结直肠癌骨转移是恶性肿瘤细胞转移至骨组织。可以引起骨破坏和一系列的症状，并导致患者生活质量的严重下降。结直肠癌骨转移的发生率虽然较低，但总体上呈上升趋势，且直肠癌比结肠癌更容易发生骨转移。

流行病学

骨是结直肠癌少见的转移部位，其发生率约6%～10.4%。骨转移癌多发生于50岁以下青壮年，男性多于女性，男女之经2:1。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、转移部位：由于肿瘤转移的级联效应，结直肠癌通常首先转移至肝脏或肺，再由后者转移至骨，一般不会直接发生骨转移。结直肠癌骨转移部位通常呈多发性，多见于脊柱，尤以腰、骶椎为著，其次为骶髂部、骨盆及肋骨，肩胛骨、四肢长骨及颅骨转移较为少见，可能与肿瘤细胞主要经直肠下端、盆腔和脊柱之间的血管交通支及Batson椎静脉丛进行转移有关。

2、大多数骨骼转移发生在中轴骨的红骨髓，此处血流丰富。由于血液丰富、缓慢，肿瘤细胞易于停留在这些部位，肿瘤干细胞将在这里形成转移灶。肿瘤和转移部位本身的生物学行为是另一重要因素，骨转移的红骨髓腔为一血窦，肿瘤干细胞易停留此处，导致产生转移性病灶。当肿瘤干细胞到达骨转移部位时，局部释放出TGF-α、TGF-β、EGF、TNF、IL-1、GM-CGF等细胞因子激活破骨细胞，使破骨细胞增生，骨组织破坏增加，使肿瘤的生长空间增大。肿瘤细胞逐渐生长成软组织肿块，导致转移处的骨组织出现破坏塌陷、骨折和肿瘤压迫等。另外，肿瘤细胞还可通过刺激肿瘤相关的免疫细胞释放破骨细胞激活因子，参与以上过程。由于骨破坏和骨吸收增加，骨修复下降，大约10%的病人出现高钙血症。

症状

骨转移是结直肠癌进展的晚期表现，主要临床表现为严重的疼痛及骨相关事件（SRE），包括病理性骨折，神经、脊髓压迫及高钙血症等。疼痛的症状出现较早，开始不易发现，多为转移部位的骨痛或放射性痛。病理性骨折是骨转移的常见且严重的并发症，以四肢骨、骨盆、椎体等承重骨多见。当肿瘤转移至脊柱时可出现脊髓压迫或神经根压迫症状。因腰骶椎转移较多见，故易发生下肢牵涉及放射性疼痛，且逐渐呈持续性疼痛。

并发症

病理性骨折以及压迫脊髓引起的截瘫是骨转移最严重的并发症。

实验室检查

1、血清CEA检测

结直肠癌术后检测血清CEA有助于鉴别远处转移。

2、血清碱性磷酸酶检测

结直肠癌患者血清碱性磷酸酶（ALP）升高，反应骨代谢旺盛，提示骨转移可能性。

3、骨吸收和形成的生化指标

骨吸收的生化指标尿吡啶酚（uPYD）、尿脱氧吡啶酚（uDPD），骨形成的生化指标血清骨特异性碱性磷酸酶（sBAP），可能对骨转移的辅助诊断及早期发现有一定应用价值。

4、病理检查

切取病理活检是诊断骨转移瘤最准确、最可靠的方法。在取材时应尽量取到软组织浸润部分和髓腔内肿瘤部分，浸润软组织肿瘤部分具有最高的恶性程度，而髓腔内肿瘤部分则趋于分化而有利于判断其组织来源。闭合活检（经皮穿刺）包括抽吸及取芯两种方法。前者适合于细胞成分丰富的肿瘤、骨髓肿瘤和转移瘤。后者较有利于实质性肿瘤，尤其是含纤维、骨或软骨的肿瘤，能取到较多的肿瘤组织。切开活检破坏肿瘤原有的屏障、包围带和软组织间室，容易造成肿瘤污染。如果肿瘤位置较深，切开活检十分复杂。靠近神经、血管区的活检有出血和被肿瘤污染的可能而影响保肢，不正确的切口会增加下一次手术的困难，甚至失去保肢的机会。因此，应优先考虑闭合活检。

5、其他

此外，Ⅰ型胶原蛋白、骨钙素（BCP）和血尿钙等不同程度的增高，可作为骨转移的辅助诊断指标。

诊断要点

结合患者的病史，对可疑骨转移的患者进行影像学检查，骨转移的诊断一般并不困难。影像学主要通过观察到肿瘤对骨的直接侵犯或肿瘤侵犯引起的骨反应等表现对骨转移作出诊断。常用的影像学检查手段包括X线平片、CT、MRI、骨扫描、PET-CT等。

鉴别诊断

1、骨转移癌与原发性骨肿瘤

二者都可以在局部出现肿块、疼痛、压痛和肢体活动障碍，前者在岀现局部疼痛、肿块之前已有原发肿瘤的临床表现，后者无其他系统肿瘤病史，病理活检有助于二者的鉴别。

2、病理性骨折与正常骨折

少数骨转移癌以病理性骨折为首发症状，常无明显诱因发生，而后者往往有明显的局部外伤（如撞击、跌倒）史。X线片检查及全身检查找到原发肿瘤有助于二者的鉴别。

3、骨质疏松

骨质疏松CT及X线表现为皮质完整，小的密度疏松区；而骨转移瘤皮质不完整，破坏大小不等。

治疗

（一）治疗

骨转移的治疗多数是姑息性的，为准确制订合理的治疗方案，治疗前应了解患者全身状况、原发肿瘤以及转移瘤的具体情况，如患者的年龄，一般情况、伴随疾病等；结直肠原发肿瘤的病理类型、临床分期、手术治疗的彻底性，既往治疗的效果、预期生存率等；肝、肺等其他脏器的转移情况；骨转移瘤所在的部位、数量的多少及有无合并症；骨转移瘤在影像学上的改变如X线片上显示溶骨性破坏，边界不清，则预示肿瘤预后差，如肿瘤边缘清晰，有硬化带，则说明肿瘤进展缓慢，预后相对较好。只有充分、详细地全面评估，才能对骨转移患者作出全面的判断，制定出个体化治疗方案。主要的治疗方法包括放射治疗、放射性同位素治疗、介入治疗、手术治疗以及化学治疗、镇痛、二磷酸盐药物治疗等。

1、放射治疗

局部放疗是治疗骨转移非常有效的方法。目的是消除或缓解疼痛、防止病理性骨折、改善患者的活动能力及功能状态、延长生命。放射治疗缓解疼痛率在85%以上，约一半患者疼痛完全消失，超过一半的患者在治疗1～2周后就会感觉有效。但若治疗后6周，疼痛仍无缓解，表示疼痛缓解的机会非常小。对于多发骨转移病变，可以采用大野照射，甚至半身照射，疗效优于小野、多野的局部照射。骨转移病变放疗后可出现复发，再次治疗的效果没有首次治疗的效果好，但是在仔细了解原先治疗的情况下，在不造成脊髓损伤和其他重要脏器损伤时，仍然可以给予再次照射，能够获得明显的疼痛缓解、改善患者生存质量。

2、放射性同位素治疗

临床应用的放射性同位素包括⁸⁹Sr、¹⁵³SmEDTMP、Re-HEDP等等。¹⁵³Sm不仅对骨转移癌患者姑息治疗镇痛效果明显，而且对部分患者有消退肿瘤的作用。⁸⁹Sr在骨转移癌的摄取量是正常骨的2～25倍，其物理半衰期长，进入骨转移灶后，则与正常骨中的Sr一样，不再代谢更新，至少可滞留在转移灶内100天，因而绝大部分的辐射效应在此期间达到，所以疗效较好。Re-HEDP对转移性骨癌骨痛的止痛率为70%～90%，与⁸⁹Sr相比，治疗骨转移癌的镇痛效果更为迅速，且维持时间更长，平均反应期为5.7个月，适合于患者一般情况较好，多发转移但病灶小、广泛、疼痛不是十分严重者。放射性核素治疗后，出现新病灶的发生率较外照射者要少，但是副作用较大，一般为轻度至中度，个别可出现严重并发症，如腮腺的放疗反应和放疗所致白血病等。

3、手术治疗

手术治疗在骨转移瘤的综合治疗中有一定的地位，尤其在骨转移瘤引起病理性骨折、脊髓压迫时有一定的疗效。满足以下条件，可以考虑行手术治疗：①术前预计患者能存活4个月以上；②预计手术能有效地缓解症状、提高生活质量，而其他方法难以达到；③患者能够耐受手术打击，但一般不考虑单纯手术治疗。

对于骨折或有骨折风险者进行内固定是有效的镇痛和保持功能的方法，但镇痛作用是暂时的。因此也可以采用外固定。对于孤立性骨转移的骨折可进行手术切除后给予内固定，而后给予放射治疗。截肢是治疗骨折的方法之一，仅用于以下情况：不用进行重建的肢端病灶；治疗后并发症，如不能控制的真菌感染；难以处理的顽固性疼痛。

对有脊髓压迫症和神经系统症状者，在给予大剂量激素治疗后，马上进行MRI了解病情，尽快给予内固定和放射治疗；若症状明显、病情发展迅速有手术条件者，应进行肿瘤切除减压和固定，而后结合放疗或放化疗。在不完全性瘫痪者，放射治疗后40%左右可以完全恢复，但完全瘫痪者，仅10%左右可以完全恢复。

4、介入治疗

经皮椎体成形术（PVP）是在影像设备引导下，经皮将骨水泥注入骨转移的部位，起到支撑作用，并具有控制疼痛及遏制肿瘤的作用，特别是对椎体骨，可防止肿瘤骨破坏后对脊髓及神经根的压迫。适合于不能接受放疗的患者。

5、化学治疗

结直肠癌骨转移发生在病程晚期，且几乎都合并其他远处转移，患者多已接受过多疗程化疗，一般情况较差，此时化疗效果常常不理想，因此需严格掌握化疗的适应证。对于ECOG评分较好、预计生存时间较长的患者，可给予积极的全身化疗。

6、药物治疗

疼痛的药物治疗应采取个体化按时给药的原则。给药途径有口服，通过皮肤、直肠给药，持续的皮下、静脉内注射和髓内注射方式。可合并使用抗抑郁药、皮质类固醇和抗惊厥药加强止痛疗效。双膦酸盐类药物可以通过抑制破骨细胞对骨组织的吸收起到降低骨转移产生并发症和镇痛作用，因此已成为预防和治疗骨转移瘤造成的高钙血症及骨痛的标准治疗药物。

（二）预后

发生骨转移虽然表明肿瘤已至晚期阶段，但骨转移很少直接威胁生命。有些患者经过治疗后可以获得长期生存。但患者如同时发生肝转移或肺转移等，生存期将明显缩短。若患者合并骨相关事件中的某些重要事件，如高钙血症、病理性骨折、脊髓压迫等，生存时间将进一步明显缩短。高钙血症可能与骨转移的预后有一定关系。因此，应对高钙血症者，适当给予降低血钙的处理。

日常护理

1、用药护理

患者要严格遵医嘱服药，并注意药物的不良反应，常见的不良反应包括恶心、呕吐或腹泻等，发生不良反应时要及时告知医生。

2、心理护理

此类患者由于疾病带来的痛苦和经济压力常常会有很严重的心理负担，从而引发悲观、抑郁、焦虑等不良情绪，此时家属要尽力的安慰患者，给予患者足够的关心和爱护，增强患者对抗疾病的信心。患者自己可以通过和医务人员的交流来了解自己的疾病，保持乐观的情绪，积极的配合治疗。

3、饮食护理

患者尽量选择清淡少油的食物，多吃新鲜的富含膳食纤维的水果蔬菜，如葡萄、苹果、菠菜、芹菜、丝瓜等等，有利于促进肠道的蠕动，改善患者的肠道功能。

4、生活管理

患者要养成良好的生活习惯，如定时排便、缩短排便时间等。同时适量的活动，但要注意劳逸结合，不要过度劳累。

5、复诊须知

患者尽量遵医嘱复诊或定期复诊，复诊时携带相关的病历资料。如有不适，随时就诊。

防治措施