口腔颌面部感染大部分是口腔内细菌引起的内源性感染，且感染常源于牙体和牙周疾病，是口腔颌面部的一种常见病和多发病，包括智齿冠周炎、面颈部淋巴结炎、颜面部疖痈、颌面部间隙感染和颔骨骨髓炎等。感染区域的红、肿、热、痛以及功能障碍是主要临床表现，也是诊断局部感染的基本依据。急性感染发生后，若机体抵抗力强并得到及时合理的治疗，则感染可被控制而局限，通过自行吸收或形成脓肿引流后痊愈。

流行病学

口腔颌面部感染是口腔颌面部的一种常见病和多发病。老年人常患有多种系统性疾病，免疫系统功能降低，抵抗力下降，颌面部感染发病率明显增加，并发症发生率高。

临床类型和分类

病因与发病机制

1、口腔颔面部感染大部分是口腔内细菌引起的内源性感染，且感染常源于牙体和牙周疾病。在人类菌群失调而发生的口腔颌面部感染中常可作为病原菌的菌种有以下几种类型：

（1）葡萄球菌

分为金黄色、表皮（白色）、腐生性葡萄球菌三类，常存在于人和动物的皮肤上和与外界相通的腔道如口鼻腔中。其中，金黄色葡萄球菌是口腔颌面部感染的常见病原菌。它们在皮肤表面可生存较久，常隐藏在毛囊、汗腺和皮肤内。在人类鼻咽部带菌率可达20%～50%；而医务人员的带菌率高达70%。表皮葡萄球菌数量较大，但很少引起疾病，而腐生性葡萄球菌一般为外源性致病菌。

（2）链球菌

是一类链状排列的革兰氏阳性球菌，兼性厌氧或专性厌氧，不形成芽胞。也是口腔颌面部感染的常见病原菌之一。广泛分布于自然界，如在动物及人体的口腔、上呼吸道、食管、肠道、皮肤、泌尿道中均可被检出。

（3）大肠埃希菌肠杆菌种

是革兰氏阴性小杆菌，嗜氧或兼性厌氧，是一类相互有关而又有一定差别的大群细菌。广泛存在于自然界，但并非所有肠杆菌种成员都是肠道寄生菌，也不是全部成员都对宿主有致病性。在一般医院中培养的80%～95%都是大肠埃希菌、肺炎克雷伯杆菌和奇异变形杆菌。其中大肠埃希菌也称埃希菌，它是肠菌种中的典型菌，与人类生活最为密切，也是与临床关系最为直接的细菌之一。作为正常肠道菌群成员，相当部分大肠埃希菌是不致病的，但一些特殊血清型的大肠埃希菌已毫无争议地被列入病原菌行列。大肠埃希菌还是一个多能性病原菌，即对人和动物均可引起疾病，对人体则具有引起不同系统疾患的能力。大肠埃希菌通过产生内毒素、外毒素及其侵袭能力而导致人类的胃肠道、泌尿道、脑膜和伤口等部位感染，更有甚者导致脓毒血症。

（4）铜绿假单胞菌

革兰氏阴性杆菌，常存在于肠道及皮肤上，但多属“过路菌”，一般不致病，在原发感染中致病力不大。但在菌群失调或抗生素大量应用后，铜绿假单胞菌可成为继发感染的重要病原菌。在口腔颌面部的大面积烧伤、严重创伤后或手术后创面的愈合后期可成为感染的主要病原菌；在大面积癌肿创面上亦可继发感染。由于其对绝大多数抗生素不敏感，故可导致严重的局部和全身感染。

（5）白色念珠菌

为真菌的酵母型，又称白色假丝酵母，是正常人口腔、消化道、上呼吸道及阴道黏膜上的正常菌群。正常情况下不致病，一旦在抗生素的作用下或全身免疫功能下降后，其数量超过一定水平或占优势时可致病，如引起黏膜、皮肤和内脏的念珠菌病。白色念珠菌的菌群交替症相当广泛，肠道出现病变时常伴有口腔或呼吸道的感染，如口腔炎、口角糜烂、玫瑰舌等。白色念珠菌的检查除了定量以外，还需作病理组织的镜检，这是可靠而又快速的方法，此外可作分离培养、生化反应、血清反应和变态反应试验等检测。

（6）变形杆菌

是肠杆菌种的一族，革兰氏阴性，是健康人的肠道“过路菌”，一般3%～5%的人可以检出。与口腔颌面部感染关系较密切的是变形杆菌属中的奇异变形杆菌、普通变形杆菌、摩氏变形杆菌和雷氏变形杆菌。变形杆菌的种类与致病性无关，不论在重症或轻型菌群失调的患者中均可分离出，因此变形杆菌致病的机制亦是由于数量的优势。目前这类细菌已从肠道、泌尿道、伤口、烧伤创面、呼吸道、眼、耳、喉等感染部位的标本中分离出。若与其他病原菌如葡萄球菌和白色念珠菌协同作用，其危险性就更大。

（7）类杆菌

为革兰氏阴性无芽胞专性厌氧杆菌，是人类口腔、泌尿生殖道尤其是肠道内的常驻菌，而以结肠内的数量最多。类杆菌除了对宿主的营养、胆汁胆固醇的代谢、免疫功能和生长发育等有一定的生理功能外，其作为条件致病菌引起临床各科的感染疾患已被公认。类杆菌常引起颌面部间隙、骨关节、脏器感染和脓毒血症。

（8）放线菌

为革兰氏阴性杆菌，无芽胞，既是人和恒温动物黏膜表面定植的正常菌群成员，也是口腔正常菌丛之一，如口腔的牙菌斑、牙石、唾液和扁桃体等部位均存在放线菌。已发现的放线菌有10余种，其中与人类临床疾病有关的是衣氏放线菌、牛型单线菌、酿脓放线菌、黏性放线菌和梅氏放线菌等，而其他菌种尚未有确切的致病性报告。目前认为具有致病性的菌种实际上是机会病原菌，常因免疫制剂应用后局部损伤或拔牙后发生的内源性感染以及在其他炎症基础上发生混合感染。

（9）梭菌

也称梭状芽胞杆菌，为革兰氏阴性厌氧或微嗜氧杆菌，产生芽胞，有鞭毛，可运动。但其中的产气荚膜梭菌有荚膜。梭菌广泛分布于自然界，均为厌氧菌，但对厌氧条件要求不同，破伤风、肉毒和水肿梭菌对厌氧要求严格，而溶组织梭菌、产气荚膜梭菌在少量氧环境亦能生长。临床多在外伤或软组织挫裂伤的伤口内存在死腔、有异物存留和局部组织血供不良的条件下发病。也可发生双相性的感染，如在某些口腔颌面部间隙感染中可先有需氧菌感染，消耗氧气后继发厌氧菌感染。

（10）其他菌种

与口腔颌面部关系较密切的病原菌还包括隐球菌、炭疽杆菌、球孢子菌、芽生菌、组织胞浆菌、狂犬病毒、疱疹病毒和巨细胞病毒等，可在抵抗力下降的患者中引起感染。

2、口腔颌面部感染的途径主要有以下5条

（1）牙源性

病原菌通过病变牙或牙周组织进入体内发生感染者，称为牙源性感染。牙在解剖结构上与颌骨直接相连，故牙髓及牙周感染可向根尖、牙槽骨、颌骨以及颌面部蜂窝组织间隙扩散。由于龋病、牙周病、智牙冠周炎均为临床常见病，故牙源性途径是口腔颌面部感染的主要来源。

（2）腺源性

面颈部淋巴结既可继发于口腔、上呼吸道感染，引起炎症改变。淋巴结感染又可穿过淋巴结被膜向周围扩散，引起筋膜间隙的蜂窝织炎。

（3）损伤性

继发于损伤而发生的感染。

（4）血源性

机体其他部位的化脓性病灶通过血液循环在口腔颌面部形成化脓性病变。

（5）医源性

医务人员行局部麻醉、手术、穿刺等操作时未严格遵守无菌技术要求而造成的继发性感染，称为医源性感染。

3、口腔颌面部组织遭受口腔内常驻菌群或外来病原菌的污染后不一定都会发生感染，只有当人体局部或全身的防御功能削弱，或病原菌数量过多、毒力过大时才会发病。感染的发生一方面取决于细菌的种类、数量和毒力，另一方面还取决于机体的抵抗力、易感性、患者的年龄、营养状况以及污染发生部位的解剖特点、局部血液循环状况、有无血肿形成或异物存在等多种因素的影响。

症状

1、局部表现

（1）口腔颌面部解剖部位表浅，一旦发生感染，早期即可发现，感染区域出现红、肿、热、痛的体征，但病变与正常组织间没有明显的分界线，水肿区常超过病变范围，软组织感染肿胀区变硬、压痛明显。与感染区相关的淋巴结出现肿大、压痛等炎症表现。由于感染的部位不同而有相应的功能障碍发生。通过增强机体抵抗力及合理应用抗生素，感染局限，有可能自行吸收而消散；若发病5～7天后，局部体征无明显消退，可能范围相对局限，此时感染中央区可出现组织坏死、渗出物集聚，形成分界清楚且有一定范围的脓腔。浅表脓肿可扪及波动感，深部脓肿则不能触及波动感，但按压表面皮肤有凹陷性水肿。

（2）感染相邻结构（主要是颌周咀嚼肌群）受到炎症递质的激惹，神经反射而出现肌肉痉挛，引起不同程度的张口受限。舌根、口底、颌下、咽旁等部位的间隙感染可导致吞咽、咀嚼、语言及呼吸障碍。隐蔽部位如颞下间隙、翼下颌间隙感染，局部可无明显的红、肿、热、痛表现，而主要表现为患侧疼痛及张口受限。腐败坏死性蜂窝织炎的受累区皮肤呈弥漫性肿胀，压之有经久不回复的凹陷性水肿，皮肤灰白发亮。随着细菌毒素的作用，局部循环障碍加重，皮肤色泽常为暗红或紫色，因组织间隙中有气体产生，可触及捻发音。

（3）在感染慢性期，由于纤维组织增生和胶原纤维的收缩，病变区组织变硬，形成浸润块。若急性炎症反复发作，则有经久不愈的瘘口或引流脓液量发生改变。急性炎症反复发作，可能是因为死骨或病灶牙未及时去除所致。

2、全身表现

口腔颌面部各种感染的全身表现差别很大。如面部疖可无明显症状。而急性中央性颌骨骨髓炎及多个颌周间隙蜂窝织炎则可伴较重的全身症状，如畏寒、发热、全身不适、食欲减退、尿量短赤；在年老或幼儿患者、病情重而病程长者，可致水、电解质平衡失调等表现；个别病情严重者可出现败血症，甚至中毒性休克；由于面部静脉系统的解剖结构与颅内硬脑膜静脉窦相通连的特点，发生于上唇、鼻周所谓“危险三角区”的疖、痈可导致海绵窦静脉炎或血栓形成，而引发脑膜激惹及眼静脉回流受阻症状，出现窦内的脑神经（动眼、滑车、展、三叉神经）受累体征。

感染转入慢性期的患者，因局部病变经久不愈，长期排脓，全身低热，进食较差，而出现全身衰弱、营养不良和贫血。

并发症

如细菌毒力超过人体抵抗力或抗生素使用不当或无效时，感染可向周围组织蔓延，并通过淋巴管及血液循环扩散，引起淋巴管炎、淋巴结炎或发生脓毒血症、转移性脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、中毒性休克等严重并发症。

实验室检查

1、化验检查

定期行外周血白细胞检测是观察感染进展的基本方法之一。在炎症的急性期，外周血白细胞计数增加，中性粒细胞的比率增高。在重度感染或大量抗生素应用之后，白细胞计数可无明显增加，但有核左移及中毒性颗粒出现。另外，外周血中的C反应蛋白水平可以反映炎症的进展程度。监测同一个患者感染治疗不同阶段的外周血中C反应蛋白的水平，可以评价治疗的效果。血沉升高对感染也有提示作用，但不具有特异性。

2、微生物检查

脓液的涂片及细菌培养可确定细菌种类，必要时可作细菌药物敏感试验，以选择合适的抗生素。如怀疑有败血症时，可多次抽血作细菌培养以明确诊断，并作细菌药物敏感试验，为选择有效抗生素做参考。

诊断要点

根据发病原因、临床表现、影像学检查及化验检查，大多能作出正确诊断。及时准确的诊断对缩短病程、防止感染扩散和恶化均有重要意义。

1、临床表现

感染初期，感染区域的红、肿、热、痛以及功能障碍是主要临床表现，也是诊断局部感染的基本依据。在感染局限形成浅表脓肿后，波动感又是诊断脓肿的重要依据。

2、检查

波动试验是临床上诊断浅部脓肿的主要方法。深部脓肿，尤其是位于筋膜下层的脓肿，一般很难查到波动感，但压痛点比较明确，按压脓肿区表面皮肤常出现不能很快恢复的凹陷性水肿。对深部脓肿，为了确定有无脓肿或脓肿的部位，可用穿刺法协助诊断。慢性感染患者局部有慢性增生硬块，此时应注意与肿瘤相鉴别。

鉴别诊断

对于颌骨内或颞下间隙和翼颌间隙等深在部位的感染及皮肤黏膜上慢性炎症和溃烂，应与恶性肿瘤、血管瘤及囊肿等继发感染相鉴别，必要时可做病理学检查以明确诊断。

治疗

（一）治疗

口腔颌面部感染的治疗，首先根据感染的部位和进展程度，评价感染的严重程度；同时，还要对患者机体的抵抗力进行评价，应注意是否存在糖尿病、营养不良等降低免疫系统功能的情况；根据患者局部和全身情况决定患者是否需要住院治疗。总的治疗措施应针对全身和局部两个方面。改善患者的一般状况，调整紊乱的生理功能，增强机体抗病能力，这是治疗的基础；而针对病原菌进行抗生素治疗，切开引流并清除炎症所产生的脓液和坏死组织，则是治疗的关键。此外，应尽早去除感染因素及局部病灶，是缩短病程和防止急性炎症反复发作的重要措施。

1、局部治疗

（1）非手术治疗

感染性炎症的渗出期，机体免疫反应形成细胞及体液免疫屏障促进炎症的局限和消散。此时，保持局部静态是保证这一防御反应取得良好效果的重要条件。所以，在急性炎症期应避免对感染部位的不良刺激，如口腔内和颌周间隙的感染应减少说话、咀嚼等运动，进软食或流汁饮食。面部疖、痈切忌挤压、抓挠，以免造成感染扩散。并根据炎症不同阶段给予局部处理。炎症局部热敷或理疗有促进血液循环、加速渗出液吸收和加强白细胞吞噬作用的效果，但鉴于口腔颌面部血液循环丰富且与颅内有交通的特点，宜持保守态度，除颌周间隙蜂窝织炎及淋巴结炎的早期可选用湿热敷（热水、50%硫酸镁溶液等）、局部红外线照射外，面部疖、痈，特别是危险三角区疖、痈，热敷有促成海绵窦静脉炎发生的可能，应严禁使用。在炎症形成脓肿前，外敷药物有消肿、止痛的效果，常用药物有鱼石脂软膏、六合丹、如意金黄散等。

（2）脓肿切开引流

化脓性感染已经形成脓肿或脓肿已破溃但引流不畅者，必须进行切开引流或扩大引流术。局部肿胀局限，但皮肤发红、发亮，压痛明显，有波动感是脓肿形成的指征；深部脓肿经影像学检查证实或穿刺抽出脓液者，均应立即切开引流。对局部炎症明显、病情发展迅速且全身出现中毒症状的病例，如腐败坏死性蜂窝织炎，宜早期切开引流，以利于炎症毒性物质、坏死组织、气体的排出，以减轻局部及全身症状，阻止感染继续扩散。结核性淋巴结炎如已有脓肿形成，其切开的指征应严格掌握，因为切开引流后其瘘口可长期不愈，一般采用局部穿刺抽脓的闭式引流方式，在抽脓后立即在脓腔内及淋巴结周围注射抗结核药物（如链霉素、异烟肼等）。但对脓肿已累及皮下，几近自行破溃的结核性脓肿，亦可切开引流。另外，加强全身及局部抗结核治疗，以促进其脓瘘早期愈合。脓肿切开引流手术原则：

①切口选择的部位尽量位于脓肿的最低位，以利脓液的自然引流。

②切口选择应兼顾美观，尽量位于隐蔽处，如发际内，下颌下区、颌后区和口内等；切口方向应与皮纹方向一致，切口长度应以脓肿大小及深浅决定，深部脓肿切口较长，浅表脓肿切口相应缩短，但均应以能充分引流脓液为原则。

③颌面部皮下组织中有血管、神经，除非脓肿近表皮、几乎破溃者可直接切开脓腔外，原则上应采取二次分离脓腔的方式，如下颌下脓肿，切开皮肤及颈阔肌后，用血管钳钝性分离进入脓腔。

④较大脓肿或多发性脓肿，用大血管钳或术者手指分离脓腔及脓腔间隔，以利坏死组织及脓液溢出。

⑤减少脓腔壁的损伤，避免感染的再度扩散。切开后用生理盐水反复冲洗脓腔，加速脓液的排出。

⑥切开排脓后，应放置橡皮引流条；深部脓肿切开引流后创道较深可能影响引流通畅者，以橡皮管或乳胶管引流为宜；深部脓肿切开后创道出血明显者，可用凡士林纱条暂时填塞，次日更换橡皮引流管或引流条。

⑦面部疖、痈的切开引流应非常慎重，不恰当切开可致感染扩散，发生海绵窦静脉炎及败血症。只有在疖的中央皮肤出现黄色脓点，痈有多发性脓肿而皮肤难以穿破时，才考虑保守性切开。

⑧腐败坏死性口底蜂窝织炎，系广泛的组织凝固性坏死，切开引流应根据浸润范围作广泛或多个切口，并用1%～3%过氧化氢液冲洗脓腔，敞开创口，建立多个引流口。

（3）感染病灶的处理

口腔颌面部感染绝大多数是牙源性感染扩散而来，虽然此时口腔颌面部感染是主要矛盾，但在治疗时应将病灶牙的处理纳入整个治疗方案之中，如中央性化脓性骨随炎病变区牙齿的拔除，本身即为引流和清除病灶的重要步骤。对于颌周间隙的炎症，若忽略病灶牙的处理，可致治疗不彻底或炎症反复发作。当急性炎症好转或脓肿切开引流后，即应进行病灶牙处理。此外，病灶尚包括颔周间隙感染继发的边缘性颌骨骨髓炎及中央性颌骨骨髓炎形成的死骨，前者常需刮出受累骨面的新生炎性骨和骨破坏区域的坏死组织；后者常需切除死骨或摘除分离后的死骨块。

2、抗生素的应用

抗生素的应用是感染治疗的基本措施之一，但治疗不当可引起细菌出现耐药性，严重影响疗效。一般说来，对局限、表浅的化脓性感染且无全身症状者，应重点放在局部脓肿的处理，可不用抗生素；只有在较严重的深部感染或全身感染时才给予抗生素。药物种类最好根据细菌培养结果来确定，在无条件作细菌培养或尚无细菌培养结果时，可根据感染来源、临床表现、脓液性状和脓液涂片检查等估计病原菌的种类来选择抗生素，宜选用抗菌谱较广的抗生素。以后按照治疗效果、病情演变、细菌培养及药物敏感试验结果调整抗生素种类。抗生素的剂量应足够，疗程应适当。轻、中度感染一般在症状消退后3、4天停药。对全身性感染来说，抗生素剂量宜大，疗程也应较长，一般在体温正常、临床症状好转、外周血白细胞计数和分类正常后停药，以防感染反复。尽管抗生素在感染的治疗中很关键，但是不能完全依赖抗生素而忽视其他治疗方法。选用抗生素时既考虑其疗效，也应警惕其副作用，用药方案应根据感染病程的变化而作必要的调整。

3、全身支持治疗

对于口腔颌面部感染来说，全身支持治疗应包括控制体温、缓解疼痛、加强营养、补液、纠正全身代谢和水电解质平衡紊乱，以及积极治疗全身系统性疾病，比如糖尿病、高血压等。可改善患者的一般状况和增强其抵抗力，促使感染好转、局限或消散。同时，也要对口腔颌面部感染继发全身性感染的可能性应有足够的警惕性，及早发现并正确治疗是预防因并发症致死的重要环节。

（1）急性炎症期的患者应根据病情适当卧床休息，注意加强营养，给予易消化且富含维生素B、C的食物；病情严重或进食有困难者，应行静脉输液；有明显贫血者，可考虑多次少量新鲜血或血浆的输注。此外，可定期多次给予丙种球蛋白、胎盘球蛋白以增加抗体。

（2）对高热的处理，采取冷敷头部、乙醇擦浴、冷水灌肠、冰袋冷敷腋窝或腹股沟部等物理降温措施，或给予解热药物。

（3）感染未切开引流之前，由于局部感染因素的刺激以及脓肿所造成的张力，局部出现持续的跳痛，可给予止疼药缓解疼痛。

（4）纠正水、电解质代谢和酸碱平衡失调。

（5）严重感染时，可考虑肾上腺皮质激素如氢化可的松、地塞米松的应用。可改善重度感染时的局部和全身症状，作为高热降温、局部重度水肿引起呼吸困难、中毒性休克及脑水肿时的应急措施。但应用激素有可能使急性炎症扩散，慢性炎症或潜在的感染活跃。因此，激素的应用应严格掌握适应证，一般感染不用，急性感染有中毒症状时，需与足量有效的抗生素配合应用。若引起炎症的病原微生物具有耐药性或为病毒感染性疾病时，因无有效抗生素，应慎用本类药物。对结核性感染或伴有溃疡性疾病和高血压等应避兔使用本类药物。

（6）冬眠疗法适用于中毒性休克、病情严重者。但对伴有心血管疾病、血容量不足、肺功能不足者慎用。冬眠疗法的降温可减轻机体对炎症因子的过度反应，为抗生素发挥有效作用争取时间，创造条件。但冬眠时可降低机体的正常生理反射，并发肺部感染。

（二）预后

急性感染发生后，若机体抵抗力强并得到及时合理的治疗，则感染可被控制而局限，通过自行吸收或形成脓肿引流后痊愈。当机体抵抗力与病原菌毒力处于相持状态或处理不当时，则感染可转为慢性过程。如细菌毒力超过人体抵抗力或抗生素使用不当或无效时，感染可向周围组织蔓延，并通过淋巴管及血液循环扩散，引起淋巴管炎、淋巴结炎或发生脓毒血症、转移性脓肿、海绵窦血栓性静脉炎、中毒性休克等严重并发症。

日常护理

1、严密观察病情

注意生命体征及局部、全身症状，做好护理记录，及时准确、足量应用抗菌药物。

2、保持呼吸道通畅

床边备氧气、吸引器、气管切开包等，备紧急情况下使用。

3、体温过高时

进行降温处理，如头部湿敷、温水浴、乙醇擦浴等。

4、注意休息

提供安静舒适的休息环境，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。

5、心理护理

耐心向患者解释病情及治疗计划，减轻紧张情绪，消除焦虑感。

6、切口护理

观察切口引流液颜色、性状、量的变化，保证各间隙坏死组织、脓液充分引流，协助患者取半卧位，减少切口张力，利于切口引流。

7、饮食护理

给予高热量、高蛋白质、高维生素的流食或半流食，张口受限采用吸管进食。

8、护理

保持口腔清洁，增加食欲。

9、健康教育

（1）休息与运动

卧床休息，尽量少说话，减少活动，避免不良刺激。

（2）饮食指导

高蛋白质、高热量、高维生素流食。

（3）用药指导

抗生素类药物餐后吃。

（4）心理指导

引导患者正确对待疾病，鼓励患者保持积极向上的心理状态。

（5）康复指导

感染控制后可参加正常的社会活动。保持日常口腔清洁。

（6）复诊须知

如有不适及时复诊。

防治措施