非结核分枝杆菌（NTM）指结核分枝杆菌复合群（结核分枝杆菌、牛分枝杆菌、非洲分枝杆菌、田鼠分枝杆菌）和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌，NTM广泛存在于自然界，是一种条件致病菌，健康人呼吸道中可以有某些类型NTM寄生。非结核分枝杆菌病则是指人类感染NTM并引起相关组织或脏器的病变，常累及皮肤、淋巴结、肺部及全身播散性病变，其中最常见的是非结核分枝杆菌肺病，由于其临床表现、胸部影像表现酷似结核病，且痰中可发现抗酸杆菌，经常被误诊为肺结核。本字段以介绍非结核分支杆菌肺病为主。

流行病学

由于各国地理、环境、社会经济发展和医疗技术水平的差异，世界各地NTM病的发生率差异很大，经济发达型国家报告较多，而发展中国家则较少，海洋型气候国家多于内陆型气候的国家，潮热、沿海或沼泽地带为多。NTM肺病的致病菌在世界各国的分布情况也不一致，美国、英国、荷兰等地以堪萨斯分枝杆菌为主，日本、澳大利亚、中国以鸟胞内分枝杆菌为主，墨西哥以Ⅳ群快速生长分枝杆菌为主。我国在1990年及2000年结核病流行病学抽样调查中，NTM占总分枝杆菌培养阳性菌株率分别4.9%和11.1%，十年间有明显增加，在地域分布上南方高于北方，沿海地区高于内地，农村高于城镇。

NTM肺病好发人群为HIV/AIDS患者、酗酒及（或）嗜烟男性，肺气肿、慢性支气管炎、支气管扩张、尘肺、肿瘤、长期使用肾上腺皮质激素患者。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

NTM广泛存在于自然界，20世纪50年代初才确定其致病性，目前已经发现NTM有150余种，其中37种已有病例报告。1959年Runyon根据细菌在试管内培养时菌落形态、产色以及光照对其的影响、培养温度和生长速度将其分为四群，而Bergy细菌鉴定手册则根据生长速度（固体培养基上7日内是否可见菌落）将其分为缓慢生长菌及快速生长菌。

1、Ⅰ群

光产色菌：缓慢生长菌，在固体培养基上，菌落不见光时为淡黄色，光照后变为黄色或橙色。本群主要有堪萨斯分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、海分枝杆菌，前两种均可引起肺部病变，后者常经皮肤感染。

2、Ⅱ群

暗产色菌：缓慢生长菌，培养基上无光时菌落产生黄色或红色。本群主要有苏尔加分枝杆菌、戈登分枝杆菌、蟾蜍分枝杆菌和瘰疬分枝杆菌，后者常侵犯淋巴结。

3、Ⅲ群

不产色菌：缓慢生长菌，光照与否，菌落均不产生色素，亦可呈灰白色或淡黄色。本群有鸟胞内分枝杆菌复合群（MAC）、玛尔摩分枝杆菌、土分枝杆菌、溃疡分枝杆菌、嗜血分枝杆菌等，其中MAC是免疫功能低下者最常见的非结核分枝杆菌肺病的致病菌。

4、Ⅳ群

快速生长分枝杆菌：培养基上3～5天内即可有肉眼可见的菌落，多数1周内即生长很旺盛。主要有偶然分枝杆菌、龟分支杆菌、脓肿分支杆菌、耻垢分支杆菌、母牛分枝杆菌等，主要侵犯皮肤、软组织，偶也可以引起肺部病变。

（二）发病机制

NTM是一种广泛存在于自然界中的条件致病菌，主要存在于各种水源、土壤及气溶胶中。吸入含菌气溶胶可能是NTM肺病的主要感染方式，人与人间的传播及动物与人间的传播均未获得确切证据，目前认为人的感染是从外界环境中获得的。近年来NTM引起的院内感染不容忽视，主要由消毒灭菌不严格或差错，手术器械或注射器污染导致创口感染、败血症，致病菌主要是快速生长分枝杆菌。

症状

NTM肺病临床症状和体征，与感染的NTM种类有关。NTM肺病的临床表现与肺结核病也十分相似，多呈慢性经过，由于NTM的致病力弱，其病变程度及临床症状较结核病轻。咯血较多见，也可有发热、咳嗽、咳痰、胸痛。

由堪萨斯分枝杆菌引起的肺病可同时侵犯皮肤、淋巴结、骨关节、脑膜、泌尿生殖系统，也可引起全身播散。由瘰疬分枝杆菌引起的肺病常合并有浅表淋巴结和肠系膜淋巴结病变。感染偶然、脓肿、龟分枝杆菌等NTM，则可引起局部脓肿。

并发症

实验室检查

1、对硝基苯甲酸（PNB）生长试验

结核分枝杆菌复合群在含有PNB培养基上生长受抑制，而大多数NTM菌种对一定浓度的PNB有耐受性，所以PNB生长考虑为NTM。

2、28℃生长试验、耐热触酶试验

可用于分枝杆菌群的鉴定。

3、苦味酸培养基生长实验、5%NaCl培养基生长实验

菌群鉴定被归为NTM菌群的分枝杆菌，通过相关实验进行生长速度、色素产生情况、菌落形态特征等生长特征的观察，以及在各种鉴别培养基上的生长情况，包括苦味酸培养基生长实验、5%NaCl培养基生长实验等进一步NTM的菌种鉴定。

4、基因测序

近年来以分子生物学手段进行基因测序方法对菌种进行鉴定更为准确迅速。

诊断要点

2000年中华医学会结核病学会分会颁布了《非结核分枝杆菌病诊断与处理指南》，制定了非结核分枝杆菌肺病诊断标准：具有呼吸系统和（或）全身性症状，经放射影像学检查发现有肺内病变，已排除其他疾病，在确保标本无外源性污染的前提下，符合以下条件之一者结合放射影像学和临床做出NTM肺病的诊断：①痰NTM培养3次均为同一致病菌。②痰NTM培养2次均为同一致病菌，1次抗酸杆菌（AFB）涂片阳性。③支气管灌洗液NTM培养1次阳性，阳性度++以上。④支气管灌洗液NTM培养1次阳性，AFB涂片阳性度++以上。⑤支气管肺组织活检物NTM阳性。⑥肺活检见与NTM改变相似的肉芽肿，痰或支气管灌洗液NTM培养阳性。

鉴别诊断

非结核分枝杆菌肺病主要与肺结核进行鉴别。NTM肺病的病理改变、临床症状、胸部影像表现乃至病理均酷似结核病，而且痰涂片抗酸染色在形态上也难与结核分枝杆菌区别，二者的鉴别须经菌种鉴定才能确定。在临床上常误诊为结核病而接受抗结核治疗。因此，临床上对于可疑者应积极进行痰培养及菌种鉴定以获得正确诊断。

治疗

（一）治疗

近年出现了一些新抗生素，其中一些对NTM病有效。如利福类中的利福布丁（RFB）、苯恶嗪利福霉素1648（KRM-1648），氟喹诺酮类（FQ）的莫西沙星（MFX），新大环内酯类的克拉霉素（CTM）、阿奇霉素（ATM），另外还有头霉素类的头孢西丁（CXT）、头孢美唑（CMZ），碳青霉烯类的亚胺培南/西司他丁（IPM），烷酮类抗生素利奈唑胺等，四环素的衍生物甘胺酰环素，酮内酯类药物如泰利霉素。最近也发现了对NTM有活性的老一代抗生素。如磺胺类中的磺胺甲噁唑（SMZ）及其加增效剂的复方磺胺甲噁唑（TMP/SMZ/SMZco），四环素类的多西环素（又称强力霉素，DCC）和米诺环素（MOC），氨基糖苷类的妥布霉素（TOB）和阿米卡星（AMK），和抗麻风药氯法齐明等。

1、NTM病的治疗原则

（1）目前对NTM病化疗方案和疗程没有统一的标准，对不同的NTM种属用药的种类和疗程有所不同。

（2）根据药敏试验结果和用药史结合NTM种属特点，选择4～5种药联合治疗，强化期共6～12个月，巩固期12～18个月；在抗酸杆菌转阴后继续治疗18～24个月，至少12个月。

（3）药敏试验结果有局限性，因为体外药敏试验有时与体内实际情况不一致，临床医生必须根据治疗效果来评估药敏试验的状况，选择用药。

（4）不建议对疑似NTM肺病进行诊断性或经验性治疗。

（5）对于肺病病变及肺内病变，如病灶局限，应尽量手术清创治疗或进行病变部位的切除。

2、治疗方法

（1）缓慢生长NTM病

①MAC病：A、对MAC肺病的治疗方案：核心药物包括ATM（500mg，每日1次）或CTM（500mg，每日2次）和EMB［15mg/（kg·d）］，当肺内空洞性病变或伴有支气管扩张症时可加用RFP600mg，每日1次，或RFB150～300mg/d，每日一次；AMK［10～15mg/（kg·d）］，莫西沙星（400mg/d）。CTM与RFB联合应用时需密切监测肝功能。B、预防播散性MAC的治疗方案：当成人AIDS患者CD4⁺T细胞计数少于50μl时应进行预防性化疗，包括ATM（1200mg，每周1次）或CTM（500mg，每日2次），EMB［15mg/（kg·d）］。

免疫机制正常者应该接受至少18～24个月的治疗，AIDS患者终身服药，除非其经抗病毒治疗后，CD4⁺T细胞维持在100/μl以上一年。

CTM+RFB方案对于儿童淋巴结炎有效。

②堪萨斯分枝杆菌病：堪萨斯分枝杆菌为光产色菌，是引起NTM病的第二位主要病原菌。堪萨斯分枝杆菌肺病的标准治疗方法是INH（300mg，每日1次）、RFP（600mg，每日1次）、EMB（15mg/kg，每日1次），疗程18个月，痰菌阴转后至少12个月。对不能耐受INH的患者，应用RFP和EMB治疗，最初3个月加或不加SM治疗。

如分离菌株对RFP耐药，推荐以体外敏感的克拉霉素或阿奇霉素、莫西沙星、乙胺丁醇、链霉素和磺胺甲噁唑为基础组成新的化疗方案。亦可用INH（900mg，每日1次，加维生素B₆（吡哆醇，500mg/d）、EMB［25mg/（kg·d）］。注：该剂量不是一个安全的剂量，必须密切监督该药物的眼毒性反应）和SMZ（3.0g/d）18～24个月。该治疗方案可和SM或AMK联用，每日用药或每周用药5次，连用2～3个月，然后间歇使用SM或AMK至少6个月。

③海分枝杆菌病：表现为肢体皮疹，尤其在肘、膝以及手足背部，可能发展至浅溃疡和瘢痕形成，也有肺部感染的报告。主要采取外科清创治疗，对微小损伤可单纯医学观察。可接受的化疗方案：DCC（100mg，口服，每日2次）加SMZco（TMP160mg/SMZ800mg，每日2次）；或RFP（600mg/d）加EMB［15mg/（kg·d）］；总疗程至少3个月。最近研究表明，CTM（500mg/d）单药治疗海分枝杆菌可能有效。

④瘰疬分枝杆菌病：NTM淋巴结炎中瘰疬分枝杆菌感染占第二位，也有肺部感染的报告。对局部病变手术清除。药物治疗可用CTM加CLO，伴或不伴EMB和INH、RFP、SM加环丝氨酸（CS）等化疗方案均可考虑使用，疗程据病情而定。

⑤溃疡分枝杆菌病：溃疡分枝杆菌可引起Bairnsdale溃疡。化疗方案为RFP加AMK（7.5mg/kg，每12小时1次或每日2次）或EMB加SMZco每日3次，亦可使用RFP加CTM，疗程4～6周，需进行手术清除。术后化疗可防止复发和病灶扩散。

⑥蟾蜍分枝杆菌病：在加拿大、英国等国家，蟾蜍分枝杆菌是引起NTM肺病的第二位主要病原菌。对蟾蜍分枝杆菌的治疗应包括CTM、RFP和EMB，可加用SM（强化期使用）和氟喹诺酮（最好选用莫西沙星），疗程应维持痰菌阴转后12个月。

⑦其他：苏加分枝杆菌、玛尔摩分枝杆菌、猿猴分枝杆菌、嗜血分枝杆菌和土地分枝杆菌引起的肺部或肺外播散型感染，在加拿大和欧洲的报道越来越多。AIDS患者，尤其易患播散型疾病，初始治疗应包含INH、RFP和EMB，加或不加SM、AMK。最佳疗程仍未知，但至少18～24个月。也有建议对播散型猿猴分枝杆菌病与对播散型MAC病治疗一样，开始即应用CTM+EMB+CLO+SM或AMK四种药物联合治疗。

（2）快速生长NTM病

偶然分枝杆菌、龟分枝杆菌、脓肿分枝杆菌均为快速生长NTM，对传统抗结核药物高度耐药，但对某些抗生素敏感。

①脓肿分枝杆菌病：脓肿分枝杆菌肺病在美国的发病率仅次于MAC和堪萨斯分枝杆菌肺病，脓肿分枝杆菌对传统的结核药物均耐药，一般对CTM、AK、CXT、CLO敏感，有时对亚胺培南和利奈唑胺敏感。对于严重的骨、软组织和皮肤病，需使用CTM（1000mg/d）、AK［10～15mg/（kg·d）］、CXT（12g/d）或亚胺培南（500mg每日2次至每6小时1次），重症者至少4个月的强化治疗，任何治疗方案必须包括对感染伤口的外科清创术或异物切除。可根据临床好转情况和药物敏感试验结果，在巩固期，考虑改用两药联合口服治疗，如CTM加FQ。脓肿分枝杆菌肺病的起始方案包括CTM、AK、CXT或亚胺培南，巩固期使用CTM加FQ，但是肺病的疗效不及肺外疾病，手术联合多药化疗治疗局限性脓肿分枝杆菌肺病，可能是唯一的治愈方案，药物治疗虽不能根治，但可控制症状并防止病灶进展。目前一些新的抗生素可能对脓肿分枝杆菌有效，如利奈唑胺（600mg每日2次）长期使用，甘氨酰环素类抗生素如替加环素有一定的效果，泰利霉素在体外有效，但缺乏临床疗效的数据。

②偶然分枝杆菌病：治疗时根据药敏试验结果，至少两种药物联合治疗，肺病的疗程应在痰菌转阴后12个月，肺外疾病治疗应外科清除感染部位，同时用AMK+CXT+丙磺舒2～6周，然后口服TMP/SMZ或DCC2～6个月。建议试用新大环内酯类治疗。

③龟分枝杆菌病：该菌在体外对妥布霉素、CTM、ATM、利奈唑胺、亚胺培南、AK、CLO、DCC和CIP敏感，对CXT耐药。外科清除有助于对皮下脓肿的治疗。可以试用CTM加上其他药敏试验显示为敏感的药物。肺病的疗程在痰菌转阴后12个月，肺外疾病在清创后至少4～6个月。

（3）预防性治疗

对于HIV/AIDS患者，NTM是重要的机会感染的病原菌，可以考虑预防性试用抗生素，以减少发生播散性MAC病的概率。可选用药物主要有RFB（300mg/d）、ATM（1200mg/周）和CTM（1000mg/d），ATM或CTM即可以单用，也可以与RFB联合试用。所有CD4⁺<50/μl的患者均需进行预防性治疗。

（二）预后

目前尚无治疗NTM的特效药物，故NTM病的治疗困难，预后不佳。

日常护理

1、心理护理

该病的临床表现与肺结核的十分相似，会有咯血等症状，因此患者常常会产生恐惧害怕等不良情绪，家属应该加强与患者的沟通，在与患者沟通过程中应表现出富有爱心、保持热情，耐心、细心倾听患者的倾诉或困惑，使患者保持积极乐观开朗的心态，树立战胜病魔的信心，解除思想负担，积极配合治疗。

2、用药护理

患者遵医瞩用药，避免因擅自停止或增减药量而引起不良事件的发生。用药期间要注意药物的不良反应，及时与医生沟通。

3、饮食护理

建议患者在日常生活中食用温热、细软、易消化的食物。忌烟酒，避免辛辣刺激性食品，伴有高热者，机体消耗甚大，应进食高能量、高蛋白且易于消化的食物。可适当多吃水果，以增加水分和维生素。食材一定要清洗干净，注意卫生，以免发生新的感染。该病有一定的传染性，建议患者的餐具与家人的分开清洗，并做好消毒措施。

4、生活管理

日常生活中可适当的进行体育锻炼，以增强集体的抗病能力。保持室内卫生清洁，空气新鲜流通，做好个人卫生。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，根据医生安排复查胸部X线等相关检查。复诊时携带相关的病历资料。

防治措施