流行病学

1、流行情况

血清流行病学研究显示，HCMV感染非常普遍：在发达的英、美等国家，社会经济水准为中上等人群的HCMV抗体阳性率在40%～60‰，在社会经济水准较低人群中则超过80%。在发展中国家，80%的儿童在3岁前感染，至成人期感染率几乎达到100%，我国HCMV（人巨细胞病毒）感染状况与之相似。

2、传染源

感染者是唯一传染源，HCMV可存在于感染的鼻咽分泌物、尿、宫颈及阴道分泌物、乳汁、精液、眼泪和血等各种体液中。无论有无症状，原发感染尤其是先天感染者可持续从唾液、尿液等体液中排病毒数年之久；再发感染者亦可间歇排病毒较长时间。因此，在HCMV感染高发地区，人群中始终存在相当数量的传染源。

3、传播途径

（1）母婴传播

母亲无论是原发性或再发性感染都可通过下列两种途径将HCMV传播给其子女。

①宫内传播：宫内感染可发生在妊娠早、中、晚三期中任一时间。

②经产道传播：新生儿在娩出时，摄入被HCMV污染的母亲宫颈阴道分泌物而被感染。

③母乳传播：杨学磊等从16例母乳中检出HCMV病毒75%，又发现纯母乳哺养儿尿HCMV阳性率高达57.7%。显著高于非母乳喂养儿的20%。提示经母乳传播的存在。方峰等前瞻性观察47例婴儿中，发现围生期感染和生后感染分别占23.4%和34%。这些婴儿都是母乳喂养或以母乳喂养为主，推测前组系经产道和母乳传播，后组主要是母乳传播所致。

（2）水平传播

①家属内传播：家庭内父母或兄姐们有产毒性感染，可使与之密切接触的易感儿发生水平传播。

②集体机构内传播：从日托中心的玩具和环境中可以检出HCMV病毒。幼儿们缺乏良好的卫生习惯，故在日托中心中相互传播较为常见。

③医源性传播：HCMV可以通过医疗措施输注血液、血制品（包括全血、血浆、白细胞和血小板等成分）、器官和骨髓移植而传播。

临床类型和分类

1、根据感染来源分类

（1）原发感染

初次感染外源性HCMV。

（2）再发感染

包括内源性潜伏病毒活化或再次感染外源性不同病毒株。

2、根据原发感染时间分类

（1）先天感染

于出生后14天内（含14天）证实存在HCMV感染，为先天感染。

（2）围生期感染

出生后14天内证实无HCMV感染，而于生后第3～12周内有HCMV感染证据，通常经产道、母乳或输血等途径获得。

（3）生后感染或获得性感染

在出生12周后经密切接触；输血制品或移植器官等水平传播途径获得。

3、根据临床征象分类

（1）症状性感染

病变累及2个或2个以上器官或系统时称全身性感染，多见于先天感染和免疫缺陷者；病变主要集中于某一器官或系统。

（2）无症状感染

有HCMV感染证据但无症状和体征，或者无症状但有病变脏器体征和（或）功能正常。后者又称亚临床型感染。

病因与发病机制

病毒感染

人巨细胞病毒（HCMV）为双链线状DNA病毒，该病毒可激活小胶质，使其发生形态变化并移至损伤的神经细胞附近，释放细胞毒物质（如蛋白酶、细胞因子、活化的氧、氮中介体等），诱导神经细胞间接死亡。

CMV可阻止病毒感染细胞凋亡，为病毒的持续感染和传播提供条件，同时使神经发育受损，当病毒增殖达高峰时才出现星形胶质和神经元的凋亡；CMV感染可诱导未感染细胞的凋亡，可能通过间接机制诱导未感染的大脑细胞凋亡。有研究显示，鼠CMV可抑制神经干细胞的克隆及DNA合成，还可抑制神经干细胞的分化，使其分化所产生的神经丝和巢蛋白减少，随着病毒感染的滴度增加，神经干细胞的数量也趋向减少。另外，脑组织发生最重要的过程之一是神经细胞的迁移，而CMV感染可扰乱神经细胞的迁移，从而导致脑发育的异常。

症状

CMV感染的靶细胞与宿主年龄密切相关，累及中枢神经系统主要为先天性感染。CMV一旦侵入人体，将长期或终生存在于体内，在绝大多数免疫正常个体，常呈无症状感染，但在免疫功能低下的个体、胎儿和幼小婴儿可出现明显病变，较大儿童多无症状。先天性宫内感染可致宫内死胎、早产、宫内发育迟缓、中枢神经系统损害和各种先天畸形，新生儿常在数日或数周内死亡，存活儿神经性损害为不可逆。

临床表现可迟至数月至数年才出现，常见视神经萎缩、感觉神经性耳聋和神经肌肉功能障碍，如肌张力减退、痉挛状态，瘫痪和癫痫发作等。约90%留有智力障碍、神经缺陷、语言表达障碍和学习困难等后遗症。

并发症

实验室检查

1、血清学检查

主要是血清抗CMV-IgM和IgG检查。检测方法有放射免疫法（RIA）、间接荧光免疫试验（IFAT），酶联免疫吸附试验（ELISA）。前两者敏感性和特异性最佳，但ELISA试剂稳定、操作简单，临床上较常用。

（1）抗CMV-IgM

是原发感染或活动性感染的标志。在原发感染后两周左右即可检出，6～8周达高峰，持续12～18周。在脐血或早期新生儿血中检出，表明有先天感染，一般检出率不高。

（2）抗CMV-IgG

患儿出现临床症状后两到三周可检出，而且抗体可持续终身。一份血清标本阳性，表明过去或现在已感染CMV，当IgG阳转是诊断原发感染的可靠指标，双份血清抗体滴度≥4倍增高是活动性感染的标志，但不能区别原发感染和再发感染。必须注意的是，在严重免疫缺陷者，可出现假阴性。

2、病原学检查

（1）病毒分离

是诊断活动性HCMV感染的金标准，最可靠，特异性最强，采用小瓶培养技术检测。尿标本内病毒含量高且较稳定，唾液、脑脊液及乳汁等均可进行病毒分离，但由于CMV复制慢，分离病毒常规需观察5周。利用免疫标记技术检测病毒抗原可缩短培养物中病毒检出的时间。

（2）CMV标志物检测

在各种组织或脱落细胞标本中检测CMV包涵体病毒抗原或病毒颗粒和病毒基因。

（3）组织学和细胞学检查

用光学显微镜在样本中直接寻找上述标志物阳性率不高，阴性不能排除CMV感染。将尿沉渣或组织固定，做超薄切片后在电镜下查找病毒颗粒。缺点是不易与其他疱疹病毒鉴别。

（4）分子生物学检测

①用特异性克隆CMV-DNA转录物作探针进行DNA/DNA和RNA/RNA杂交试验检测病毒特异性基因转录产物，阳性表明活动性感染。

②用FQ-PCR技术体外扩增特异性CMV基因片段检出微量的CMV，可在血、尿标本中进行定量检查，这两种方法能快速取得结果，重复性好，特异性及敏感性强。在新生儿期检出病毒DNA是原发感染的证据。诊断新生儿先天性CMV感染的实验室检测方法较多，已从病原学的病毒分离和免疫学检测抗原抗体进入到对该病毒基因组进行诊断的分子生物学阶段。HCMV基因转录产物HCMV-pp67mRNA检测是近年发展起来的一种检测方法，但荧光定量PCR法判定先天性HCMV感染的DNA临界拷贝输入目前尚无统一标准。

诊断要点

1、CMV感染

具有实验室确诊证据，包括：病毒分离阳性；检测出病毒抗原；检测CMV-mRNA；血中CMV-IgM抗体阳性。上述四项之一即可确诊CMV感染。CMV感染在新生儿出生后14天内证实，为宫内感染所致，即先天性感染。在出生后3～12周内证实，为围产期感染。出生后12周后才发现感染为生后感染。

2、CMV病

确诊CMV病，需要有CMV感染的相关症状、体征以及CMV感染实验室证据，并排除其他病因。受损超过两个或两个以上器官系统为CID。仅集中损害某一器官或系统，称为某一器官或系统CMV病。

鉴别诊断

应注意与弓形体病、全身性单纯疱疹、先天性风疹综合征等鉴别。智力低下、运动障碍、脑性瘫痪等症状一般在较大婴儿才能被发现。鉴别诊断依靠病毒学和血清学检测。脑电图不能提供诊断依据，主要评价脑功能损伤程度。

治疗

（一）治疗

1、抗病毒治疗

对免疫抑制者是有益的，而免疫正常个体的无症状感染或轻症疾病无需抗病毒治疗。抗CMV药物应用指征包括：

（1）符合临床诊断或确定诊断的标准，并有较严重或易致残的CMV疾病，包括间质性肺炎、黄疸型或淤胆型肝炎、脑炎和视网膜脉络膜炎（可累及黄斑而致盲），尤其是免疫抑制者如艾滋病患儿。

（2）移植后预防性用药。

（3）有中枢神经损伤（包括感音神经性耳聋）的先天感染者，早期应用可防止听力和中枢神经损伤的恶化。

2、药物治疗

包括更昔洛韦（GCV）、膦甲酸钠（PFA）、缬更昔洛韦（VGCV）、高效价CMV免疫球蛋白等，可单独使用也可联合应用。

3、非特异性治疗

（1）降温

对高热者予降温治疗，使体温尽量保持在38℃以下。

（2）积极预防和治疗脑水肿

对有颅内压增高者应及时脱水治疗，以20%甘露醇，严重者可加速尿静脉注射，与甘露醇交替使用，脱水治疗时间视病情而定，一般2～5天，必要时还可加地塞米松分次静脉注射。

（3）控制惊厥

可使用苯巴比妥、地西泮等药物镇静，控制惊厥发作。

4、高压氧治疗

高压氧对脑微循环、微血管具有调节作用，使微血管内质细胞活跃，可改善脑缺氧、脑水肿和降低颅内压，脑组织血氧含量增加，有利于缺氧损害脑细胞功能恢复，降低后遗症的发生率，只要无禁忌证均可进行高压氧治疗，疗程2～4周。

（二）预后

先天感染新生儿脑脊液内检出CMV-DNA提示神经发育不良预后。先天性巨细胞病毒感染患儿病死率高，存活者常遗留永久性的神经系统后遗症，如小头畸形、智力低下、发育及运动障碍、耳聋等。但也有一些宫内感染的婴儿能够存活而无明显后遗症。

日常护理

1、心理护理

患者多有紧张、恐惧、焦虑等心理状态，一旦发生并发症，患者很难承受心理压力。家属要给予患者充分的关怀与鼓励，宽容与理解，与患者多进行交流与沟通，满足必要的精神需求，使患者处于接受治疗的最佳生理和心理状态。

2、用药护理

患者谨遵医嘱按时按量使用抗病毒药物，不可自行停药或增减药量或增减药量，以免引发不良事件。

3、饮食护理

患者往往食欲欠佳，摄入量减少，应及时给予营养支持，以增加机体抵抗力。可从口进食者应给予清淡、易消化、高热量、高蛋白、高维生素和纤维素丰富的饮食，提倡少量多餐，规律进食，如鸡蛋、牛奶、肉汤等，进食的食品或饮食形式应依据患者个体差异及平时的饮食习惯不同而进行安排。不能经口摄取足够能量的患者可给予肠外静脉高营养支持。

4、生活管理

感染患者的抵抗力低下，常并发细菌及真菌杂，应有专人护理，保持室内环境清洁，做好室内消毒，消毒后注意开窗通风，做好皮肤护理，及时更换床单及衣裤。加强对患者的口腔护理，防止口腔炎的发生。患者家属应加强自我保护意识，以防交叉感染。

5、复诊须知

患者遵医嘱复诊，在医生安排下复查病原学、血液、脑电图等相关检查。如有不适，立即就诊以免耽误病情。

防治措施

对提供血制品的供体必须严格筛查，使用血清阴性血制品和器官是防止受体原发CMV感染的有效方法。减毒活疫苗能诱导身体产生体液和细胞免疫应答，减少发病率，疫苗不能防止感染的发生，且由于其潜在致癌性，大大限制了减毒活疫苗的推广使用。关于CMV感染的母亲或婴儿是否能够进行母乳喂养的问题，现在仍有争议。