选择合适的再次妊娠的时机

首次异位妊娠处理后应尽量彻底治疗盆腔炎症，并避孕一段时间后再考虑怀孕，避孕时间为6个月，准备再次妊娠前，应先对输卵管进行再评估。

3、输卵管的再评估

首次异位妊娠后3个月，可对输卵管进行再评估，方法有腹腔镜探查及子宫输卵管碘油造影，后者因准确率仅60%～70%，多建议直接行腹腔镜探査术进行再评估，术中如发现输卵管病变（如粘连、阻塞等）即可予以解除。