化脓性脊柱炎（pyogenicspondylitis），又名脊柱化脓性骨髓炎，是指脊柱的骨性结构，也包括椎间盘，硬膜外间隙和邻近软组织的感染。在使用抗生素以前，脊柱感染的发病率和死亡率都很高，近年来随着抗生素的应用，这一情况已大大改善，基于受累椎体不同，其临床表现各异。早期X线检查无特殊表现，且起病缓慢者常被错认为脊椎结核而延误诊治。

流行病学

化脓性脊柱炎在临床上已很少见，发病率占全部骨髓炎的2%～4%。多发生于青壮年，男性多于女性，儿童和老人也可发病，但甚少。

临床类型和分类

病因与发病机制

病原菌以金黄色葡萄球菌为主，其他如链球菌、白色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。大部分为血源性感染，因脊椎静脉系统有位于硬膜及脊椎周围无瓣膜的静脉丛，属腔静脉、门静脉、奇静脉外的独立系统，但又与上、下腔静脉有许多交通支直接联系，脊椎静脉系统内血流缓慢，可以停滞，甚至逆流。因此任一静脉系统内有细菌栓子均可到达脊椎内。脊椎感染细菌到达椎体中心或边缘再向椎弓扩展，也可先有椎弓感染再向前扩展到椎管和椎体。到椎管内可产生神经根和脊髓受压症状，造成根性神经痛和截瘫。也可穿破硬脊膜产生脑膜炎。椎体感染形成脓肿，像脊椎结核一样向周围软组织扩散，在颈椎可产生咽后壁脓肿、颈部脓肿及上纵隔脓肿；在腰椎可产生腰大肌脓肿；在骶椎可产生盆腔、肛旁和坐骨肛门窝脓肿。少数可波及内脏，如心包炎、肺脓肿和脓胸等。

化脓性脊柱炎演变过程：①椎间隙变窄；②软骨下骨质进行性硬化，邻近椎体密度增加；③椎体骨板进行性不规则；④椎间隙呈气球样改变。

少数为创伤如子弹贯通伤所造成的继发感染；或医源性的感染如腰穿、椎间盘吸引术后的感染、椎间盘手术后的感染等，近几年来较多见。

除了血源性感染与外伤或入侵式感染外，还可有局部蔓延，如椎旁部化脓性炎症（椎旁脓肿等）由外向内侵蚀达椎管外，也可因盆腔内炎症、或泌尿生殖系统炎症通过盆腔静脉而达脊椎上静脉（两者之间无瓣膜）或静脉窦形成感染。

症状

血源性脊柱炎大多系败血症的并发症，或机体有其他感染病灶如疖、痈或扁桃体炎等。视起病缓急，临床上一般分为三期。

1、急性期

以儿童和青少年为多见，起病急，有全身中毒症状和局部症状。主要表现为败血症中毒症状，如寒战高热、神志不清、谵妄、昏迷、颈项强直以及恶心、呕吐等。有酸中毒、失水、电解质平衡失调。有全身炎症表现，白细胞数增高，可达20×10⁹/L以上，其中中性粒细胞多超过85%，并可出现幼稚型，血培养阳性，继之贫血、血沉加快。有腰痛、肾区叩击痛、骶棘肌痉挛，神经根受压时有放射性疼痛至两侧腹股沟和下肢等。急性期1个月内X线片无明显变化，核素扫描可见局部浓聚现象，有助于早期诊断。

2、亚急性期

以青壮年为多见，细菌有一定活力，毒性不高。患者有抵抗力，全身中毒症状轻微，有低热。全身和局部体征不明显，但有腰痛、骶棘肌痉挛和脊椎僵硬，活动不便，甚至不能起床。白细胞和中性粒细胞轻度增高，血培养可阳性或阴性，血沉快。X线片示椎体骨质增生，但轮廓无改变。

3、慢性期

病程长，可能由急性转化而来，也可由于全身抵抗力强，细菌毒力低所致。全身和局部症状轻微，体温大多正常，局部疼痛，脊柱活动受限，可能有小死骨，为脊椎慢性骨髓炎。早期脓肿在胸椎可引起瘫痪，在腰椎有神经压迫症状。有时因软组织脓肿穿破至皮肤外而形成窦道、慢性窦道，久治不愈。

并发症

1、感染扩散

做好局部制动是首要的。可以使炎症局限，防止炎症向脊柱前方破坏。如果局部不稳定，可导致炎症迁延不愈。要反复强调制动的重要性，并协助其调整舒适的体位。同时，有效的使用抗生素也是重要一项措施。

2、压疮

引起压疮的主要原因是压力，并与持续的时间长短有关。患者由于腰部疼痛往往强迫卧于某一姿势，时间一长很容易发生压疮。我们加强对局部受压部位皮肤的观察，协助其每2小时侧卧与仰卧交替翻身，在骨突处，尤其是大转子及尾骶部垫一波浪形水垫，以保护受压的皮肤，必要时给予周林频谱仪照射，以促进局部血液循环。

3、神经根受压

密切观察双下肢感觉活动情况，询问患者有无下肢麻木、酸痛，必要时按医嘱予甘露醇、甲基强的松龙静脉用药及口服甲钴胺片等营养神经治疗。

实验室检查

1、血沉（ESR）

是辨别、评价和临床监测椎间隙感染的最好的实验室检查。遗憾的是ESR不能确定诊断，只能提示炎性进程，如同大多数X线发现一样。在儿童脊椎骨髓炎患者中有71%～97%血沉升高，37%的成人骨髓炎患者，血沉超过100mm/h，67%超过50mm/h。然而，手术后ESR通常是升高的（约为25mm/h），一般术后4周常常降至近乎正常。因此，如术后ESR持续升高4周不降，并伴有临床表现，则表明有持续性感染。

2、C反应蛋白

C反应蛋白升高是感染的重要早期指征，C反应蛋白的敏感性较强，可明显升高。如果感染消除，检测值迅速恢复正常，这是这一检查的真正价值。

3、白细胞升高

主要为中性粒细胞升高。在婴儿和体弱患者白细胞计数可能下降。脓液、病灶深处肉芽组织、窦道分泌物的细菌培养以及急性期的血培养结果可呈阳性。血培养阳性是有意义的，阳性结果常见于伴有发热的败血症活动期，得到阳性结果后常足以对骨髓炎作出诊断并进行治疗，但是这种情况较少。

4、穿刺活检

对于诊断不清的病变，进行穿刺活检是确认感染和鉴别病原的最佳方法，有利于敏感抗生素的应用。但是，穿刺活检技术不是百分之百的可靠，如果在活检之前进行了抗生素的治疗或在疾病发作和活检之间间隔了较长的时间，则活检可能为阴性结果。

诊断要点

依据病史和有全身感染中毒症状及背部蜂窝织炎、背部疼痛，并出现截瘫和局部棘突压痛等，一般不难诊断。但对起病缓慢，无上述典型表现，早期尚无X线明显改变者，很难与脊柱结核或其他脊柱炎进行区别，故常被误诊为结核性脊柱炎。

鉴别诊断

1、脊椎结核

为慢性进行性破坏性病变，病程长，慢性消耗体质，胸腰段多见，一般有肺结核史。椎体呈破坏性改变，椎间隙狭窄，椎体塌陷，并有椎旁脓肿等软组织阴影，也可见死骨，骨质增生不多。

2、强直性脊椎炎

全身和局部症状没有化脓性脊椎炎那么剧烈，疼痛范围广，从腰骶椎开始，类风湿因子阳性，血清黏蛋白和抗“O”增高。

3、类风湿关节炎

有双侧对称性，累及四肢手足关节，发病隐袭痛，晨僵硬，腰部偶可伴发，但症状轻微。类风湿因子多为阳性，全身无明显炎症反应。X线片示软骨下骨质疏松细小囊变，关节间隙狭窄。

4、风湿症

十分多见，且易伴有腰背部症状及发热，但有以下特点，如游走性关节痛；侵犯多关节，且较表浅；对阿司匹林类药物反应敏感；全身中毒症状较轻；血培养阴性，抗“O”试验多阳性。

治疗

（一）治疗

1、非手术治疗

（1）脊柱感染的传统治疗方法：是采用卧床休息和制动，目前仍然是主要方法。可采用躯干夹克式支具。对症治疗，增加营养，纠正水电解质失衡。

（2）脊柱感染应用抗生素治疗：是首要的治疗手段，在急性期，全身使用抗生素，做血培养和药敏试验，以选择合适的抗生素，直到症状消失后再继续使用，何时停止抗生素治疗并无固定的期限，有学者建议用抗生素直到血沉正常才停药。静脉注射抗生素常持续6周，然后改口服，根据血沉的情况来决定是否停药。

2、手术治疗

若有脓肿可进行引流，以尽早解除脊髓受压，防止供应脊髓的血管发生血栓而致脊髓软化，造成不可逆的瘫痪。若有窦道和死骨形成，等病情稳定后再作彻底的处理。

（二）预后

即使没有作出明确诊断，大多数脊柱感染于发病后9～24个月内，症状和放射性影像都可好转。感染复发和一段时期内免疫功能减弱均可能发生，并可发生迟发性并发症，如：后突畸形、脊髓病和瘫痪等。当感染已经控制而骨质仍软弱，或虽在痊愈进程中但感染组织周围形成的骨质还不够牢固时，发生上述并发症的危险性最大。

日常护理

1、术前护理

（1）心理支持：因为该病早期诊断困难，病程长，腰部疼痛，活动受限使患者十分痛苦等。患者均有不同程度的精神紧张，情绪烦躁，对疾病的恐惧、担忧、失去信心等心理反映。针对这些心理特点，护士应主动热情，用通俗易懂的语言把疾病有关的知识及诊疗措施向患者讲清楚，并纠正他们对疾病的错误估计，以消除顾虑和恐惧，提高患者同疾病作斗争的心理能力。并做好家属的工作，使患者能安心住院治疗。对于手术病人我们还采用系统化规范的术前干预，指导病人提前练习各种手术、麻醉体位，可以减轻病人由于环境陌生及知识缺乏造成的焦虑，这些对缓解患者心理压力，主动配合治疗起着重要的作用。

（2）营养评估与指导：患者发热，炎症侵润，机体消耗大，营养差，不利于治疗与恢复，因此合理的营养供给很重要。应每天观察患者的进食情况，鼓励其多进食，以高热量，高蛋白，高维生素的食物为主，以补充机体的消耗。必要时少量多次输新鲜血以纠正贫血或输入白蛋白、氨基酸等营养物质增强机体抵抗力。

（3）各项血标本检验：化验血沉、血常规等各项血标本，正确抽取，及时查看结果；同时做好体温的监测，38℃以上每天测量四次，39℃以上每4小时测量一次，观察其动态变化，以保证提供正确的治疗依据。

（4）预防病理性骨折：制动，绝对卧床休息能保持脊柱的稳定性，可以使炎症局限，同时预防骨折的发生。

2、术后护理

（1）病情观察：术后密切观察生命体征、伤口、引流液，重视患者的主诉。每班观察双下肢的感觉活动情况，发现异常及时通知医生。

（2）切口引流管的护理：术后病灶内放置一直径约5mm，质地较硬的硅胶管，末端接一负压引流瓶。及时观察引流液的量、颜色、性质，甚至气味，并做好记录。更换时严格无菌操作，注意观察伤口有无红肿，有无渗出液，若伤口渗出较多，及时通知医生换药。保持引流通畅至关重要，每1小时挤捏引流管，翻身时防止滑脱、受压，在硅胶管前端5cm处用2cm的宽胶布固定于身体侧以防止滑脱。

（3）疼痛护理：患者出现剧烈腰痛，腰肌痉挛，不敢活动，如何给予处理是控制疼痛的关键。护士应正确判断疼痛的存在和程度。可以采用直观模拟标尺法，根据病人的主观感觉从0～10给疼痛记分，具体分级标准为：无疼痛0～1、轻度疼痛1～3，中度疼痛3～7，重度疼痛7～10。对疼痛程度在3分以上的患者，指导采用松弛疗法、分散注意力，并用暗示等心理治疗的方法帮助减轻疼痛。同时使用药物止痛，一般先用作用缓和的止痛药口服，再予作用较强的止痛药口服，最后予注射用止痛药，使疼痛程度降到最低。

（4）抗生素应用与观察：该类患者使用抗生素的时间较长，因此在护理中首先严格按药物的半衰期给药，这是保证药物达到最佳疗效的关键。青霉素和头孢类抗生素间隔6～8小时给药，最好给患者留置静脉针，以减少重复穿刺带来的痛苦，粉剂抗生素用50ml的针筒，生理盐水作为溶媒，配至30ml，用静脉微量泵20分钟左右推完，若溶媒太少会增加静脉的刺激，引起局部疼痛，增加发生静脉炎的可能性；其次，注意观察药物的不良反应，对老年人及肝肾功能不全的患者在长期使用抗生素的过程中尤其要注意。患者较常见的是胃肠道反应，如静推抗生素时出现恶心、呕吐。要告知患者使用抗生素前避免空腹，可减轻或减少胃肠道反应的发生。

（5）体位护理：制动、绝对卧床休息对保持脊柱的稳定性非常重要，同时也可以使炎症局限。首先告知患者制动的重要性，使其深刻了解，取得配合。术后平卧6小时后，每2小时协助翻身一次，翻身时扶着肩胛部及髋部轴向翻身，保持脊柱一直线。侧卧位时将下腿伸直上腿屈曲，两腿之间垫一软枕，以增加舒适感。待切口疼痛好转后，患者可在床上自由翻身。一般要求卧床休息3个月。

防治措施