左心发育不良综合征（hypoplasticleftheartsyndrome，HLHS）最早由Noonan和Nadas所描述。左心发育不良综合征主要的解剖特点为主动脉瓣闭锁或严重狭窄、室间隔完整、二尖瓣闭锁或严重狭窄，以及左心室纤维弹性组织增生。目前普遍认为，除了心脏移植以外治疗左心发育不良综合征唯一的外科方法是单心室纠治方法，即Norwood系列手术。但也有学者认为对于部分主动脉瓣狭窄而非闭锁者可釆用双心室循环方法纠治。

流行病学

发病率为活产新生儿的1.8/10000，占先天性心脏病的3.8%，发病率排位第八。男性发病率高于女性。临床和尸检发现合并有心外畸形的占12%～37%。流行病学调查发现可能与母体糖尿病、父体接受全身麻醉以及接触有机溶剂有关。

临床类型和分类

按照病理解剖，左心发育不良综合征可分为4种类型

1、主动脉瓣与二尖瓣狭窄。

2、主动脉瓣与二尖瓣闭锁。

3、主动脉瓣闭锁与二尖瓣狭窄。

4、主动脉瓣狭窄与二尖瓣闭锁。

绝大部分左心发育不良综合征的室间隔完整。主动脉瓣闭锁时很少合并室间隔缺损。室间隔

缺损可见于二尖瓣闭锁与主动脉瓣狭窄时，室间隔缺损通常较小。

病因与发病机制

左心发育不良综合征的胚胎学原因尚未完全明确。原始圆锥干分隔出左右心室流出道时出现异常可导致主动脉瓣发育不良或闭锁。胎儿期通过主动脉的血流减少可导致左心室以及升主动脉发育不良，也曾有认为在胚胎发育时期卵圆孔早期闭合是导致左心发育不良的原因，由于血流的减少而导致左心房、左心室、二尖瓣、主动脉瓣及升主动脉发育不良。

症状

新生儿的临床表现因个体的解剖结构特点而异。大部分出生后即病情危重，表现为发绀、呼吸窘迫以及心动过速。部分病例临床症状迅速加重恶化，表现为心力衰竭，不及时治疗可能导致死亡。动脉导管的关闭可能发生于数小时至数周，一旦关闭将导致循环的衰竭。

通常可发现心前区右心室的抬举样搏动，在胸骨左缘可闻及收缩中期的中等度杂音，第二心音单一并降低。如有心力衰竭则可闻及肺部啰音，同时伴有肝脏肿大。多数情况下，外周血管搏动减弱，灌注差，并伴有血压降低。通常表现为心影中度增大，肺血过多。

并发症

实验室检查

诊断要点

1、肯定诊断依据

伴有下列严重病情的新生儿可考虑左室发育不良综合征：渐大和渐小的脉搏、心电图上无左室电势。

（1）主动脉根部内径小于5毫米，无主动脉瓣运动的回声。

（2）左室舒张期内径小于1厘米，在闭锁的主动脉根部后壁可扫及振幅很小的二尖瓣。

2、提示诊断依据

只有一个心腔，内有一个前房室瓣，这个瓣膜向上与主动脉后壁相连，提示二尖瓣和主动脉瓣闭锁。右室后壁增厚，左室呈缝样潜在腔。不过，除非可以看见发育不全的左室，否则这种表现的意义很小。

3、支持诊断依据

（1）Meyer和Kaplan报告6例左心发育不良综合征的邀者，右室内径为2.3-3.5厘米。

（2）室间隔运动异常说明右室容量改变对室间隔作用占优势。

（3）肺动脉根部扩张，肺动脉瓣较大，舒张期斜率变平、а波缺如提示肺动脉高压。

（4）二尖瓣振幅减少到不足三尖瓣振幅的一半（一般为三尖瓣的四分之一）。左心发育不良综合征患者难于记录到二尖瓣后叶。

4、病变程度的估计

从整个左心室发育低下（二尖瓣、主动脉瓣水平都无梗阻），到最严重的表现形式-主动脉瓣和二尖瓣闭锁都算广义的左室发育不良。较轻型患者，左室还能维持体循环，而重型的患者左室则退化为潜在的腔隙。因此，在某些意义上，其病变程度如何与左室大小直接相关。但不论左室大小如何，主动脉闭锁可导致婴儿死亡，在这种情况下，没必要估计病变程度。

鉴别诊断

1、危急型主动脉瓣狭窄

这种畸形是广义的左室发育不良。不过，单纯危急型主动脉瓣狭窄的小在正常范围内的下限，如果没有左室顺应性降低导致E-F斜率减慢，其二尖瓣一般正常。主动脉瓣本身常常是分化不良的、无定形的，充填在主动脉根部的团块。

2、单心室

没有肺动脉闭锁的单心室靠二个正常大小的半月瓣与左室发育不良综合征鉴别。大多数单心室的人，有一个不含房室瓣的发育不良的前腔。与常含有房室瓣的发育不良的后腔相反，在同一心室腔内有两个房室瓣可将双出口型单心室与左室发育不良综合征区别。

虽然理论上复杂畸形（大血管位置不当、单心室和肺动脉闭锁）与左心发育不良易于混涌因为两者都有靠后的朝右的发育不良的半月瓣根部，但两者临床表现截然不同。前者有重度青紫X片上肺血减少，而后者是中等青紫，伴有休克，X片上肺血增加。

3、三尖瓣闭锁

这种畸形所看到的单个房室瓣是二尖瓣，它与后半月瓣环后壁的连接正常，这与左心发育不良大不相同。左心发育不良前面大的房室瓣与闭锁的主动脉根部前壁相连而后面较小的房室瓣与闭锁的主动脉后壁相连。

4、d-大血臂错位伴肺动脉瓣上或瓣膜狭窄

这种畸形与左心发育不良在某种程度上可有混淆，因为它可伴有轻度左心发育不良，有时后半月瓣（肺动脉瓣）根部极小。不过，仔细注意探头部位可显示半月瓣根部在大的前半月瓣的左边，则提示大血管错位。

5、完全性房室通道

这种畸形在明显的单心腔中有时能看到大的房室瓣，可误为左心发育不良所特有的大的尖瓣。但是，向上扫查时，主动脉根部大小正常，向下扫查时，室间隔缺损。

治疗

（一）治疗

1、产后早期处理

新生儿出生后，肺循环阻力的下降会改变肺-体循环的流量比例，而肺-体循环流量之比常对病情起着决定性的作用。应维持PaCO₂35～45mmHg，避免吸氧。只有在产房内出现呼吸窘迫、肺功能哀竭或气道阻塞时才可予以吸氧。强调监测脉搏血氧饱和度，应保持在85%左右。如脉搏血氧饱和度过高常提示肺循环流量过高。有估算如血氧饱和度由85%上升至92%，则肺循环流量明显上升，而体循环流量则下降一半，造成体循环灌注不足。右心室负荷过重，可导致右心室扩大，三尖瓣反流。早年曾采用低通气以及给予镇静剂以减少通气，以提高肺阻力，但可引起肺不张。目前可采用吸入CO₂和N₂以使FiO₂下降至18%～20%，以此维持适当的氧分压和氧化碳分压，增加肺阻力，同时可给予足够的通气量以免肺泡萎陷。

有效降低体循环的后负荷可起到平衡肺体循环流量比例的作用。通常应用米力农0.5μg/（kg·min），必要时可用硝普钠进一步降低体循环阻力。只有在严重酸中毒和低氧血症情况下才有必要给予肌松剂以降低代谢和氧耗量。适当的保暖可降低体循环的阻力，增加体循环流量。当毛细血管充盈时间小于3秒时，表明血流动力学状态良好。

通常需给予5%白蛋白，每天每公斤10ml。前列腺素E在出生后3～4小时开始应用。尽可能避免使用正性肌力药物，以避免引起体循环阻力增加。地高辛5g/kg静脉应用，每天2次，可有利于扩大的心脏。利尿剂如呋噻咪1mg/kg，静脉应用每天两次，可排出多余水分避免肺充血水肿。足够的营养供给非常重要，可保持有效的血浆渗透压。

2、手术治疗

目前有两大选择，即重建手术或心脏移植手术。早年由于重建手术存在较高的死亡率和并发症，有学者倾向于采用心脏移植手术。随着重建手术技术的不断提高，疗效的不断改善，加上心脏移植一直存在供体短缺的问题，目前重建手术占主导地位。

重建手术的目的是在新生儿期间建立有效的混合血液循环，体-肺循环流量平衡，然后在肺循环阻力降低到正常水平时再施行后续手术。达到的目的是提供自右心室开始无梗阻的体循环动脉血流，而体静脉血流则无梗阻进人肺循环，无梗阻的肺静脉血流经房间隔进入右心房到达右心室。

（1）手术发展史

左心发育不良综合征的经典术式，即Norwood系列手术。由于该系列手术在治疗上分阶段实施，故简称为NorwoodⅠ、NorwoodⅡ和NorwoodⅢ手术。在一些特殊的病例，目前有报道采用内外科复合技术进行第一期的干预。采用左、右肺动脉双侧环缩手术和动脉导管内支架植入手术，来控制肺循环血流，同时维持必要的体循环血流。第二期再行主动脉弓重建Glenn手术，第三期则与常规NorwoodⅢ手术一致。

（2）手术方法

目前Norwood系列手术的主要内容如下：

①NorwoodⅠ：建立和扩大房间交通，切断缝扎动脉导管，横断肺动脉，近端肺动脉与升主动脉侧-侧吻合，建立改良Blalock-Taussig分流。近年来有采用Sano法即以人造血管右心室和肺动脉间连接取代改良Blalock-Taussig分流的手术。

②NorwoodⅡ：拆除改良Blalock-Taussig分流，施行上腔静脉和右肺动脉端-侧吻合即双向腔-肺分流手术。也有采用Hemi-Fontan手术。

③NorwoodⅢ：施行全腔静脉肺动脉吻合术。包括心内板障法或心外管道法。

左心发育不良综合征的手术指征是明确的，除非法定监护人拒绝治疗。即使在西方发达国家左心发育不良综合征的治疗效果已达到比较理想的中期效果，但拒绝手术治疗也时有发生。尽管Norwood系列手术已成为治疗该病的主要术式，但仍有医疗中心主张施行心脏移植术，因此对于手术方法的选择仍存一定的争议。

（3）手术步骤

①NorwoodⅠ手术

患儿进入手术室后应维持循环稳定。低温体外循环期间手术室温度维持在16℃（60°F），以利体表降温。同时应用水毯，头部应用冰帽。

NorwoodⅠ手术的若干改良

A、采用持续灌注的NorwoodⅠ手术

这一改良的目的是要尽可能缩短甚或避免深低温停循环，以避免相应并发症的发生。尽管有很多方法被报道，但下述是目前较多被应用的方法。重建手术的基本要点与前面描述的基本相仿。在开胸后，解剖分离主动脉弓的头臂干。左颈总动脉放置C形钳并置荷包缝线，插人8F或6F的动脉插管作为灌注管，右心房插管作为静脉回流管。当体外循环开始后即刻结扎并切断动脉导管。在降温期间横断肺动脉于，断端处理方法如前述。当达到预期降温目标后，在无名动脉近端阻断升主动脉，主动脉根部灌注心肌保护液。然后向上切开升主动脉达到肺动脉横断水平，然后完成升主动脉与肺动脉干的侧侧吻合。为进行主动脉弓重建，另外斜行放置阻断钳使动脉灌注管的血流进入无名动脉和左颈总动脉，同时流量降至30ml/（kg·min），去除原主动脉阻断钳。将升主动脉的切口继续向上延伸，然后完成新主动脉的重建。暂时阻断静脉回流管，右房作小切口，以心内吸引器协助暴露完成房间隔切除，缝合右心房切口后去除主动脉阻断钳，开放静脉回流，并恢复正常流量开始复温。其余部分同深低温停循环下操作相仿。

研究表明左心发育不良综合征术后的神经发育是低于正常的，而这是由较多因素作用造成的，深低温停循环是其中的原因之一，但并没有证据表明避免停循环的技术可有效改善早期生存率，因其并不能避免体外循环以及心肌缺血这些过程，可能有利于远期的神经发育，但需研究证实。

另一种改良方法是在体外循环开始后的降温过程中，先完成改良B-T分流中人造血管与无名动脉和右锁骨下动脉结合部的端侧吻合。在实施深低温停循环后阻断无名动脉近端，将人造血管连接动脉灌注管进行选择性脑部灌注。

B、右心室至肺动脉之间的分流取代改良B-T分流

改良B-T分流手术已是建立体-肺分流的经典术式，广为应用。但其潜在的不足是，要么流量过高，要么栓塞导致流量不足，以及导致体循环舒张压过低以致冠状血管供血不足。1999年有学者报道采用带瓣或不带瓣的人造血管连接右心室和肺动脉，这一改良避免了舒张期体循环向肺循环的分流，提高了体循环的舒张压，有利于改善心肌血供。另外由于该外导管常置于肺动脉的中央更有利于左右肺动脉的血流平衡，有利于左侧肺动脉的发育，在二次施行双向腔-肺分流术时甚至可以免除体外循环。但最近的研究报道这一改良总体并没有改变左心发育不良综合征的手术早期生存率。

②NorwoodⅡ手术

施行上腔静脉和右肺动脉端-侧吻合即双向腔-肺分流手术，或采用Hemi-Fontan手术即为NorwoodⅡ手术。具体方法在另章描述。通常在NorwoodⅠ手术完成并出院后至NorwoodⅡ手术期间仍有一定的死亡率。这是因为第一期手术后其循环生理存在很多异常的情况，尤其是右心室功能容量负荷的异常使右心室失去正常的Starling曲线，并且使心脏向左偏移。由于承担体循环功能，因此三尖瓣通常会扩大导致反流，并且成为远期Fontan手术重要的预后决定因素。改良B-T分流由于血栓栓塞或内膜增生导致狭窄，即便是通畅的分流由于患儿的生长发育也会导致肺循环流量的不足，使发绀加重，生长发育落后。分流还可造成体动脉舒张压降低导致心肌缺血。

基于上述原因选择恰当的时机施行NorwoodⅡ手术就非常重要。目前通常认为3～6月龄为最合适的时机，较早期经验有较大的提前。主要的优点是早期手术使得B-T分流的血管相对小即可满足要求，可避免早期肺循环量过大而体循环流量相对不足；有利于保护三尖瓣和右心室功能。在某些特殊情况下甚至可更加提前施行，尽管此时肺循环阻力较高，肺氧合较差，更有因为血流较慢导致肺动脉栓塞可能。这些情况包括：分流不足导致持续加重的发绀，生长发育亚重落后，高肺-体循环血流之比下的充血性心力衰竭，三尖瓣反流右心室功能衰竭。当然这些因素同时也是手术的高危因素，甚至是施行心脏移植的适应证。

术前需进行超声心动图和心血管造影检查，以了解肺动脉的解剖、主动脉弓的解剖、右心室和三尖瓣的功能以及其他的形态学和血流动力学资料。

③NorwoodⅢ手术

即施行全腔静脉肺动脉吻合术。包括心内板障法或心外管道法。通常认为18～24个月龄是最适宜的手术时。

3、术后监护治疗

NorwoodⅠ手术后的监护是非常重要而且复杂的。需维持恰当的肺-体循环血流之比，如果植入的分流大小合适则处理相对容易。即便如此，由于手术对心功能造成的巨大损害，维持足够的心排量仍非常困难。因此术后心脏超声应重视前述要点，包括主动脉弓是否有狭窄以及有否肺静脉梗阻。在监护室中监护心肌功能非常重要，对整体心功能的评价有助于决定何时关胸撤离呼吸机和正性肌力药物，有助于判断总体预后。

患儿转入监护室后需至少充分镇静和保持肌松动24小时以上。根据临床情况以及血气分析结果，调节呼吸机参数如呼吸频率、潮气量和吸入氧浓度以最大限度平衡肺-体循环流量之比。如判断肺循环流量不足可调节PaCO₂至30～35mmHg，如判断肺循环流量过髙则可调节PaCO₂至45～50mmHg，如流量适当则维持PaCO₂?40mmHg。同样根据对肺循环流量的判断可将吸入氧浓度在17%～100%之间调节。如肺循环流量适当，通常设置吸入氧浓度在25%～30%。吸入一氧化氮的适应证仅限于由于肺阻力增高而体-肺分流并无梗阻的病例，而对于明确由于体-肺分流梗阻造成的肺循环流量下降则即刻予以手术解决。

手术后早期正性肌力药物通常包括多巴胺35μg/（kg·min），米力农0.25～0.50μg/（kg·min），必要时肾上腺素0.03～0.05μg/（kg·min）。对于肺循环流量过高而体循环流量不足的病例增加正性肌力药物的剂量只会时病情加重。其他可增加体循环组织氧供的方法包括提高充盈压以增加心排量，另外可通过提高血细胞比容至45%以上。要积极处理代谢性酸中毒，可釆用间断或持续输注碳酸氢钠。术后头部24小时通常尿量较少[小于1ml/（kg·h）]，甚或发生无尿。如少尿或无尿超过6小时则需施行腹膜透析治疗。

如果患儿未曾关胸返回监护室，则于36～48小时后循环稳定再予以关闭。如循环仍不稳定则可延迟至4～5天后。如术后返回监护室时已关胸，术后24小时内如果循环不稳定，可在监护室内将胸骨打开往往可明显改善病情。撤离呼吸机可能会是较长的过程，通常3～5天，长的甚至超过计划10天。营养支持非常重要，常在术后48小时开始静脉高营养，或在一定时间后转为鼻胃管营养。胃肠内营养应在心肺功能稳定后及早开始。为防止体肺分流血栓形成应进行适当的抗凝治疗，目前常用的是术后控制出血后应用阿司匹林1mg/（kg·d）。

（二）预后

1、Norwood系列重建手术

手术后的早期死亡率因不同的心脏中心而异。美国费城儿童医院1984～2000年共约1000例NorwoodⅠ手术，统计显示随时间推移治疗效果明显进步。目前早期生存率已超过80%。大多数的报道认为形态学因素与死亡率并无明显相关性，包括房间隔解剖特点、术前右心室肥厚程度、升主动脉直径和合并的主动脉缩窄。但有学者认为升主动脉直径小于2mm是危险因素。术前三尖瓣中重度反流以及术前酸中毒是导致死亡的危险因素。目前普遍认为产前诊断有利于早期及时的治疗，因而成为提高生存率的有利因素。

NorwoodⅠ手术后需要再次干预的主要包括以下主要的并发症，分流狭窄或梗阻、主动脉弓梗阻以及房间交通限制。后两者可采用导管介入球囊扩张的方法予以治疗。

NorwoodⅡ手术前的心导管和造影检查通常提示肺-体循环比在0.8～2.0，15%～20%的患者肺循环阻力超过4?Wood单位，右心室舒张末压常有升高，但大于12mmHg的患者少于10%。在分流吻合口处以及主动脉的后方常可发生肺动脉狭窄。

有经验的心脏中心报道的NorwoodⅡ手术和NorwoodⅢ手术的早期死亡率与其他类型单心室施行双向腔-肺分流术基本相仿，均为5%左右。美国费城儿童医院更报道近年左心发育不良综合征施行Fontan手术早期死亡率低至0.8%，平均机械通气时间6小时，仅6.8%的病例机械通气时间超过24小时。平均监护室滞留时间为1天，住院时间6天，监护室滞留超过7天住院时间超过14天的仅6.8%。而且近年来随着经验的积累，在NorwoodⅡ手术和NorwoodⅢ手术之间已极少发生死亡。目前完成Norwood系列手术后总体的3年生存率约为70%。至于第一期采用复合技术的治疗效果。目前报道较少，但提示是一种可以选择的替代方法。

2、心脏移植手术

与Norwood系列手术相比，该方面的经验和数据明显不足。LomaLinda医院84例左心发育不良综合征实行心脏移植手术，早期死亡率为13%，5年生存率为82%，如果加上在等待手术期间死亡的病例，5年生存率为61%。但在经验相对少的心脏中心心脏移植手术的早期死亡率就高达40%以上。

日常护理

1、术前治疗尽可能保持动脉导管的开放，并通过调节体-肺循环阻力维持体肺循环血流量的平衡，从而维护右心功能及保持正常的代谢。

2、左心发育不良综合征的患儿禁止吸纯氧，因为PO₂的升高会导致肺循环阻力下降。

3、对怀疑或诊断为左心发育不良综合征的新生儿，应立即持续静脉泵入前列腺素E₁，如超声心动图能确定动脉导管是通畅的，剂量可减半，并且一直持续到手术中。

4、由于前列腺素E₁可导致呼吸暂停，故应行气管插管，特别是需要转院的患儿。FiO₂尽可能减少至21%，保持动脉血PO₂在30mmHg。必要时可在吸入气中加入1%～4%的CO₂维持动脉血PCO₂在40mmHg，pH保持在7.35～7.40。设置呼吸末正压通气也可提高全肺阻力。对主动脉瓣没有前向血流（如主动脉瓣闭锁）的患儿，80%的SO₂即表示体肺血流量之比适当。

5、防止体循环血量减少（转移到肺循环）及肺循环血量增多（肺阻力下降）。应严格按医嘱实施内科术前治疗方案。在分期矫治的各个阶段密切观察病情的变化，及时向医生报告，以便进行有效的处置。

6、术前进行各项治疗中，注意保温，积极纠正酸中毒，防治高血钾，同时注意保持正常血糖水平，并适当运用强心、利尿药物，维护右心功能。正性肌力药物对左心发育不良综合征患儿作用不大，但低剂量的多巴胺有改善肾脏灌注的作用。

7、左心发育不良综合征小儿姑息术后，特别强调心功能的维护，防治低心排血量；保持水、电解质平衡，防止酸中毒等。惟有如此，才能使术后的主动脉及肺血管得到发展，为第二期重建术奠定良好基础即准备好通畅的主动脉和发育近乎正常的管腔，以及无梗塞的肺小动脉和无过分负荷的右心室。

防治措施