艰难梭菌腹泻（clostridiumdifficilediarrhoea，CDD）是一种常见的老年肠道疾病。为医院内感染性腹泻的主要病因。过去称为“菌群失调”，艰难梭菌为产孢子、产毒素、有芽胞的厌氧革兰阳性杆菌。

流行病学

CDD主要经粪-口途径在医院和保健机构传播。住院成人发生率高达20%～30%，远远高于非住院患者（发生率为3%）。自20世纪90年代发病率逐渐增加，2000年后加拿大奎北克地区及英国等出现过暴发，患者多为老年人。死亡病例中艰难梭菌感染（CDI）诊断占30%。重症中出现新的高产毒株NAP1-027型，占分离株比例的30%。2010年以来，027型有所减少，代之以017型和078型，并在门诊患者或近期抗生素未使用者出现CDI。北美地区CDD中社区感染占50%，患者是以前低风险的人群。

临床类型和分类

病因与发病机制

艰难梭菌形体粗长，有卵圆形或长方形的次极端芽孢。艰难梭菌含有2种毒素基因和3个调节基因，两种毒素基因：毒素A（tcdA）、毒素B（tcdB）。三个调节基因：①上调毒素A和B的转录（tcdR基因）；②转录负性调节物（tcdC）。编码1种特定的毒素转录负性调节基因。在细菌生命周期中的早期指数生长阶段，tdC蛋白似乎可抑制毒素转录。③tcdE基因：其产物功能不确定，但可能包括通过溶解细菌膜促进毒素释放。

艰难梭菌感染的发病机制，在易感人群可由下列机制引起：①结肠菌丛的失调：正常结肠菌丛的改变，常被使用抗生素而引起，且认为是引起艰难梭菌感染的主要原因。正常肠道菌丛稳定的保护作用常与对抗细菌移居有关。②艰难梭菌的暴露与移居：环境，特别是医院环境是艰难梭菌的主要来源。住院后用抗生素治疗的患者有15%～21%发生艰难梭菌移居。感染患者、环境、病房用品和医疗器械、医护人员的手等潜在医院艰难梭菌的来源，无症状艰难梭菌携带是造成艰难梭菌感染的原因之一。③毒素产物和毒素介导肠损伤和炎症：艰难梭菌腹泻由毒素介导引起，艰难梭菌毒素A和B两者结构相似，且在氨基酸水平上有49%同源性。两种毒素的氨基酸末端部位带有复制蛋白系列，介导毒素与宿主细胞膜结合，激活细胞信号分子，包括核因子κB（NF-κB）和促细胞分裂激活蛋白（MAP）激酶，使单核细胞引起炎症前细胞因子的产生和释放。毒素A和B还介导葡萄糖基化使这些蛋白失活，引起细胞骨架的瓦解，破坏蛋白合成，导致细胞死亡。

症状

临床症状不一。腹泻症状常于细菌移居后开始，潜伏期少于1周。典型的艰难梭菌腹泻为持续水样便＞36小时，大便每日3次连续2天，或48小时内不成形便＞8次。腹泻超过72小时或合并高热和血便。患者可出现腹痛，通常发生在下腹部，钝痛、胀痛，有时可剧烈。在某些情况下，可能会发生中毒性巨结肠，高达20%的患者可出现肠梗阻和腹胀。严重者或暴发CDI，患者可能会出现全身炎性反应，如白细胞增多、低血压、急性肾衰竭和呼吸衰竭等。

并发症

实验室检查

1、大便毒素检测

大便毒素检测阳性，方法有多种，如下所述。

（1）细胞培养：细胞毒素试验为金标准，可检测大便中病原菌的细胞毒作用和针对抗毒素的中和作用，但耗时长，不作为常规推荐。

（2）ELISA方法：检测腹泻大便中的毒素A或毒素B。特异性超过90%。但假阳性较高。阴性预测值也超过90%，因此如果临床高度怀疑CDI，建议重复该试验2～3次。

（3）分子生物学方法（PCR方法）：检测特异的毒素基因片段。

（4）厌氧细菌培养（CCFA）：用1种选择鉴别培养基能较快地筛选出细菌，敏感性强，但不能分辨菌株是否产毒素。

2、血常规和血生化检查

白蛋白水平下降，白细胞、血尿素氮、肌酐、血清转铁蛋白水平升高。

3、内镜和活检

可见结肠特征性改变，即散在黄色或白色椭圆形斑块，边界清楚，与黏膜粘连牢固，冲洗不易脱落。斑块中央出现点状灰白色或棕褐色伪膜，继而融合并隆起，数毫米至1厘米大小，周围常绕以红晕。病灶间黏膜常无明显炎症，重者可融合成片甚至成管型。

诊断要点

1、临床诊断

有上述症状；能除外其他腹泻病因；既往6～8周内曾使用抗生素。血常规白细胞（WBC）增高，有血液生化改变。少数重症患者无腹泻但呈现腹胀、肠梗阻和脓毒症。腹部X线或CT检查可见肠粘膜增厚、中毒巨结肠等异常。内镜可发现结肠炎或假膜形成。

2、重症CDI的诊断标准

包括出现腹胀或肠梗阻、中毒性巨结肠、穿孔、结肠切除和休克等。重症CDI的特点是：①T＞383℃；②周围血白细胞（WBC）＞20×10⁹/L；③高龄或入住ICU。内镜或病理诊断为假膜结肠炎。大便次数增多和低白蛋白血症已不作为重症CDI的主要标志。

鉴别诊断

治疗

1、临床疑似病例

（1）及时停用全部非必要抗菌药物（成功率达20%～25%）。如果仍然需要治疗原发感染，应该选择很少引起抗生素相关性腹泻的药物，如氨基苷类、大环内酯类、磺胺类、万古霉素、四环素等。避免使用克林霉素、头孢菌素类、广谱青霉素类。

（2）补液和电解质等支持治疗。

（3）避免使用抑制肠蠕动的药物，否则加重腹泻或导致中毒性巨结肠。

（4）以上策略无效时，再开始抗菌药物经验治疗，疗程10～14天。一线药物为甲硝唑口服，500mg，每8小时1次。次选万古霉素口服，125mg，每6小时1次。预计1天退热，4～5天症状改善。如效果不佳应临床再评价。

2、病原学治疗

包括甲硝唑和万古霉素。

（1）甲硝唑：作为首选，口服和静脉用药都有效。甲硝唑在稀便中的浓度与抑制艰难梭菌生长的浓度相近，重症患者使用万古霉素。

（2）万古霉素：仅口服有效。当剂量125mg，每6小时1次使用时，大便中的浓度大大超过抑制艰难梭菌生长的浓度。万古霉素剂量过大，如500mg，每6小时1次使用时，可出现全身吸收，当肾功能受损时血中可测到药物水平升高。万古霉素剂量、疗程可采用逐步递减的方法。

3、重症治疗

推荐万古霉素125mg，每6小时1次口服，联合甲硝唑500mg，每8小时1次，静脉用药；或万古霉素500mg加入生理盐水150ml中，每6小时1次，保留灌肠1小时。重症者应细致监护，及时进行外科处理。出现爆发性结肠炎者，约1%～5%需切除结肠。其他包括使用利福平、免疫球蛋白等。

4、复发

超过30%CDI患者在治愈首次停药后1～3周临床症状复发。可能来源于自身肠道致病菌株孢子的复活繁殖，或从外环境中再获得原有菌株或再感染新菌株而发生。复发者可再次给予抗菌治疗。由于大便中细菌排毒持续较长，对于已痊愈的患者，没有必要28天内重复大便检查毒素。

日常护理

1、心理护理

本病有时可伴发剧烈的疼痛，容易引起患者的焦虑心理。此时家属尽量去安慰、鼓励患者，增强患者对抗疾病的信心。同时患者自己也要保持平稳的心情，有利于疾病的恢复。

2、用药护理

严格遵医嘱用药，并且注意药物的不良反应，同时避免服用一些损伤胃肠的的药物。

3、饮食护理

一般老年人应给予高热量、高蛋白、维生素丰富、易消化的熟食，以软食为主。并且要养成规律的进食、生活习惯，少量多餐，细嚼慢咽，避免过热、过冷、粗糙坚硬的食物；不吃刺激性食物，多吃蔬菜和水果。

4、生活管理

患者平时要养成良好的饮食习惯、生活规律、劳逸结合，改善不良的生活方式，戒烟、戒酒等。

5、复诊须知

患者要遵医嘱复诊，复诊时携带相关的资料以及病历。

防治措施

1、合理使用抗菌药物

头孢类和喹诺酮类是CDI风险较大的抗菌药物，应限制使用。需要时可用氨基苷类和青霉素类替代。确有抗菌药物使用指征时，尽量口服给药。限制外科预防用药，尽可能单剂使用。

2、手卫生和个人防护

含酒精洗手液对清除艰难梭菌无效，最好使用肥皂和水清洗。护理腹泻患者时应戴手套和围裙，用含氯消毒剂清洁污染区。

3、管理

隔离或集中管理腹泻患者。有艰难梭菌定植但未发病者仍可排菌污染环境，应管理有CDI风险的全部患者。

4、其他

质子泵抑制剂（PPI）是老年人消化不适常用的药物，但可增加CDI风险2倍以上。少数试验证明，益生元对有CDI风险开始用抗菌药物的患者，预防CDI有益，但常规使用还无充足的证据。