流行病学

原发于下咽部的恶性肿瘤少见。在原发性下咽恶性肿瘤中，绝大多数（约95%）为鳞状细胞癌。国外资料（1989）统计，下咽癌的发病率为0.8/10万。上海市（1986）的统计资料显示：男性的发病率为0.15/10万，女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现，下咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%，占全身恶性肿瘤的0.2%。上海第一医学院耳鼻咽喉研究所（1983）根据病理资料分析发现，下咽癌占耳鼻咽喉肿瘤的1.9%。

下咽癌多发生在梨状窝，其次为下咽后壁，环后区最少。梨状窝癌和下咽后壁癌多发生在男性，而环后癌则多发生在女性。下咽癌的好发年龄为50～70岁。

临床类型和分类

病因与发病机制

下咽癌的发生于其他头颈部恶性肿瘤有共同的危险因素。

1、吸烟饮酒

饮酒在喉咽癌患者中更为普遍，具体机制尚不明确，一方面可能与直接致癌有关，另一方面可能增加烟草的致癌因素。

2、遗传因素

喉咽癌可发生于有恶性肿瘤家族史的家系。

3、营养因素

4、感染因素

人类乳头瘤病毒（HPV）可能与头颈部肿瘤发生有关。

症状

早期症状为喉咽部异物感，吞咽梗塞感。肿瘤增大，表面发生溃烂时，可引起吞咽疼痛，并出现同侧反射性耳痛，常伴有进行性吞咽困难，流涎及痰中带血。肿瘤累及喉腔，则引起呼吸困难、声嘶。颈淋巴结转移可出现颈部肿块，喉咽癌晚期时患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出血。颈部检查注意喉体是否膨大，活动度是否受限，会厌前间隙及双侧颈部淋巴结是否肿大。

并发症

1、伤口、肺部感染：应根据细菌学结果选用全身应用足量敏感抗生素。

2、咽瘘：采用喉瓣、胸大肌皮瓣、颈部皮瓣等修复。注意加强术后护理。

实验室检查

1、细胞学检查

颈淋巴结穿刺细胞学检查可确定转移癌，有利于及时寻找和发现原发病灶。

2、病理检查

病理检查是肿瘤确诊的依据，因此一旦发现下咽的病变应及时活检。活检可在间接喉镜或直接喉镜下进行，而有反复出血或呼吸困难者在取活检时应慎重。

诊断要点

根据患者的病史、临床表现、喉镜检查、CT等可以作出诊断，喉镜下的病理组织活检是喉咽癌确诊的金标准。喉咽肿瘤的TNM分期如下：

1、T，即原发肿瘤

T_x：原发肿瘤无法评估。

T₀：无原发肿瘤证据。

T_is：原位癌。

T₁：肿瘤局限于下咽的一个解剖亚区（梨状窝、下咽后壁、环后区）并且最大径≤2cm。

T₂：肿瘤侵犯超过下咽的一个解剖亚区或邻近解剖区，或最大径＞2cm，但≤4cm，无半喉固定。

T₃：肿瘤最大径>4cm或半喉固定。

T_4a：肿瘤侵犯甲状/环状软骨、舌骨、甲状腺、食管或中央区软组织。

T_4b：肿瘤侵犯椎前筋膜，包绕颈动脉或累及纵隔结构。

2、N，即区域淋巴结转移

N_x：区域淋巴结无法评估。

N₀：无区域淋巴结转移。

N₁：同侧单个淋巴结转移，最大径≤3cm。

N₂：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm；或同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm；或双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N_2a：同侧单个淋巴结转移，最大径>3cm，但≤6cm。

N_2b：同侧多个淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N_2c：双侧或对侧淋巴结转移，最大径均≤6cm。

N₃：转移淋巴结最大径>6cm。

3、M，即远处转移

M_x：远处转移无法评估。

M₀：无远处转移。

M₁：有远处转移。

4、临床分期

Ⅰ期：T₁N₀M₀。

Ⅱ期：T₂N₀M₀。

Ⅲ期：T₃N₀M₀；T₁N₁M₀；T₂N₁M₀；T₃N₁M_0。

_ⅣA期：T₁N₂M₀；T₂N₂M₀；T₃N₂M₀；T_4aN₀M₀；T_4aN₁M₀；T_4aN₂M₀。

鉴别诊断

1、咽炎及咽神经症

早期表现为咽痛和异物感，易被误诊为咽炎及咽神经症，应对有相应症状的患者进行间接喉镜检查，必要时行纤维喉镜检查，以免漏诊。

2、颈淋巴结核

部分患者早期初发症状为颈部肿块，易被误诊为颈淋巴结核，因此对有颈部肿块的患者应详细检查咽喉部，必要时查纤维喉镜、影像学检查及肿块穿刺活检，以明确诊断。

治疗

（一）治疗

综合采用手术、放疗及化疗等治疗措施，根据肿瘤侵犯范围采取不同的治疗措施。

1、手术治疗

由于喉咽癌邻近喉部，因此喉功能的保留是喉咽癌手术的重点和难点。

（1）单纯的咽部分切除术

适应证较为局限，仅适用于少数T₁期下咽后壁癌等，可由颈咽侧或会厌谷入路暴露肿瘤，以裂层皮片或人工组织修补创面。

（2）保留喉功能的下咽癌切除术

建立在对下咽癌生物发展规律不断的深入理解和术式选择理念的转变上。绝大多数的下咽癌发展多有规律可循，因而对癌肿的安全切缘更有方向性。在保证切缘的情况下，喉功能区（环杓关节区）和喉软骨支架在考虑是否行喉功能保留手术时更为重要，无论T分期，只要上述两点满足皆可考虑行保喉手术。

①梨状窝外侧壁癌

根据肿瘤不同的原发部位和侵犯范围，分别选择于梨状窝外侧壁、会厌谷、梨状窝尖或食管入口等处切开黏膜，进入咽腔，沿梨状窝外侧壁后缘纵行切开，充分暴露肿瘤。直视下将患侧受累的甲状腺、甲状软骨板后1/3，梨状窝外侧壁及部分前壁和下咽后壁一并切除。

②梨状窝内侧壁癌

咽侧入路进入咽腔。如声门旁间隙饱满，紧贴甲状软骨内侧已有肿瘤累及，声带固定或活动受限较重，可于喉室、室带前缘或会厌根进入喉腔，再从喉腔侧将患侧半喉包括声带、喉室、室带、声门旁间隙与梨状窝肿瘤整块切除；如声门旁间隙受累较轻、声带活动正常或轻度受限，则可保留声带切除喉室、室带和声门旁间隙，或视情况仅切除声门旁间隙，保留声带、喉室及室带的黏膜，切开患侧环后区或梨状窝内侧壁后部黏膜，将梨状窝肿瘤与受累的部分喉组织整块取下。

③下咽后壁癌

咽侧入路视野暴露充分，操作空间较大，适用于大多数下咽后壁癌的切除。将肿瘤深部与椎前筋膜分离。再自肿瘤下极向上分离，注意探查食管入口有无累及。如肿瘤累及该侧梨状窝，可于肿瘤下极向上沿肿瘤深面紧贴环状软骨表面向上分离。

④环后癌

完整显露肿瘤后，于其外侧垂直切开梨状窝内侧壁黏膜，下达梨状窝尖和颈段食管，深至环状软骨表面。但环后癌的手术不易勉强行保喉手术，一旦探查环状软骨受侵犯宜行全喉切除术，或喉气管瓣成形术。

A、全喉咽部分切除术：适用于绝大多数环后癌及部分梨状窝内侧壁T₃病变，肺功能差者可能无法耐受术后误吸者也可考虑该术式。不同于喉癌的全喉切除术，依据喉的解剖亚区的划分及双侧的相对独立引流，可以保留喉的前半或健侧半制作喉瓣修补咽壁缺损。

B、全喉全下咽切除：下咽的环周受累较为少见，但下咽的多中心病灶可造成切除后的环周缺损。晚期的下咽癌可向颈段食管侵犯，需要切除部分颈段食管，甚至全食管剥脱。

C、上消化道的重建：保留及不保留喉功能的下咽癌切除术均涉及上消化道的重建。下咽及食管的常用修复材料有：喉气管瓣、胸大肌肌皮瓣、结肠上徙、游离空肠、胃上提、胸三角皮瓣、颈阔肌皮瓣、胸骨舌骨肌筋膜瓣、胸锁乳突肌骨膜瓣等。

D、颈淋巴结的处理：N₀的病例需要行患侧侧Ⅱ、Ⅲ区的择区性颈清扫，N₊的患者需行患侧的择区性或根治性颈清扫，对环后癌及下咽后壁癌还需探查气管旁及咽后淋巴结。

2、放化疗

对于T_is及T₁患者可考虑行放疗，且效果不亚于手术治疗。绝大多数病例，放疗是作为手术的辅助手段，可在手术前或手术后。

（二）预后

下咽癌在头颈部肿瘤中属于比较难治，疗效较差的肿瘤。如肿瘤能早期发现，无论是单纯手术或是单纯放疗，其疗效都较好。但因下咽位置隐蔽，临床发现时多为晚期肿瘤，故此预后较差。一旦出现淋巴结转移，其根治机会将下降30%～50%。下咽癌中以梨状窝癌治疗效果最好。有报道称女性手术后疗效明显较男性为佳。单纯放疗，下咽癌的5年生存率为10%～20%、；单纯手术5年生存率为30%～40%；而综合治疗者其5年生存率可达到40%～60%。由此可见，综合治疗的生存率明显优于单纯放疗和单纯手术，故此应积极提倡有计划的综合治疗。

日常护理

1、术前护理

（1）执行耳鼻喉科一般手术护理常规。

（2）心理护理：喉咽癌由于预后不良，手术创伤较大，再加上患者担心手术后丧失讲话功能，思想顾虑一般较重，医护人员应热情接待患者，详细介绍手术有关知识和注意事项，做好术前宣教，缓解患者的紧张恐惧情绪，树立战胜疾病的信心，积极配合治疗，促进刀口一级愈合。

（3）进食高蛋白、高维生素饮食，加强营养，增强手术耐受力，为手术创造良好的条件。

（4）加强口咽、鼻咽部卫生，预防上呼吸道感染。手术前3日用漱口水漱口。有口鼻咽部疾患者需积极治疗原发病。

（5）术前训练：指导患者练习床上大小便、下床的技巧和有效的咳痰方法。

（6）术前1日备皮，备皮范围上起面颊颧骨弓，下至双侧乳头水平（包括上臂2/3，剃尽腋毛），剃去胡须及汗毛。行胃或结肠代下咽食管者，备皮范围上起面颊颧骨弓，下至耻骨联合上，剃去阴毛，清洁脐部。

（7）行结肠代下咽食管者，术前3日行肠道准备，进无渣流质饮食。每日番泻叶代茶饮；庆大霉素、灭滴灵口服，预防肠道感染；术前1日及当日晨清洁灌肠，保持肠道清洁，减少术后细菌感染。清洁灌肠期间，注意观察患者生命体征的变化。为防止患者发生虚脱，可静脉输液。

（8）术前1日晚酌情给予镇静剂，保证充分睡眠。术前30分钟给予基础麻醉剂。

2、术后护理

（1）术后设专人护理，持续心电监护，严密观察患者生命体征的变化。做好病情记录，每15～30分钟记录1次直至生命体征平稳。保持病床的清洁平整，按时翻身，加强皮肤护理，预防褥疮发生。

（2）卧位：术后取平卧位，头垫枕前倾30°～35°角，禁止左右摆动，减轻颈前刀口张力，以利于伤口愈合。术后3～5天改为半卧位，仍然保持头前倾位。

3、饮食护理

喉咽癌患者手术中切除了喉咽的病变部分，为了保护手术切口，患者不能经口进食，因此，鼻饲流质饮食成为术后患者的首选饮食方式。

（1）喉咽癌患者术后常规禁食24小时，在此期间行胃肠引流，将胃液引出。密切观察胃液的颜色、量及性质并记录。引流液正常可于24小时后行鼻饲流质饮食。鼻饲开始应先选用易消化的米汁、蛋羹等，若患者胃部无不适，则可鼻饲匀浆膳。在两餐之间可喂入蔬菜汁、鲜果汁或鸡汤、排骨汤，以补充纤维素、无机盐和微量元素。

（2）胃上提或结肠上徙代下咽食管者，在经胃管行胃肠引流的同时，应经十二指肠营养管提供肠内营养。一般术后2～3天病人肠蠕动恢复，肠鸣音出现或肛门排气后，可先经十二指肠营养管注入温热无菌盐水，若病人无腹胀、腹痛现象，次日开始肠内营养，滴注要素膳。滴注时应先从等渗溶液低流速输注，滴速过快可致腹胀、腹泻。以后根据先增容量、再增浓度的原则逐日增加。要素膳需随用随配，在调制及使用过程中应注意保持器皿和管道的清洁卫生，防止污染。由于每日滴注要素膳持续时间较长，因此为保证要素膳注入肠内的温度适宜，可用带双孔瓶塞的保温瓶保持恒温。肠内营养应注意定期复查血生化各项指标，以指导用量。当病人颈部吻合口愈合后可改为鼻饲流质饮食。若术中采用胃上提胃咽吻合术，则胃上提后呈细长状，注入匀浆膳时初次不要超过100ml，然后根据病人纳入后的感觉逐渐增加鼻饲量。术后10～14天切口愈合，患者可经口进食。

4、呼吸道护理

加强气管切开护理。

5、密切观察患者呼吸情况

尤其对手术完毕刚返回病房的患者，安排专人护理，由于患者尚未完全清醒，咳嗽反射差，呼吸道分泌物易积存而引起阻塞。术后需增加吸痰频率，特别是深吸痰频率。如发现患者呼吸困难时，首先进行吸痰，判断患者呼吸道是否通畅。如果呼吸道通畅，在吸入氧气的情况下，血氧饱和度在95%以下，则提示肺内气体交换量不足或有其他并发症（如哮喘持续状态），应立即通知医生处理。

6、咽喉部手术缺损较大，需用胸大肌皮瓣修复颈部或咽腔者，常规皮下置引流管接负压引流袋进行吸引，以防血液潴留影响皮瓣成活。注意观察引流液的颜色、量及性质。

7、对结肠上徙者，注意观察腹部切口是否有渗血渗液，及时调整腹带的松紧度，一般腹带保留5～7天。对此类患者，吸痰时，应注意保护腹部切口，避免吸痰刺激导致切口开裂。

防治措施