流行病学

手术产、早产、盆腔炎、胎膜早破以及产后大出血、肥胖等都是静脉血栓和肺栓塞的重要诱因。近年来我国大城市的剖宫产率居高不下，而且有些医院为预防产后出血在术后误用静脉滴注抗纤溶药物如氨甲苯酸等，应加以慎用，以防止静脉血栓的形成，尤其在重度妊高征产妇可增加静脉血栓和肺栓塞。

临床类型和分类

病因与发病机制

（一）病因

1、栓子来源

（1）血栓：最常见的肺栓子为血栓。

（2）其他栓子：如有脂肪栓、空气栓、羊水、骨髓、寄生虫、胎盘滋养层、转移性癌、细菌栓、心脏赘生物等均可引起。

2、静脉血栓形成的条件

（1）血流淤滞：为最重要条件，使已激活的凝血因子不易被循环中的抗凝物质所抑制，有利于纤维蛋白的形成，促使血栓发生。常见于老年、久病卧床、下肢静脉曲张、肥胖、休克、充血性心力衰竭等患者或妊娠的妇女。

（2）静脉血管壁损伤：如外科手术、肿瘤、烧伤、糖尿病等。因组织损伤后易产生内源性和外源性的活性凝血活酶。

（3）高凝状态：见于肿瘤、真性红细胞增多、严重的溶血性贫血、脾切除术后伴血小板溶解、高胱氨酸尿症、口服避孕药物等。在反复发作深静脉血栓DVT的患者中有凝血机制的异常，如血小板黏着性增加及寿命降低、第V及Ⅶ因子增加、抗凝血酶第Ⅲ因子缺乏、凝血因子Ⅰ异常、静脉壁内皮细胞内纤溶酶原激活剂降低、纤维蛋白溶酶原及纤溶酶的抑制剂增高等。

（二）发病机制

1、生理变化

（1）妊娠期血液凝集因子增加，纤维溶解活性降低，孕妇处于高凝状态，易发生血栓形成。

（2）妊娠期静脉回流障碍：增大的子宫压迫髂静脉及下腔静脉，使静脉回流发生障碍，血流淤积，引起血管内皮细胞受损，血管壁发生改变，易形成血栓。

（3）孕酮的作用：可使静脉平滑肌松弛，血流缓慢，下腔静脉发生淤血，增加了深静脉血栓形成的可能性。

2、病理生理

肺血栓栓塞症PTE发生后，肺血管被阻塞，随之而来的神经反射、神经体液的作用可引起明显的呼吸生理及血流动力学的改变。

（1）呼吸系统的病理生理：①肺泡无效腔增加；②通气受限；③肺泡表面活性物质丧失；④低氧血症；⑤低碳酸血症。

（2）血流动力学改变：发生PTE后，即引起肺血管床的减少，使肺毛细血管阻力增加，肺动脉压增高，急性右心室衰竭，心率加快，心排血量猝然降低，血压下降等。血流动力学改变程度主要由血管阻塞程度、神经体液因素、栓塞前心肺疾病状态决定。

（3）神经体液介质的变化：新鲜血栓上面覆盖有多量的血小板及凝血酶，其内层有纤维蛋白网，网内具有纤溶酶原。当栓子在肺血管网内移动时，引起血小板脱颗粒，释放各种血管活性物质，如腺嘌呤、肾上腺素、核苷酸、组胺等。它们可以刺激肺的各种神经，包括肺泡壁上的J受体和气道的刺激受体，从而引起呼吸困难、心率加快、咳嗽、支气管和血管痉挛、血管通透性增加。同时也损伤肺的非呼吸代谢功能。

症状

1、症状：无特异的临床表现。多以起病突然，脑缺氧的一系列表现为主。

（1）起病突然，患者突然发生不明原因的心血管虚脱，面色苍白，出冷汗，衰弱，突然呼吸困难者，胸痛，咳嗽，晕厥，咯血。

（2）脑缺氧症状：患者极度焦虑不安、恐惧、淡漠、倦怠、恶心、抽搐和昏迷。

（3）急性疼痛：胸痛、肩痛、颈部痛、心前区及上腹痛。

2、体征：大的动脉栓塞可发生急性右心衰竭的症状，甚至突然死亡。

（1）心血管系统的主要体征有心动过速，甚至有舒张期奔马律，肺动脉第二音亢进，主动脉瓣及肺动脉瓣有第二音分裂、休克、发绀、中心静脉压升高、颈静脉怒张、肝大。

（2）肺部主要体征有呼吸快、湿啰音、胸膜摩擦音、喘息音及肺实变的体征。

（3）心电图有电轴右偏，T波倒置及右束支传导阻滞。

（4）血气分析有PaO2及PaCO2均低的表现。

（5）X线胸片示有充血性肺不张或肺梗死，多在12～36h内出现

并发症

实验室检查

1、血常规及生化酶：乳酸脱氢酶、门冬氨酸氨基转移酶（AST）对诊断PTE是无意义的。当有肺梗死时，血白细胞及血沉可增高。

2、可溶性纤维蛋白复合物（SFC），纤维蛋白降解物质（FDP）及D-二聚体：SFC提示最近有凝血酶产生，FDP提示纤溶酶活动。在PTE中的阳性率为55%～75%。当两者均为阳性时，有利PTE的诊断。

3、动脉血气分析及肺功能?

4、D-二聚体：当血栓形成，D-二聚体质量浓度升高，是一项有前途的检查方法，以D-二聚体＞500μg/L作为诊断标准，敏感性仅为35.2%，故该法不能用来诊断血栓性疾病，只能除外该类疾病。

诊断要点

1、病史及临床表现

对可疑患者应追溯既往有无类似症状或静脉炎，有无难产或产后卧床日久后新近起床史及产后感染史等详细病史。了解其有无呼吸困难、胸痛、咯血等症状及体征。

2、辅助检查

胸片、心电图、血气分析、肺灌注扫描或肺动脉造影等检查有助于诊断。

鉴别诊断

1、羊水栓塞

可以突发呼吸困难，紫绀等症状与肺栓塞相似，但羊水栓塞多发生于胎膜早破、宫缩过强、急产等，往往有休克及出血、血不凝固等表现，血涂片中可找到羊水中有形成分（鳞状上皮细胞、黏液、毳毛等）。

2、妊娠合并妊高征性心脏病、心衰

患者可突然发生心悸、气促、紫绀等症状与肺栓塞相同，但妊娠高血压性心脏病者往往孕晚期有高血压水肿及蛋白尿史，并出现左心衰表现，如患者有粉红色泡沫痰、心率快，伴有肺底了音，心电图ST段或T波改变，M型超声下左心室充盈改变，产后妊髙征及心脏症状消失，心电图正常。

3、急性肺栓塞与广泛心肌梗死

前者有剖宫产、分娩或术后血栓形成史，呼吸困难显著，吸气性胸痛、肩痛，可出现疼痛前休克，常有胸膜摩擦感、胸腔积液体征，心电图无特异性；广泛心肌梗死有心绞痛、高血压、糖尿病史，很少发生呼吸困难，疼痛与呼吸无关，疼痛发作后可出现休克，极少有胸膜摩擦感等体征。心电图有特异性波形。实验室检查有助于诊断。

治疗

1、一般治疗，本病发病急，须做急救处理。

（1）应保持病人绝对卧床休息，高浓度吸氧。

（2）放置中心静脉压导管，测量中心静脉压，控制输液入量及速度，并可通过此途径给药。

（3）镇痛：有严重胸痛时可用吗啡5～10mg，皮下注射，休克者避免使用。

（4）抗休克：可静脉内注射阿托品，也可用异丙基肾上腺素、酚妥拉明（苄胺唑啉）。右旋糖酐可作为主选扩容剂，而且还具有抗凝、促进栓子溶解、降低血小板活性作用。

（5）解痉：可应用氨茶碱类药物。

2、抗凝疗法

（1）肝素为孕期首选的抗凝药物。肝素钙（低分子肝素）是一种新型抗凝剂，亦可用于肺栓塞的治疗，疗效较好，应用更方便。

①肝素并发症：主要是出血，出血部位常见于皮肤插管处，其次胃肠道、腹膜后间隙或颅内。在用肝素治疗时，必须做PTT及凝血时间的监测。一旦发生出血，立即停用肝素，并用等量硫酸鱼精蛋白对抗肝素。待出血停止后再用小剂量的肝素治疗。

②肝素的禁忌证：2个月内有脑出血，肝、肾功能不全，患有出血性疾病、活动性消化性溃疡，10天内刚做过大手术（尤其是颅内及眼科手术）及亚急性细菌性心内膜炎。

③孕妇因高凝状态，肝素用量大，临产、分娩时须停药，尤其拟行剖宫产者，若术前48-72h仍用药者，出血危险性大。产后若无大的切口，子宫收缩良好，最早产后数小时可用肝素抗凝，产后1～2天再用药更为安全。一般产后4～6周华法林或双香豆素。

（2）维生素K拮抗剂：为常用的口服抗凝剂，也可用双香豆素或双香豆乙酯（新双香豆素），华法林。双香豆素、双香豆乙酯（新双香豆素）及华法林发挥治疗需合用肝素数天，直到口服抗凝剂作用，才停用肝素。华法林在妊娠6～11周应用可引起“特发性胚胎病变”，包括有：鼻骨发育不良、骨骺发育不良、中枢神经系统异常，胎儿及新生儿出血及畸形。孕期任何时间用药均可引起新生儿出血，此药仅在产后给予。孕期使用双香豆素亦可引起胎儿出血，不宜应用。

3、溶栓治疗

已成为目前治疗的首选方法。一般在栓塞后5天内用纤维蛋白溶解剂治疗，效果较好，更适用于急性巨大肺栓塞，此时可与肝素同用，亦可待其疗程结束后再用肝素。常用药物有链激酶（SK）、尿激酶（UK）和组织型阿替普酶（纤溶酶原激活剂）等。溶栓后应注意对临床及相关辅助检查情况进行动态观察，评估溶栓疗效。溶栓治疗的绝对禁忌证有活动性胃肠道出血，2个月内的颅内出血，颅、脊柱术后等。相对禁忌证有10天内的外科大手术、分娩，近期严重胃肠道出血，肝、肾功能衰竭，严重创伤，高血压Ⅲ级及出血性疾病等。

4、外科治疗

（1）肺栓子切除术：本手术仍可挽救部分病人的生命，必须严格掌握手术指征：①肺动脉造影证明肺血管有50%或以上被阻塞，栓子位于主肺动脉或左、右肺动脉处；②抗凝和（或）溶栓治疗失败或有禁忌证；③经治疗后病人仍处于严重低氧血症、休克、肾、脑损伤。

（2）腔静脉阻断术：主要预防栓塞的复发，以至危及肺血管床。方法有手术夹、伞状装置、网筛法、折叠术等。腔静脉阻断术后，侧支循环血管管径可能增大，栓子可通过侧支循环进入肺动脉，阻断器材局部也可有血栓形成，因此术后须继续抗凝治疗。

日常护理

1、绝对卧床休息有效制动：急性肺栓塞溶栓后，下肢深静脉血栓松动，极易脱落，要绝对卧床2周，不能做双下肢用力的动作及做双下肢按摩。

2、高流量氧气吸入（6-8L/min），备气管插管及时纠正低氧血症。

3、严密监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度，观察病人脸色、神志及有无胸痛，及时做血气分析，凝血时间、凝血酶原等血液学检查。

4、烦躁不安、胸痛剧烈者应注意安全，按医嘱应用安定、吗啡等镇静止痛剂。

5、守护床边，及时做好心理护理，及时按医嘱纠正心律失常，保持静脉通道通畅。

6、配合医生及时准确的进行溶栓治疗（如尿激酶、链激酶）或抗凝治疗。

7、重症病人做好手术治疗准备。

8、心理护理：溶栓后患者临床上自觉症状减轻，均有不同程度的想下床活动的愿望，这时患者应了解溶栓后仍需卧床休息，以免栓子脱落，造成再栓塞。

9、要避免腹压增加的因素，如上呼吸道感染，要积极治疗，以免咳嗽时腹压增大，造成血栓脱落；吸烟者应戏劝其戒烟；卧床期间所有的外出检查均要平车接送。

防治措施

1、通过临床细致检查，早期发现下肢深层静脉血栓形成，80%病人可以防止肺栓塞的发生。为防止静脉血栓形成可采取以下措施：

（1）剖宫产或难产手术应做到操作轻柔细致，减少组织损伤，尤其要注意避免损伤血管而诱发血栓形成。在分娩过程中应及时纠正脱水，保持水、电解质平衡，防止血液凝固性增加。

（2）产后、手术后鼓励病人尽可能多翻身及屈伸下肢，指导病人早期下床活动，促进血液回流，增强血液循环。

（3）必要时应用预防性抗凝血疗法。

2、药物抗凝预防血栓形成

（1）小剂量肝素预防术后DVT的发生有肯定效果。特别年龄40岁以上，肥胖、患肿瘤及静脉曲张者，行盆腔、髋部等手术前，测定部分凝血活酶时间（APTT）及血小板。因肝素剂量低，不易有并发症，不需做凝血机制的监测。

（2）口服抗凝剂：如醋硝香豆素（新抗凝片）、华法林（苄丙酮香豆素）常用于有DVT史、严重静脉曲张者，作预防性抗凝。

（3）抗血小板制剂：双嘧达莫，可抑制血小板集聚及粘连。非甾体类抗炎剂，如小剂量阿司匹林、引哚美辛即可抑制凝血酶A2，减少静脉血栓形成。