流行病学

发生在心肌梗死后，好发于女性和粗大的前降支单支病变，及第一次心肌梗死时。如果不及时手术，1周内死亡率高达50%，6周内87%。

临床类型和分类

病因与发病机制

急性心肌梗死后的严重并发症之一。

症状

心室间隔穿破的典型临床表现是在心肌梗死后数日至两周出现新的收缩期杂音，胸痛复发和血流动力学突然恶化。杂音通常是收缩期的，位于胸骨左缘下方，可传导至腋部。约半数患者伴有震颤。一部分患者在开始呈现杂音前感觉到剧烈胸痛。杂音出现的同时，临床过程迅速恶化，伴有急性充血性心衰和心源性休克。心衰以右心衰竭为重，而肺水肿较二尖瓣乳头肌断裂引起的急性左心衰少见。患者面色苍白，四肢厥冷，脉搏细弱，血压降低，尿量减少，呼吸困难。约50%患者因病情严重短期内可死于心力衰竭和休克。

并发症

实验室检查

诊断要点

根据其病史、临床表现以及上述辅助检查可以进行诊断。

鉴别诊断

心室间隔穿破后需与心肌梗死后乳头肌断裂导致的二尖瓣关闭不全相鉴别。两者病史、临床症状和体征相似，但急性二尖瓣关闭不全常引起肺水肿的临床症状，产生的杂音常位于心尖区传导到腋部，很少伴有震颤，心电图检查常显示后外侧心肌缺血征象，右心导管检查在心室水平无左向右分流，肺毛细血管楔压显示左心房压力增高，压力曲线呈现高尖的V波。但也必须注意，心肌梗死后室间隔穿孔和二尖瓣乳头肌断裂可同时发生。

治疗

（一）治疗

由于心室间隔穿破造成急骤的血流动力学恶化，严重威胁患者生命，常在发病后短期内导致死亡。虽然早期手术死亡率较高，但尚能挽救一部分患者的生命。故一旦心肌梗死后室间隔穿孔诊断明确，应行急症手术。延迟手术可能会扩大心肌梗死区，出现致命性心律失常和多器官功能衰竭。多器官功能衰竭可使患者的全身情况进一步恶化。以前的学术观点认为手术需在心肌梗死后6周进行，以便手术更安全，室间隔缺损修补更牢固，复发率更低，但仅有少数患者能等到这个时间。目前认为需在24小时内手术修补，只有以下极少数情况下才可推迟手术：①梗死灶小，室间隔缺损小，患者没有心衰症状，冠状动脉病变不严重；②大面积心肌梗死伴心源性休克，但室间隔缺损较小，患者在室间隔穿孔前早已出现心衰，分流比例小于1.5∶1；③少数高龄患者，不能耐受手术。

心室间隔穿破病情危急，应立即进行主动脉内球囊反搏，暂时改善心脏排血功能，稳定血流动力学。正性肌力药物对这类患者改善心输出量的作用不大，反而会增加心肌氧耗和引起心律失常。快速将患者转移至手术室非常重要。

手术操作：心室间隔穿破缝补术需应用体外循环，32～34℃低温。由于患者近期有心肌梗死，通常伴有心源性休克因此妥善的心肌保护极为重要。应采取顺行和逆行灌注冷血停跳液保护心肌。阻断主动脉前避免插入左心引流管和搬动心脏，以防附壁血栓脱落。

多支病变患者在室间隔修补前，应先行冠状动脉旁路移植术。前降支梗死伴室间隔前部破裂或后降支梗死伴室间隔后部破裂者，可不必做旁路移植术。

心肌梗死后室间隔穿孔的外科修补主要采用David的梗死区隔离法。

1、室间隔前部破裂

室间隔前部破裂通常位于室间隔上半部分远端。自左心室心尖部心肌梗死区做切口，向心脏底部延长，切口平行于左前降支，旁开1cm。在切口边缘缝合数针牵引线，固定于无菌单，暴露室间隔，然后检查梗死心肌范围，确定破口位置。

左心内膜补片修补完成后，用大针2-0Prolene缝线垫以长条Teon毡片或牛心包片褥式加连续缝合关闭左室切口。手术过程中未做梗死心肌切除，破裂的室间隔及大部分梗死心肌被隔离于左室腔之外。

2、室间隔后部破裂

室间隔后部破裂通常位于后室间隔靠心底部。在左室后壁心尖与基底中点，后降支外侧1～2mm，作一切口进入左心室腔。切口应靠近室间隔，避免损伤后乳头肌。切口向心脏基底延长至距二尖瓣环1cm以内，注意不要伤及冠状静脉窦，同时向心尖和后乳头肌基底延长。在室间隔后部破裂时，心尖和后乳头肌有不同程度的梗死。为了更好地显露左心室腔及二尖瓣，在心尖部大针粗线缝合一针牵引缝线固定于胸骨切口上部，同时在心肌切口边缘缝合数针牵引缝线固定于两侧手术单。

（二）预后

过去心室间隔缺血性穿破外科治疗的早期死亡率达35%左右。近15年来由于采用左心室切口途径和手术前后应用主动脉内气囊反搏支持心脏排血功能，早期手术死亡率已下降到25%以下。而David利用心肌梗死隔离技术修补心肌梗死后室间隔穿破44例，死亡率为4%，有心源性休克者为20%，术前血流动力学稳定的5例患者无一例死亡。术前右心室功能下降、心源性休克和肾衰竭是独立的术后死亡率预测因素。术后5年生存率为75%～89%，心功能明显改善。术后随诊约10%～25%的患者心室水平仍有残余的左至右分流或心室间隔破口缝后再次破裂，分流量较多者需再次施行手术。以心内补片修复后室间隔破裂并隔开梗死区。将三角形心包片分别缝于二尖瓣瓣环，室间隔和左室后壁上，左室后壁和心外膜用Teflon毡条或牛心包片固定作连续褥式缝合。

日常护理

1、注意休息，防寒保暖，预防感冒。

2、合理饮食，宜吃清淡容易消化的食物,营养需丰富,多吃纤维含量高的食品。

3、家人应多与患者沟通，多鼓励和安慰患者，关心和照顾病人的情绪，帮助其更好的恢复。

4、养成良好的生活习惯，劳逸结合，戒烟酒。

防治措施