流行病学

临床类型和分类

火器性颅脑开放伤分类如下。

1、按损伤情况的不同分类

（1）穿透伤：投射物贯穿颅腔，有入口也有出口，出口一般较入口宽大。入口及出口附近均有头皮损伤，颅骨骨折及脑组织挫裂伤。颅脑损伤广泛，出口较入口更为严重。

（2）肓管伤：投射物穿入颅内，停留在盲管伤道的远端，仅有入口而无出口。伤道内有异物和碎骨片存在。

（3）切线伤：投射物以切线方向冲击头部，造成头皮、颅骨和脑组织沟槽状损伤，脑组织中可有碎骨片存留。

2、根据损伤部位分类

可分为额部伤、顶部伤、颜部伤、枕部伤、颅后窝伤。

3、根据投射物速度分类

可分为高速伤和低速伤等。

病因与发病机制

1、非火器性颅脑开放伤

非火器性颅脑开放伤的致病因素较多，可概括为打击伤和碰撞伤两大类，前者系因钝器或锐器打击在相对静止的头部所致，常见的锐器为刀、斧、锥、剪、钉或匕首，后者则为移动的头颅碰撞在相对固定的物体上而造成。

2、火器性颅脑开放伤

进入脑组织的能量多少决定了损伤的类型。根据物理学的基本原理：物体的动能是速度的平方。所以，火器伤的速度是主要的决定因素。除了速度之外，致伤物的体积、直径、致伤时角度、运动类型及颅内组织的结构都能影响火器伤的范围和程度。由于火器高速度的通过脑组织，造成在弹道周围的脑组织被破坏，破损的脑组织或被排除在弹道的出入口之外或被挤压形成弹道壁。这就形成了一个持久的、直径是火器的3～4倍的损伤通道。同时颅内可形成“暂时性空腔”，产生超压现象，冲击波向四周脑组织传递，使脑组织顿时承受高压和相继的负压作用而引起脑拴裂伤。“暂时性空腔”的范围可以达到火器直径的30倍以上，它引起的损伤范围远远大于肉眼所见的弹道范围。

切线伤则是高速（>330m/s）的火器以切线方向冲击头部，但是并不进入颅内而造成的脑损伤。它除了造成接触点的头皮挫裂伤之外，还可使颅骨骨折、脑挫裂伤甚至更远部位的损伤。这是由于接触部位瞬时的压迫和减压形成的“震波”所致。波速为15～20m/s，波幅在70～80kg/cm²时的“震波”在颅内可产生巨大的压力变化，引起损伤。所以，火器伤的致伤机制主要为：①挤压和撕裂：②空腔形成；③震波效应。低速度的损伤机制为直接的挤压和撕裂；而高速的损伤机制主要是空腔形成和震波效应。

症状

开放性颅脑损伤的临床表现因致伤因素、损伤部位的不同及有无继发性出血或感染。

1、创面的表现

开放性颅脑损伤严重者可见伤口裂开，颅骨碎裂外露，碎烂的脑组织、脑脊液外溢；轻者局部伤口可以很小，被头发掩盖面不易发现。有时致伤物，如钉、锥、铁杆等嵌顿于骨折处或颅内。

2、脑损害症状

（1）局灶性神经系统症状：损伤累及脑功能区，可出现相应的神经系统症状，如肢体瘫痪、意识障碍、失语，视野缺损及偏身感觉障碍等。如伤及颅神经，则出现相应神经损伤症状。严重的开放性脑损伤可累及脑干或下丘脑等重要结构，临床表现危重，预后不良。

（2）意识障碍：开放性颅脑损伤患者常有不同程度的意识障碍，但不如闭合性颅脑损伤严重。局限性穿刺伤、切割伤，如未伤及脑功能区，不发生颅内血肿、脑受压，则可无意识障碍或仅有短时间意识障碍。而广泛性脑损伤，脑干或下丘脑损伤，合并颅内血肿或脑水肿引起颅内高压者，可出现不同程度的意识障碍。

（3）颅内压增高的表现：由于脑脊液及液化坏死的脑组织从伤口溢出，或脑组织由硬脑膜和颅骨缺损处向外膨出，在一定程度上缓和了颅内压，因而颅内压增高常不明显；但如果并发颅内血肿、颅内感染、广泛脑挫裂伤或严重的脑水肿，颅骨骨折呈凹陷性，骨折片彼此相嵌重叠和硬脑膜裂口较小时，亦可出现颅内压增高的表现，出现头痛、呕吐、进行性意识障碍，甚至发生脑疝。

（4）癫痫：开放性颅脑损伤癫痫发生率较闭合性脑损伤高，其发生率高达30%。伤后早期癫痫可能与损伤的刺激或脑皮质挫伤有关。局限性凹陷骨折、急性硬膜下血肿、脑挫伤、软脑膜下或蛛网膜下隙出血以及晚期出现的感染、脑膜脑痕等，都是引起癫痫的因素。

（5）颅内感染症状：开放性颅脑损伤常有异物、骨片、毛发等碎片被带入颅内，伤道内有失活的脑组织和血凝块，为细菌繁殖提供良好条件。如清创时间延迟或清创不彻底，容易发生化脓性脑膜炎、脑炎或脑脓肿。表现为头痛、呕吐、颈项强直、高热及脉速等毒性反应。

3、全身症状

开放性颅脑损伤多有失血，故常呈面色苍白、脉搏细弱、血压下降等表现。开放性颅脑损伤脑组织、脑脊液外漏，颅内压增高不明显，故颅内压增高引起的代偿性全身血压升高的改变减少。损伤早期可有休克的表现，休克的常见原因为头皮裂伤及颅内大的动脉、静脉破裂失血，多发伤导致的其他脏器出血。常见的多发伤多为胸腹闭合性损伤，若颅脑损伤严重，临床征象大多以脑伤为主，容易漏诊多发伤。

并发症

1、外伤性颈内动脉海绵窦瘘

典型症状为搏动性突眼，眼球运动障碍，球结膜充血。水肿。

2、外伤性动脉性鼻出血

颅底骨折伤及颈内动脉，蝶腭动脉或筛动脉可引起难以制止的动脉性鼻出血。

3、脑膨出

一般可分早期脑膨出（1周内）和晚期脑膨出（1周以上）。

4、脑脓肿

是脑穿透伤常见并发症和后期死亡原因之一。早期彻底清创是预防脓肿发生的关键措施。

5、外伤性癫痫

多见于颅脑穿透伤后，任何时期均可发生，但以伤后3～6个月发病率最高。早期发作与脑挫伤，脑水肿，血肿及凹陷骨折有关。晚期发作多因脑脓肿，脑疤痕和脑萎缩等引起。临床以局限性发作为主，亦可呈大发作。

6、颅骨缺损

开放性颅脑伤清创术后可遗留有颅骨缺损。一般伤口愈合后3个月可修补，感染过的伤口需延至伤后半年以上。

7、颅脑伤后综合征

颅脑伤后，不少病人可留有某些神经方面或精神方面障碍的表现统称为颅脑损伤综合征。病人主诉经常有头晕，头痛，恶心，厌食，疲劳，易激动，耳鸣，多汗，心悸，记忆力减退，精神萎靡，失眠，性功能减退，月经失调等。症状时轻时重，与精神情绪状态有一定关系，病人主诉常多于神经系统阳性体征。

实验室检查

1、腰椎穿刺

多用于手术后或创伤的晚期，确定颅内有无感染和蛛网膜下隙出血。

2、脑脊液放射性同位素检查

对颅底骨折合并脑脊液漏具有诊断性价值。

诊断要点

1、非火器开放伤的诊断比较容易，根据受伤情况体检可做出判断。但对于颅骨骨折、脑组织损伤、颅内异物的诊断还需依靠X线和CT检查。CTA或是DSA检查可以明确开放伤导致颅内血管损伤的情况，或是异物与血管的位置关系。

2、火器性颅脑开放伤根据病史、临床表现、头部X线检查或CT检查可诊断。

鉴别诊断

与闭合性颅脑损伤相鉴别，后者硬脑膜无裂口，无脑脊液漏，X线平片及CT扫描对判断有帮助。有些病例初诊时难以确定是否为开放性脑损伤，往往需要手术探查时才能明确。

治疗

1、非火器性颅脑开放伤的治疗

（1）及时清创处理，预防感染：应尽早清除挫碎组织、异物、血肿，修复硬脑膜及头皮创口，变有污染的开放性伤道为清洁的闭合性伤道，为脑损伤的修复创造有利条件。

（2）清创手术：尽可能在伤后6～8小时内行清创，但清创时间多取决于患者伤后来院就诊的时间。目前应用抗生素的条件下，早期清创缝合时间最晚可延长至48小时。清创完毕应缝好硬脑膜与头皮。伤道与脑室相通时，应清除脑室内积血，留置脑室引流管。如果脑组织膨胀，术后颅内压仍高，可以不缝硬脑膜，并视情况做外减压（颞肌下减压或去骨瓣减压），伤后24小时内，肌内注射破伤风抗毒素。

（3）特殊伤的处理：钉、锥等刺入颅内形成较窄的伤道，有时因致伤物为颅骨骨折所嵌顿，在现场急救时不要贸然将其拔除；特别是伤在静脉窦所在处或鞍区等部位时，仓促拔出致伤物可能引起颅内大出血或附加损伤引起不良后果。接诊后应行头部正侧位及必要的特殊位置的X线平片，了解伤道及致伤物的大小、形状、方向、深度、是否带有钩刺和伤及的范围。如果异物靠近大血管、静脉窦，可进一步行脑血管造影、CT等检查，查明致伤物与血管等邻近结构的关系。根据检查所获取的资料，分析可能出现的情况，研究取出致伤物法，做好充分准备再行手术。

（4）静脉窦损伤的处理：首先要做好充分输血准备。上矢状窦伤时，应先在其周边扩大颅骨骨窗，再取出嵌于静脉窦裂口上的骨片，同时立即以棉片压住窦的破口，并小心检查窦损伤情况。小的裂口用止血海绵或辅以生物胶即可止住，大的破裂口则需用肌筋膜片覆盖于裂口处，缝合固定，亦可取人工硬脑膜修补静脉窦裂口，以达到妥善止血。

2、火器性颅脑开放伤的治疗

火器性颅脑损伤包括及时合理的现场急救，快速安全的转送，在有专科医师和设备的医院进行早期彻底清创和综合治疗。

（1）现场急救与转送。

（2）早期清创：处理清创的目的是把创道内污染物如毛发、泥沙、碎骨片、弹片异物、坏死碎化的脑组织、血块等清除，经清创后使创道清洁、无异物、无出血、无坏死脑组织，然后修补硬脑膜，缝合头皮，由开放伤变为闭合伤。清创要求早期和彻底，同时尽可能不损害健康脑组织，保护脑功能。伤后24小时内，过敏试验阴性者应肌内注射破伤风抗毒素。

（3）术后处理：应定时观察意识、瞳孔、生命体征的变化和神经系统体征。观察有无继发性出血、脑脊液漏，必要时行CT动态观察。加强抗感染，抗脑水肿，抗休克治疗，术后常规抗癫痫治疗，加强全身支持治疗；昏迷患者保持呼吸道通畅，吸氧并加强全身护理，预防肺炎、褥疮和泌尿系感染。

日常护理

1、术前护理

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）保持病室：环境干净、舒适、整洁、安静、温湿度适宜。

（3）饮食护理：急性手术者应即刻禁饮禁食，择期手术者术前8小时禁食禁饮。

（4）病情观察：严密观察病人意识状态、生命体征、瞳孔、神经系统病证等，结合其他临床表现评估颅内血肿或脑水肿的进展情况。

（5）完善术前准备：交叉配血或自体采血，进行抗生素皮试，备术中术后用药。遵医嘱术前用药，带入术中用药。剃头、备皮、剪指甲、更换清洁病员服。

（6）心理护理：针对个体情况进行针对性心理护理，对清醒患者解释手术的必要性手术方式、注意事项、教会患者自我放松的方法。

2、术后护理

（1）按外科及本系统疾病一般护理常规执行。

（2）体位：全麻清醒前取去枕平卧位，头偏向一侧；全麻清醒后手术当日取半靠卧位床头抬高15°～30°。烦躁患者床旁加床档，适当约束防止患者受伤。

（3）饮食护理：术后6小时内禁食禁饮，恢复期多食高蛋白食物。

（4）术后送ICU病房严密观察病情变化，如有异常及时报告医师处理。

（5）保持呼吸道通畅，充分给氧。防止肺部感染，定时翻身，叩背，吸痰。

（6）继续实施降低颅内压措施，遵医嘱及时应用抗癫痫药做好安全护理，防止发作时受伤。

（7）做好创口及引流管的护理，注意有无颅内再出血和感染迹象。

（8）加强基础护理。

3、急救护理

（1）紧急救治：首先争分夺秒地抢救心跳呼吸骤停、开放性气胸、大出血等危及病人生命的伤情。无外出血表现而有休克征象者,应查明有无头部以外部位损伤,如合并内脏破裂等,并及时补充血容量。

（2）保持呼吸道通畅：及时清除口、鼻腔分泌物。禁用吗啡止痛，以防抑制呼吸。

（3）伤口处理：有脑组织从伤口膨出时，外露的脑组织周围用消毒纱布卷保护，再用纱布架空包扎，避免脑组织受压。对插入颅腔的致伤物不可贸然撼动或拔出，以免引起颅内大出血。遵医嘱使用抗生素和TAT。

（4）病情观察：密切观察病情变化，及时发现和处理并发症。如病人意识障碍进行性加重,出现喷射性呕吐、瞳孔散大，应警惕脑疝可能。

4、健康教育

（1）向病人讲解疾病的相关知识。

（2）加强营养，进食高热量、高蛋白、富含纤维素、维生素的饮食。发热时多饮水。

（3）神经功能缺损者应继续坚持功能锻炼，进行辅助治疗（高压氧、针灸、理疗、按摩中医药、助听器等）。

（4）避免搔抓伤口，可用75%乙醇消毒伤口周围，待伤口痊愈后方可洗头。颅骨缺损者注意保护骨窗局部，外出戴防护帽，尽量少去公共场所。

（5）指导患者3～6个月门诊复查，如出现原有症状加重、头痛、呕吐、抽搐、不明原因发热、手术部位发红、积液、渗液等应及时就诊。一般术后半年可行颅骨修补。

防治措施