流行病学

其男女比例大致为3：1，且多发于20～35岁的男性青年。

临床类型和分类

最常采用Hawkin分型。

1、Ⅰ型

距骨颈无位移骨折。

2、Ⅱ型

距骨颈移位骨折，伴有距下骨折半脱位或全脱位。

3、Ⅲ型

距骨颈移位骨折，伴有距下关节及胫距关节半脱位或全脱位。

4、Ⅳ型

距骨颈移位骨折，合并胫距、距下及距舟关节的半脱位或全脱位。

病因与发病机制

坠落伤、重物砸伤、车祸伤或运动伤等导致踝关节过度背伸距骨颈撞击胫骨远端前缘，产生距骨颈骨折，随着背伸暴力的持续增加，将产生距下关节内翻或外翻的半脱位或脱位。

症状

无移位的距骨颈骨折可存在足踝背部较为明显的肿胀，压痛以内、外踝前方、下方为剧。Ⅱ型以上骨折除增加相应的关节脱位畸形外，Ⅲ型、Ⅳ型骨折还可见到脱位的距骨体压迫内踝后内侧皮肤，严重者可造成皮肤缺血、坏死，开放骨折的发生率也有所增加。

并发症

1、早期并发症

主要为皮肤坏死和继发感染。手术中不应勉强闭合伤口，可考虑减张植皮或延期3～5天再闭合伤口。无论手术与否，均可能发生皮肤坏死，一旦皮肤坏死造成距骨外露，多需转移皮瓣覆盖创面。

2、晚期并发症

（1）距骨缺血坏死（ANT）

距骨缺血坏死的原因主要有酗酒、高脂血症、高尿酸血症、闭塞性脉管炎等，还可因系统性红斑狼疮（SLE）、哮喘、肾病等疾病而使用皮质激素引起，但距骨严重的骨折脱位是其最常见的原因之一。

50%的距骨颈骨折可发生缺血坏死，HawkinsI型骨折坏死率为0～13%；Ⅱ型坏死率为20%～50%；Ⅲ型坏死率为30%～100%。

距骨缺血坏死无创诊断的最敏感方法为MRI，X线片一般在缺血坏死1～3个月后显示骨密度增高及囊性改变，而骨折愈合期或死骨的血管重建期均可使同位素扫描呈现阳性。而早期进行MRI检查，局灶或弥漫性低信号区可提示距骨缺血坏死。

（2）创伤性关节炎

常继发于距骨缺血坏死之后，也可因距骨复位不良等原因而发病。创伤性关节炎以距下关节多见，踝关节次之。对后者可选用第二代人工踝关节置换术，其中短期疗效肯定。患者关节融合术仍是多数医生的首选治疗方法。

（3）距骨畸形愈合

发生率约为25%，偶可见到距骨颈骨折术后距下关节仍然脱位等严重畸形，距骨的内翻成角畸形最为常见，该畸形改变足内侧纵弓，限制踝关节及距下关节活动，同任何距骨体的旋转畸形一样，均因大大增加创伤性关节炎的发生率而严重影响疗效。

实验室检查

诊断要点

根据症状体征和相关辅助检查即可诊断。

鉴别诊断

距骨颈骨折与距骨体骨折鉴别：由于骨折线走行的不同，距骨颈、体骨折常易混淆，区别的方法应着重观察侧位距下关节面的骨折线位置，若骨折线涉及距下关节面则为距骨体骨折。

治疗

1、Ⅰ型骨折

骨折无移位，仅需将踝关节置于中立位，短腿石膏前后托固定6～8周，去石膏后立即开始关节功能锻炼，待X线显示骨折愈合后，再开始负重行走。

2、Ⅱ型骨折

首先行麻醉下的闭合手法或撬拨复位。其方法为跖屈前足使距骨头与距骨体成一直线，再内翻或外翻跟骨复位距下关节。复位时应注意距骨头颈的轴线位于距骨体轴线水平内收20°的位置上。由于距骨上无肌肉附着，一旦复位成功骨折端将较为稳定。应用短腿石膏前后托固定8～10周。闭合复位位置不满意时，应尽早切开复位内固定。原因为良好的复位不仅利于骨折生长，减少创伤性关节炎的发生率，而且即使发生距骨体缺血坏死，多数也能在适当延长不负重期后，得以缓解甚至恢复，常能获得较好的结果。

3、Ⅲ型骨折

闭合复位治疗Ⅲ型骨折极少成功，但仍可一试。首先应通过全麻或腰麻使肌肉放松，再于跟骨上横穿1枚斯氏针准备牵引。复位时先极度背伸踝关节，再外翻跟骨，由后向前推挤距骨体进入踝穴，最后通过内翻跟骨而复位距下关节。一旦成功应用石膏固定12周，以利于血供恢复。

Ⅲ型骨折手术治疗预后较差，治疗方法的选择分歧较大。既往报道由于距骨缺血坏死率可达70%～100%，且多数继发踝关节和距下关节创伤性关节炎，有少数作者对Ⅲ型骨折首选Ⅰ期两关节融合术，并认为早期关节融合术可促进距骨血管再生，改善血供。多数作者选择切开复位内固定术，他们建议手术中行内踝（偶见外踝）截骨术。

4、Ⅳ型骨折

Ⅳ型骨折是少见且极为严重的骨折，愈后差。治疗仍应首选切开复位内固定术。术中固定距骨颈骨折除可用空心钛钉外，亦可选用2枚可吸收钉固定，随后纠正距舟关节脱位，再用2枚科氏针固定舟骨和距骨头，术后4周拔针。

切开复位内固定术手术入路的选择。距骨骨折的手术入路主要有前内侧、后内侧、后外侧及前外侧4种。对于复杂的距骨颈骨折，通常需采用前内侧加前外侧双侧入路进行复位，并在距骨颈外侧放置4至5孔指骨接骨板固定，才能获得满意的疗效。

日常护理

1、心理护理

骨折的部位会有明显的肿胀、压痛，患者可能会因此有烦躁易怒的情绪，此时家属要尽力的安慰患者，缓解患者的不良情绪。患者自己也可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的心态，积极的配合治疗。

2、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

3、饮食护理

饮食可以多吃一些富含高蛋白，高钙饮食。比如瘦肉，蛋类，奶类，排骨汤。贝类食品比如牡蛎，花蛤等。也需要新鲜水果蔬菜补充维生素，也可以补充钙片和维生素D，促进骨折愈合。

4、生活管理

患者在伤口愈合期间，要注意多休息，不可过度劳累，可以在医生允许的情况下适量运动，但要注意避免再度损伤。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施